外科病人的体液和酸碱平衡失调-8

外科病人的体液和

酸碱平衡失调引言水、电解质及酸碱平衡的重要性目录体液代谢的失调

酸碱平衡的失调

临床处理的基本原则

概述第一节概述细胞内外主要含哪些电解质?机体是如何维持水与电解质平衡的?正常渗透压是多少？2024/8/165一、体液含量及分布60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%成人男性体液含量占体重组织间液功能性细胞外液，占90%无功能性细胞外液：脑脊液

关节液

消化液男性比女性体液总量约高5%男性细胞内液约占体重40％，绝大部分存在于骨骼肌女性细胞内液约占体重35％男女性细胞外液均占体重20％2024/8/1672024/8/168二、细胞内外离子分布差异2024/8/169细胞外15%

Na+Cl-

HCO3-

血5%液第三间隙液40%K+

Mg2+HPO42-细胞内三、体液的代谢2024/8/1610入出饮水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代谢水300ml呼吸蒸发350ml/天皮肤蒸发500ml/天Na+粪便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水钠摄入=水钠排出11细胞内、外液体的平衡主要取决于两者渗透压的差异细胞、血管内外的电解质可以因两部分间不同的渗透压和半透膜的作用而保持分子量的基本相等正常血浆渗透压290-310mmol/L.四、体液及渗透压的调节体液及渗透压的稳定：神经－内分泌系统调节渴感下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统--调节渗透压肾素-血管紧张素-醛固酮系统--调节血容量细胞外液渗透压↑下丘脑渗透压感受器ADH↑肾重吸

收水↑细胞外液量↑

渗透压↓Bp↑下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统口渴饮水肾素-血管紧张素-醛固酮系统14循环血量减少肾动脉压↓致密斑钠↓交感神经兴奋肾素↑血管紧张素I血管紧张素II肾上腺醛固酮↑肾小管Na+H2O重吸收↑

K+、H+的排泄ECF↑肾脏近球细胞五、酸碱平衡的调节体液的缓冲系统肺的呼吸肾的排泄六、体液平衡失调的分类容量失调细胞外液缺乏—缺水（脱水）细胞外液过多—水过多浓度失调高钠血症低钠血症成分失调低或高钾血症低或高镁血症低或高钙血症酸碱失调酸中毒或碱中毒（特殊的成分失调）问题？？？为什么将钠离子的多少称之为浓度失调？将其它离子的多少称之为成分失调？六、体液平衡失调的分类容量失调细胞外液缺乏—缺水（脱水）细胞外液过多—水过多浓度失调高钠血症低钠血症成分失调低或高钾血症低或高镁血症低或高钙血症酸碱失调酸中毒或碱中毒（特殊的成分失调）目录体液代谢的失调

酸碱平衡的失调

临床处理的基本原则

概述第二节体液代谢的失调一、水和钠的代谢失调二、体内钾的异常三、体内钙、镁及磷的异常一、水和钠的代谢失调敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜查很严，连盐水也不放过。冬子灵机一动，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗过了敌人的搜查，把盐送到了山上。到了山上后，冬子把衣服脱下，把盐水弄出来，又在锅里熬成了盐，终于让游击队员吃上了盐。2024/8/1621缺水

盐水盐水盐水盐水正常等渗低渗高渗（一）等渗性缺水失水＝失Na+胃肠道消化液急性丢失大面积烧伤早期大量胸水和腹水形成等2324临床表现丢失等渗体液肺、皮肤失水水丢失＞盐丢失口渴、少尿细胞内外液基本等渗细胞内液不能补充外液的丢失血容量减少

5﹪脉搏细速，血压不稳→6~7%休克25诊断1、病史：2、临床表现：3、实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；尿比重升高，血液浓缩治疗(1)去除病因(2)及时补充血容量。

---平衡盐液或生理盐水

2/3林格氏液液+1/3乳酸钠2/3生理盐水+1/31.25%碳酸氢钠（3）预防低钾血症（见尿补钾：尿>40ml/h）注意：补充生理需要量+已失量的1/2-2/3；最好是根据中心静压补27转归等渗性脱水高渗性脱水

低渗性脱水只补水不补钠未及时处理不感蒸发（二）低渗性缺水缺水＜缺Na+消化液持续丢失大面积渗液长期使用排钠利尿药某些排钠增多的疾病或纠正缺水时补水过多而补钠不足29失Na+>失水

水移入

细胞ECF渗透压

ECF量

组织液

脱水征

血容量

脉速、BP

、V萎陷ADH↑

肾血流量

醛固酮↑尿少、氮质血症尿Na+

脑细胞肿胀

淡漠嗜睡

ADH

肾重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血渗透压

机理血浆组织间液细胞内液30临床表现----

细胞外液减少+低钠的症状和体征

轻（130~135mmol/L）：疲乏感、头晕、手足麻木，不口渴，尿钠低。中（120~130mmol/L）：恶心、呕吐，脉搏细速，血压低症状，视力模糊和尿少，尿钠无。重（<120mmol/L）：神志不清，肌肉痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失；昏迷甚至休克。31诊断根据病史+临床表现+实验室检查实验室检查红细胞、血红蛋白浓度明显上升尿比重＜1.010血钠＜135mmol/L血浆渗透压＜280mmol/L32治疗纠正缺钾和酸碱失衡补液原则：先快后慢，分次完成1、治疗原发病2、轻、中度：5﹪G.N.S或生理盐水3、重度（休克）首先用胶晶体溶液补充血容量、胶晶体比例为1：3需补钠（mmol）＝[142-患者血钠（mmol/L）]×体重（kg）×0.6（男）

（三）高渗性缺水---原发性缺水缺水＞缺Na+血清钠浓度＞150mmol/L、血浆渗透压＞310mmol/L细胞内液丢失为主，而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿33病因水入量不足

水源断绝丧失口渴感（CNS疾病）水丧失过多

皮肤：大量出汗（高热：1.5℃-150ml水）肾：尿崩症和渗透性利尿（甘露醇）胃肠道：呕吐、腹泻摄入高渗液体鼻饲高浓度要素饮食或静注大量高渗盐水342024/8/1635病因：进水不足，失水过多2024/8/1636机理失水细胞外高渗脑细胞脱水神经系统异常ADH分泌↑肾重吸收水↑尿少分解代谢↑非蛋白氮↑肾衰竭皮肤蒸发水↓影响体温中枢脱水热心率增快、皮肤干燥血浆组织间液细胞内液口渴中枢口渴多饮37临床表现

细胞外液高渗症状和体征（失水为体重的）

轻度缺水：2％～4％，口渴中度缺水：4％～6％，口渴+乏力、尿少、皮肤弹性差、尿比重高---血容量不足重度缺水：＞6％，外加CNS障碍症状

诊断

病史：临床表现：实验室检查：1、尿钠升高

2、尿比重升高

3、RBC，HB，Ht升高

4、血清钠升高＞145mmol/L

5、血浆渗透压＞310mOsm/L2024/8/1638治疗（1）防治原发病；（2）补水为主，补钠为辅，补液以5%~10%葡萄糖为主，适量补Na+

先糖后盐适当补钾40（四）水中毒又称稀释性低血钠，是低渗性液体在体内潴留的病理过程[Na+]＜130mmol/L血浆渗透压＜280mmol/L病因(1)水排出减少(decreaseofwaterexcretion)

心衰肝硬化肾衰肾上腺功能减退(2)ADH用量过多或分泌失调(3)渗透阈降低正常情况下渗透压增高时ADH才分泌，病理情况下渗透压未增高ADH也分泌2024/8/1642水潴留

机理ECF量

ECF渗透压

水移入细胞血[Na+]

血液稀释脑细胞水肿嗜睡、躁

动、脑疝ICF渗透压

ICF量

43临床表现及治疗临床表现：细胞内、外液量增多而渗透压降低脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高肺水肿以及球结膜下的水肿诊断：病史+临床表现+实验室检查治疗原则治疗原发病排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低颅内压等鉴别诊断水中毒（稀释性低钠血症）（限水、补钠）低渗性失水（缺钠性低钠血症）（补水、补钠）组织间液15%血浆5%细胞内液40%正常等渗性缺水低渗性缺水细胞水肿细胞脱水高渗性缺水课前复习提问1、功能性细胞外液2、无功能性细胞外液3、细胞外液中最主要的阴、阳离子是什么？4、细胞内液中最主要的阴、阳离子是什么？5、体液及渗透压的稳定是由

调节。体液的正常渗透压通过

来恢复和维持，血容量的恢复和维持是通过

。

课前复习提问6、容量失调：定义、常见类型，缺5%临床表现特点。7、低渗性缺水：轻度缺钠、中度缺钠、重度缺钠定义及临床表现特点。8、高渗性缺水：又称

缺水，分为三度，轻度、中度、重度的分度标准?9、高渗性缺水因

导致脑功能障碍之严重后果，水中毒是因

产生一系列神经、精神症状。二、体内钾的异常正常钾代谢摄入(intake)：食物吸收(absorption):肠道分布(distribution)细胞内(ICF)98%(150mmol/L)

细胞外(ECF)2%（1mmol/kg）排泄(excretion):

肾（80%～90％）

肠

(10％)

皮肤48钾的功能

参与、维持细胞的正常代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉的兴奋性维持心肌正常功能钾平衡的调节跨细胞转移（Na+-K+-ATP酶）肾调节（多摄多排，少摄少排，不摄也排）钾的代谢异常低钾血症（hypokalemia）

（血钾浓度<3.5mmol/L）高钾血症（hyperkalemia）

（血钾浓度>5.5mmol/L）（一）低钾血症病因长期进食不足经肾排泄过多胃肠道丢失向细胞内转移钾补给不足临床表现骨骼肌：四肢无力、躯干、呼吸肌麻痹CNS：萎靡、倦怠、嗜睡胃肠道：食欲不振、腹胀、麻痹性肠梗阻心脏：传导阻滞和节律异常代谢性碱中毒54复极延缓→T波低平,出现U波传导性↓→P-R间期延长自律性↑→房性、室性期前收缩心电图的变化心电图：T波变平，进而倒置，甚至出现U波，QRS综合波增宽。但低钾不一定有心电图的改变。血清钾低于3.5mmol/L。正常T波变平U问题???为什么低钾血症是会导致代谢性碱中毒？低血钾对酸碱平衡的影响

低血钾K+外流Na+、H+内流碱中毒低血钾远曲肾小管Na+、K+交换减少Na+、H+交换增加排H+增多5758治疗积极治疗原发病，预防缺钾见尿补钾先口服后静脉控制量和速度，分阶段补给，严禁静脉推注浓度＜0.3%速度＜20mmol/L，每日量＜100-150mmol纠正休克、其他电解质、酸碱失衡等（二）高钾血症

（血钾浓度>5.5mmol/L）1.K+→胞外酸中毒

创伤后病细胞

综合症组织创伤破坏溶血......分解代谢2.摄入过多口服药物（青.钾1.7mmol/100万u)

库血3.排出减少肾衰内科疾患..K+多无特殊表现。可有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等。常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏停跳。血钾超过7mmol/L时，几乎都有ECG改变。临床表现典型的ECG变化为早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，QRS波与T波共成正弦波等。正常T波高而尖QT间期延长QRS波增宽诊断2024/8/1662对病史、临床表现提示高钾血症者，应立即作血清钾测定血清钾超过5.5mmol/L即可确诊心电图有辅助诊断价值。处理原发病，改善肾功能停止补充增加排出移入细胞：5%NaHCO3；糖+胰岛素（4：1）阳离子交换腹膜透析/血液透析促使钾向细胞内转移对抗钾对细胞膜的作用10%G-Ca20ml治疗64钙的异常（2.18～2.63mmol/L）镁的异常（0.80～1.20mmol/L）磷的异常（0.96～1.62mmol/L）三、钙镁磷代谢异常65钙代谢异常低钙：＜2.18mmol/L表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进治疗原则：处理原发病，补钙钙制剂禁忌肌肉注射高钙：＞2.63mmol/L表现为便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则66镁代谢异常低Mg2+＜0.80mmol/L表现为精神紧张、