静脉治疗护理技术操作规范-大连市妇幼保健院案例

PICC置管术在极（超）低出生体重儿中的应用

执行标准：静脉治疗护理技术操作规范（WS/T433-2013)

参考标准：2016版输液治疗实践标准

大连市妇幼保健院案例目5执行标准总结3执行标准过程4执行标准成效1执行标准背景2执行标准计划录

定义执行标准背景1大连市妇幼保健院是市级专科医院，高危新生儿科承担着大连市高危新生儿的抢救及诊疗护理工作。年收治患儿约2000人次，抢救成功率达到98%以上，尤其在极（超）低出生体重儿的救治方面，成果卓越。

近年来，高危孕产妇的增多，使早产儿的出生率越来越高，极（超）低出生体重儿的救治也越来越被社会所关注。为了提高静脉输液质量，确保新生儿医疗安全，PICC置管术在我院得到了广泛的应用。定义执行标准计划21.护士应该根据患儿的治疗方案，预期治疗时间、血管特性、合并症、新生儿对血管通路装置位置的偏好，以及护理能力和可用资源，选择适宜患儿需要的血管通路装置类型（外周或中心）。

2.选择最佳血管通路装置不仅是多学科团队的选择，还是患儿以及看护者之间共同合作的过程。3.在满足治疗方案的前提下，选择管径最细，内腔最少，创伤性最小的导管装置。4.制定血管通路的治疗计划时应考虑外周静脉的保护。5.选择安全设计装置并持续使用。

参考2016版静脉治疗实践标准需要确定新生儿外周植入的中心静脉导管使用适应证的循证依据，其中包括：

体重小于1500g和/或孕周小于32周以内。患儿的病情不稳定和/或输液治疗用药复杂，渗透压高。持续性输液治疗（例如肠外营养、补液和电解质、药物、高渗性液体）。家属知晓外周植入的中心静脉导管的优势及存在的风险，并签署相关知情同意书。二.了解外周植入的中心静脉导管的风险包括盲穿下静脉穿刺失败，中心导管相关血流感染，血栓等风险

对于危重症患儿，由于经外周植入的中心静脉导管有血栓和感染的风险，以及不能耐受置管过程，故应当谨慎使用。

不可选用经外周植入的中心静脉导管作为预防感染的措施。三.鉴于抗感染的外周植入的中心血管通路装置在某些环境中有降低细菌寄生和/或中心导管相关血流感染的风险，应与多学科团队合作考虑是否可以在以下情况中使用或继续使用中心血管通路装置

采取其他预防措施后仍有较高的中心导管相关血流感染发生率。

患儿可能存在更高的感染风险（即，中性粒细胞减少症、危重大手术或危重患儿）。参考2016版静脉治疗实践标准定义执行标准过程3减少反复穿刺造成的痛苦及感染1减少药液外渗及对组织的刺激3保护患儿外周血管2提高新生儿护理服务质量4132要求PICC置管应在洁净的环境中完成新生儿PICC置管应由经过PICC专业知识与技能培训，考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成实施静脉治疗护理技术操作的应为注册护士，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训152634基本原则新生儿PICC穿刺包及导管附加装置等应一人一用，宜使用专用护理包。穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则及最大无菌屏障原则。穿刺及维护时应选择合格并适于新生儿的皮肤消毒剂，宜选用有效碘浓度不低于0.5%的碘伏。置管部位不应接触丙酮，乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。操作前后应执行WS/T313规定，不应以戴手套取代手卫生。执行查对制度并对患儿进行两种以上方式的身份识别，查看病志患儿用药过敏史。

消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。1操作前评估2操作前评估评估患儿的穿刺条件，包括孕周，体重，病情，生后时间，血管条件，皮肤及水肿情况等，PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于输血、采血以及高压注射泵注射造影剂等。1环境准备：环境明亮安静整洁，无人员走动。2执行查对制度并对患儿进行两种以上方式的身份识别，核对确认置管医嘱，查看相关化验报告，评估患儿耐受能力。

3测量双侧臂围及置入导管长度，方法：从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，右侧加0.5cm，左侧加1cm为预置管长度。取舒适体位，患儿上身抬高15~30°，头偏向穿刺侧，手臂外展与躯干成45°~90°。45物品准备：新生儿PICC穿刺包，PICC导管，治疗车，医疗及生活垃圾桶等。6遵循外科手消毒，穿刺者刷手，穿隔离衣，戴手套。7助手以穿刺点为中心消毒皮肤，消毒范围为整个穿刺侧手臂，每次消毒均需待干2分钟。8穿刺者铺巾，建立最大化无菌屏障。9穿刺者扶住患儿前臂，助手消毒患儿手部后，穿刺者更换手套，冲洗手套，铺洞巾。10助手为穿刺者准备生理盐水，酒精棉签后，外科手消毒，穿隔离衣戴手套，冲洗手套。此时穿刺者准备好穿刺物品。11用生理盐水预冲导管，检查导管完整性，并修剪合适长度。12穿刺者在穿刺点上方扎止血带，并酒精脱碘一次，更好显露血管走向。13实施静脉穿刺，见回血后降低进针角度，再送入0.2cm，退出针芯同时送入套管针，将导管匀速缓慢送入至预测量的刻度。14在送至5cm时，助手将患儿头部稍微抬高，偏向穿刺处，避免误入颈内静脉。抽回血，确认导管位于静脉内，撤导丝，连接正压接头，脉冲式冲封管后夹闭导管夹。15于穿刺点处按压纱布，助手撕开导入鞘，无菌胶布固定PICC导管柄，透明敷料覆盖导管并固定。16撤治疗巾，摘手套，在敷料外注明日期、时间及操作者姓名，整理患儿床单位，收拾用物。17通过X线片确定导管尖端位置。18记录穿刺静脉，穿刺日期，置入导管长度，外露长度、导管尖端位置，穿刺点有无渗血、红肿热痛等，有无心率改变，测量双侧上臂围并与置管前对照。

定义执行标准成效4导管尖端位置上腔静脉中下段1/3和右心房交汇处新生儿PICC导管可为新生儿提供中长期的静脉输液治疗，减少了因反复穿刺对患儿造成的痛苦，最大程度的保护了新生儿的外周静脉，减少了高渗性药液的外渗和对局部组织的刺激，同时也控制了医疗风险，杜绝了这类医疗事故的发生，提高了家属对我院护理服务质量的满意度。自2012年初开展新生儿PICC置管技术以来，在盲穿情况下，成功置管500余例，平均携管约26天，不但减轻了护士的工作量，缩短了患儿的住院时间，而且提高了家属的满意度，为大连市早产儿救治工作做出了突出贡献。其中“双小”巴掌宝宝小天佑，孕周24周＋5天，体重仅550g，刷新了我院新生儿PICC置管的新纪录。定义执行标准总结5新生儿科采用责任制扁平化管理方法，更加全面细微的掌握新生儿病情及护理情况。

在新生儿PICC置管方面，从入院的评估，家属的沟通，到置管与维护，均做到全面的观察与记录。在植入中心静脉导管也存在着诸多困难，如因患儿及血管条件限制，患儿置管不配合，哭闹时上腔压力升高易使导管漂移，血管细，刺激易痉挛，送管困难等，为此我科室成立新生儿外周植入中心静脉专科小组，培