血气笔记第二章

PAGE4第二章血气报告的初步判读一、对呼吸功能障碍和呼吸衰竭类型的判断1.对呼吸衰竭类型的判断：呼吸衰竭可分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常为Ⅰ型呼吸衰竭；PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭。Ⅱ型呼吸衰竭经氧疗后若PaO2＞60mmHg，而PaCO2仍高于50mmHg，应判定为氧疗后的Ⅱ型呼吸衰竭。2.对呼吸功能障碍的判断：呼吸功能障碍包括通气功能障碍和换气功能障碍，我们在第一章中已经讲述：PaCO2的大小是决定病人肺泡通气状态的唯一指标，其正常范围是35～45mmHg，当PaCO2升高时说明通气不足，当PaCO2降低时说明通气过度，当PaCO2正常时则说明通气量正好。我们还讲到了P(A-a)O2反映的是肺泡水平的气体交换能力，其正常范围是5～15mmHg。如果P(A-a)O2＞15mmHg，则提示存在肺泡水平气体交换障碍。因此，PaCO2是评价通气功能的指标，而P(A-a)O2是反映换气功能的指标。二、低氧血症的处理原则和注意事项（一）低氧血症的处理原则1.PaCO2升高，P(A-a)O2正常：说明低氧血症是由通气不足引起，而不是肺泡水平气体交换障碍引起，所以需要促进通气，原则上不用给氧。2.PaCO2和P(A-a)O2均升高：说明通气量不足和肺泡水平气体交换障碍同时存在，所以需要促进通气并低浓度给氧，因为此时高浓度的氧可以引起二氧化碳麻醉。3.PaCO2正常或降低(低氧时过度通气所致)，P(A-a)O2升高：说明低氧血症是由肺泡水平气体交换障碍引起，所以应高浓度给氧。总之，仅由通气不足引起的低氧血症需要促进通气；仅由P(A-a)O2升高引起的低氧血症需要高浓度给氧；二者的混合型应低浓度给氧。PaCO2PaO2P(A-a)O2临床意义处理方法正常正常正常肺内无病变无需处理降低升高/正常正常中枢性通气过度稳定病人情绪、缓解焦虑升高下降正常中枢性通气不足促进通气正常下降增大肺内病变吸氧（高浓度）升高下降增大肺内病变促进通气，吸氧（低浓度）负值检验错误重新检验（二）低氧血症的注意事项1.CO2麻醉：慢性呼吸衰竭的患者在低氧血症的同时往往伴有高二氧化碳血症，此类患者的延髓化学感受器对CO2蓄积处于迟钝状态，其通气完全由低氧血症刺激。在这种情况下，如果大流量给氧使氧分压迅速升高，则会丧失低氧血症引起的通气刺激，使通气量进一步减少，发生CO2潴留，这样引起的意识障碍为CO2麻醉。为了避免CO2麻醉发生，对于低氧伴高碳酸血症（二型呼衰）的患者开始时应该低流量（0.5～1L/MIN）给氧，不要把氧分压提升太高，必要时应同时给与呼吸兴奋剂。一旦发生CO2麻醉，则应行气管插管，进行机械通气。2.氧中毒：吸入纯氧24～48h后，可以引起肺毛细血管内皮细胞的损害，长时间吸入50%以上的氧也有一定的危险性，会导致氧依赖，因此吸入50%以上的氧尽量不要超过48h。请判断下列各个病例的呼吸功能障碍情况和呼吸衰竭的类型：病例1：在吸入空气的情况下（假定PB=760mmHg、FⅠO2=0.21），某患者的PaO2=92mmHg，PaCO2=42mmHg，如何评价其呼吸功能？应该怎么处理？解析：患者PaO2=92mmHg，因此无呼吸衰竭。PaCO2在正常范围内，因此其通气量正常，即通气功能正常。P(A-a)O2=(PB-47)×FⅠO2--PaO2=(760-47)×0.21-42/0.8-92=5mmHg，在正常范围内，因此其换气功能正常。该患者无呼吸衰竭，也无通气和换气功能障碍，不需治疗。病例2：在吸入空气的情况下（假定PB=760mmHg、FⅠO2=0.21），某患者的PaO2=82mmHg，PaCO2=50mmHg，如何评价其呼吸功能？应该怎么处理？解析：患者PaO2=82mmHg，因此无呼吸衰竭。PaCO2＞45mmHg，因此其通气不足。P(A-a)O2=(PB-47)×FⅠO2--PaO2=(760-47)×0.21-50/0.8-82=5mmHg，在正常范围内，因此其换气功能正常。该患者虽然存在通气不足，但无低氧血症，所以可暂不治疗，应监测血气变化情况。病例3：在吸入空气的情况下（假定PB=760mmHg、FⅠO2=0.21），某患者的PaO2=95mmHg，PaCO2=33mmHg，如何评价其呼吸功能？应该怎么处理？解析：患者PaO2=95mmHg，因此无呼吸衰竭。PaCO2＜35mmHg，因此其通气过度。P(A-a)O2=(PB-47)×FⅠO2--PaO2=(760-47)×0.21-33/0.8-95=13.5mmHg，在正常范围内，因此其换气功能正常。该患者虽然存在通气过度，但无低氧血症，所以可暂不治疗，应监测血气变化情况。病例4：在吸入空气的情况下（假定PB=760mmHg、FⅠO2=0.21），某患者的PaO2=85mmHg，PaCO2=30mmHg，如何评价其呼吸功能？应该怎么处理？解析：患者PaO2=85mmHg，因此无呼吸衰竭。PaCO2＜35mmHg，因此其通气过度。P(A-a)O2=(PB-47)×FⅠO2--PaO2=(760-47)×0.21-30/0.8-85=27mmHg，P(A-a)O2＞15mmHg，提示存在肺泡水平气体交换障碍，换气功能不正常。该患者存在通气过度和气体交换障碍，但尚未导致低氧血症，所以可暂不治疗，应监测血气变化情况。病例5：在吸入空气的情况下（假定PB=760mmHg、FⅠO2=0.21），某患者的PaO2=57mmHg，PaCO2=38mmHg，如何评价其呼吸功能？应该怎么处理？解析：患者PaO2＜60mmHg，PaCO2正常，为Ⅰ型呼吸衰竭。PaCO2在正常范围内，因此其通气量正常。P(A-a)O2=(PB-47)×FⅠO2--PaO2=(760-47)×0.21-38/0.8-57=45mmHg，P(A-a)O2＞15mmHg，提示存在肺泡水平气体交换障碍，换气功能不正常。该患者存在通气过度和气体交换障碍，但尚未导致低氧血症，所以可暂不治疗，应监测血气变化情况。病例6：在吸入空气的情况下（假定PB=760mmHg、FⅠO2=0.21），某患者的PaO2=52mmHg，PaCO2=67mmHg，如何评价其呼吸功能？应该怎么处理？解析：患者PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，因此为Ⅱ型呼吸衰竭。PaCO2＞45mmHg，因此其通气不足。P(A-a)O2=(PB-47)×FⅠO2--PaO2=(760-47)×0.21-67/0.8-52=14mmHg，在正常范围内，因此其换气功能正常。病例7：在吸入空气的情况下（假定PB=760mmHg、FⅠO2=0.21），某患者的PaO2=50mmHg，PaCO2=62mmHg，如何评价其呼吸功能？应该怎么处理？解析：患者PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，因此为Ⅱ型呼吸衰竭。PaCO2＞45mmHg，因此其通气不足。P(A-a)O2=(PB-47)×FⅠO2--PaO2=(760-47)×0.21-62/0.8-50=22mmHg，P(A-a)O2＞15mmHg，提示存在肺泡水平气体交换障碍，换气功能不正常。病例8：在吸入空气的情况下（假定PB=760mmHg、FⅠO2=0.21），某患者的PaO2=53mmHg，PaCO2=31mmHg，如何评价其呼吸功能？应该怎么处理？解析：患者PaO2＜60mmHg，PaCO2降低，为Ⅰ型呼吸衰竭。PaCO2＜45mmHg，因此其通气过量。P(A-a)O2=(PB-47)×FⅠO2--PaO2=(760-47)×0.21-31/0.8-53=58mmHg，P(A-a)O2＞15mmHg，提示存在肺泡水平气体交换障碍，换气功能不正常。例一：患者PaO2为40mmHg，PaCO2为80mmHg，应该怎样处理？PaO2=40mmHg，说明为低氧血症；PaCO2=80mmHg，说明肺泡通气量不足；P(A-a)O2=150--PaO2=150-80/0.8-40=10mmHg，P(A-a)O2<15mmHg，说明不存在肺泡水平的气体交换障碍。低氧血症由肺泡通气量不足引起，应该刺激通气，单纯氧疗不能解决问题。例二：患者PaO2为45mmHg，PaCO2为60mmHg，应该怎样处理？PaO2=45mmHg，说明为低氧血症；PaCO2=60mmHg，说明肺泡通气量不足；P(A-a)O2=150--PaO2=150-80/0.8-45=30mmHg，P(A-a)O2>15mmHg，说明存在严重的肺泡水平的气体交换障碍。低氧血症由肺泡通气量不足和气体交换障碍双重因素引起，应该刺激通气的同时进行氧疗。例三：患者PaO2为62mmHg，PaCO2为43mmHg，住院治疗后，其PaO2为72mmHg，PaCO2为35mmHg，患者的呼吸状态是否已经改善？治疗前：P(A-a)O2=150--PaO2=150-80/0.8-62=34.25mmHg治疗后：P(A-a)O2=150--PaO2=150-80/0.8-72=34.25mmHg由此可见，该患者的呼吸状态并没有改善。例四：久居平原的一名患者，PaO2为65mmHg，PaCO2为40mmHg，他是否可以去青海省西宁市（大气压为580mmHg）？此患者的P(A-a)O2=150--PaO2=150-40/0.8-65=35mmHg，以此计算他在西宁市的氧分压为：PaO2=(PB-47)×FⅠO2--P(A-a)O2=(580-47)×21%-40/0.8-35=27mmHg，如此低的氧分压是不能维持生命需要的，因此该患者不宜去青海省西宁