DB32T-重大慢性病智能健康管理平台技术要求编制说明

——《重大慢性病智能健康管理平台技术要求》编制说明一、目的意义近几年，随着人们生活质量的提高，中国患慢病人口不断上升，对人民健康产生严重威胁，据统计，随着我国人口老龄化趋势持续加深，55%的老年人至少患有2种慢性病。其中，以心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病为代表的重大慢性病因其长期性、难治愈性成为威胁患者健康的重要公共卫生问题之一。当前人们对自身的健康管理需求的认知和接受度虽有明显提高，但传统管理方式并没有真正融合到日常生活中，仍建立在健康体检的基础上来了解个体的健康状态。面对严峻的老龄化以及慢病患病趋势，制定推广切实有效的重大慢病健康管理标准成为满足人们日益增长的健康管理服务需求的重要途径之一。而目前，由于饮食结构、生活方式等多方面因素，加上基层医疗力量薄弱，健康管理效率低下等原因，绝大多数重大慢性病患者难以得到及时合理的健康管理服务。我国十三五之后提出“大健康”建设，即把提高全民健康管理水平放在国家战略高度。根据“规划”，群众健康将从医疗转向预防为主，不断提高民众的自我健康管理意识。而健康服务管理的发展将有助于满足现实医疗资源缺口下,我国加速老龄化带来的巨大健康需求,帮助患者提升其自我效能感,提高生活质量。“重大慢性病智能健康管理平台技术要求”明确了重大慢性病智能健康管理平台的设备要求、数据要求、服务要求、接口要求、安全要求和运维要求，顺应了重大慢性病防治发展的方向。推广重大慢性病智能健康管理平台技术要求，可以为各级卫生医疗机构、基层卫生服务中心所借鉴，提高各级医疗服务平台对重大慢性病的诊疗水平和健康管理水平，从而减少人群中慢病不良事件的发生，减轻全社会的疾病负担，共同实现未来慢病健康管理策略的可扩展性和可持续性。二、任务来源为提升重大慢性病智能健康管理服务水平，提高慢性病健康管理服务质量、效率和效果，进一步提升居民健康水平，增强居民健康管理服务获得感，2022年6月29日，江苏省市场监督管理局发布《关于下达2022年度江苏省地方标准项目计划的通知》（苏市监标〔2022〕192号）批准了江苏省地方标准“重大慢性病智能健康管理平台技术要求”标准研制项目，由江苏省人民医院担任第一起草单位。三、编制过程本标准主要制定过程如下：1、立项阶段：2022年初，江苏省人民医院、江苏亚寰软件股份有限公司与南京医科大学三家单位联合向省质量监督局申报了江苏省地方标准研制项目，并于2022年6月获得批准。本文件主要起草人：刘云、景慎旗、凡豪志、卢姗、单涛、张小亮、陈亚、王水、孔祥清、陈彦、张群、徐佳妮、罗雨宁。2、预研阶段：2022年6月，项目任务下达后，江苏省人民医院、江苏亚寰软件股份有限公司和南京医科大学成立了标准起草组，召开了标准研制启动会，针对江苏省重大慢性病智能健康服务工作情况进行实地调研，整理现有标准的数据元规范，研究指标体系的合理性，研究标准内容的适用性、完整性，为研究报告的编制提供依据。3、修订阶段：2022年7-11月工作组开展标准总体修订方案研究，提出修订规范初步总体框架，并就下一步具体工作达成共识，在制定标准过程中，加强与相关业务部门的沟通与协调，工作组明确分工，落实责任，确保标准制定工作按时完成。参照已有的相关国家、行业等标准，充分结合慢病健康管理工作近几年的发展变化，开展修订工作。2022年11月，组织召开行业专家及修订组成员单位座谈会，在会上向相关行业专家和主管部门领导进行了意见征求，并根据会议意见，召开内部研讨会，对文档的整体框架和主要内容进行交流探讨，对规范进行完善，形成了工作组讨论稿。4、征求意见阶段：2022年12月-2023年2月，修订组面向江苏省各相关单位征求意见。其中，直接发放征求意见表15份，反馈15，征集有效意见30条。经起草组研究讨论，决定采纳其中的15条意见和建议，部分采纳10条,未采纳5条。征求意见结束后，起草组根据各方专家意见，对标准的内容作了进一步修改完善形成了标准送审稿。依据反馈意见对征求意见稿进行了补充和完善，形成征求意见稿。四、主要内容本文件确立了重大慢性病智能健康管理平台的设备要求、数据要求、服务要求、接口要求、安全要求和运维要求。本文件适用于具有健康管理资质的各级卫生医疗机构进行重大慢性病智能健康管理平台的开发和应用。五、技术指标确定的依据本标准在《健康管理保健服务规范》（GB/T39509-2020）等文件精神的指导下，按GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写规则》中的原则要求进行编写。从范围、规范性引用文件、术语和定义、设备要求、数据要求、服务要求、接口要求、安全要求和运维要求方面，对重大慢性病智能健康管理平台的提出了相应的技术要求或建议，其结构安排、内容设计主要是参考《智慧城市智慧医疗第2部分：移动健康》（GB/T40028.2）、《基于居民健康档案的区域卫生信息平台技术规范》(WS/T448)等相关文件，以及各医疗机构开展健康管理工作的经验。标准主要内容技术指标确定的依据包括实地调研、查阅资料、专家座谈等。查阅资料：工作组充分梳理、分析了我国现行有效的标准、规范的要求，收集了重大慢性病智能健康管理平台相关规章制度及规范的研究文献。对上述法规、标准、研究文献，本标准根据编写目的需求，有针对性的筛选，对于符合要求的本标准均予以吸收和引用。实地调研：标准起草工作以实地评估为依据，通过设计现场调查表，采取查、看、听等方式对各级医疗服务机构的的慢病健康管理服务工作进行了实地调研。2022年8月-10月之间，起草小组赴徐州、南通、苏州、南京等地区的医院进行调研，了解重大慢性病患者健康管理的现状，听取了当地卫生行政部门以及临床慢病管理的专家意见和建议。头脑风暴：在专家调研座谈会上，标准工作组就地方标准制定的背景过程和意义作用作了说明，与会人员对标准的适应性、可操作性等进行了广泛的讨论。在某些条文的处理上，工作组广泛听取了专家及相关方面的意见和建议。关键技术内容说明（1）6.1.4网络系统条款内容：特殊技术要求：网络应支持物联网设备的接入和管理，包括智能手环、智能血压计等健康监测设备；网络应支持多种终端设备的接入，包括PC、手机、平板等，满足用户在不同场景下的使用需求；对于涉及用户隐私的健康数据，网络应采取严格的安全措施和隐私保护策略，确保用户数据的安全性和隐私性。编制依据：本条款是对重大慢性病智能健康管理平台涉及的网络系统进行规范。随着物联网技术的不断发展，越来越多的健康监测设备如智能手环、智能血压计等成为管理慢性病的有力工具。这些设备能够实时监测患者的生理参数，为医生提供准确的健康数据。因此，支持这些设备的接入和管理是智能健康管理平台的基本需求。而且考虑到用户希望在不同的场景下使用不同的设备访问健康管理服务，如在家使用PC，在外使用手机或平板。为了满足这种多样化的使用需求，网络系统必须支持多种终端设备的接入。此外，健康数据涉及个人隐私，非常敏感，网络系统必须采取严格的安全措施和隐私保护策略，如数据加密、访问控制、匿名化处理等，以防止数据泄露和滥用，确保用户的信任和平台的合规性。（2）7.2数据模型要求条款内容：7.2.1风险预测模型（采用高准确性的算法，如机器学习中的逻辑回归、随机森林、神经网络等，确保预测结果的可靠性；包含精心选择和构建模型的输入特征，包括用户的生理指标、生活习惯、家族病史等，以充分反映健康风险；模型需要能够随着新数据的积累进行实时更新，以适应个体健康状况的动态变化）。7.2.2疾病预测模型（应基于经过医学验证的预测算法和模型，如Framingham心脏病风险评分、Gail乳腺癌风险模型等；模型需要综合考虑用户的遗传信息、生活习惯、环境因素等多方面的因素，以提高预测的准确性；模型应能够为用户提供个性化的疾病预测，根据用户的具体情况给出针对性的建议）。7.2.3智能问答模型（需要具备强大的自然语言处理能力，能够准确理解用户的问题并给出相应的回答；需要构建全面、准确的健康知识库，包括疾病信息、治疗方案、健康建议等，为智能问答提供数据支持；能够根据用户的问题和兴趣，智能推荐相关的健康资讯和科普知识，帮助用户更全面地了解健康知识）。7.2.4营养匹配模型（需要具备全面、准确的营养数据库，包括各种食物的营养成分、热量等信息；能够根据用户的身体状况、个人喜好和营养需求，为用户提供个性化的营养建议和食谱推荐；支持用户设定减肥、增肌或保持体重等目标，并根据目标为用户提供相应的饮食计划和营养建议）。7.2.5运动指导模型（需要具备包含各种运动类型、运动效果等信息的运动数据库；能够根据用户的身体状况、运动习惯和目标，为用户提供个性化的运动指导和建议；支持用户设定运动目标，并自动生成符合用户需求的运动计划。）7.2.6智能管理模型（能够整合用户的健康数据、生活习惯、运动数据等，为用户提供全面的健康管理服务；具备强大的数据分析能力，能够对用户的数据进行综合分析，为用户提供个性化的健康建议和改善方案；需要能够持续跟踪用户的健康状况，并根据新的数据对管理策略进行优化，确保管理效果的持续性和有效性）。编制依据：本条款是对重大慢性病智能健康管理平台中设计的各类数据模型进行规范。风险预测模型、疾病预测模型能够通过大数据和机器学习算法，提前预测慢性病的发病风险，为预防和控制提供科学依据；智能问答模型、营养匹配模型、运动指导模型能够根据患者的个体情况，提供定制化的健康管理建议，满足不同患者的需求；智能管理模型能够整合各类数据模型的功能，实现慢性病管理的全面智能化，降低健管机构营运成本、减少医生工作量、提升医生的工作效率。因此，本标准规定了这些数据模型是为了提升重大慢性病智能健康管理平台的预测与预防能力、实现个性化健康管理、提高管理效率与用户体验。（3）8.4智能健康管理条款内容：智能健康管理包括：按照健康管理方案主动干预提醒、危机指标预警提醒、精准健康宣教推送、就医用药远程指导、定期随访等。编制依据：本条款是对重大慢性病智能健康管理平台中涉及的智能健康管理进行规范。考虑到通过精准、连续、互动的健康管理模式，将有助于从源头上预防慢性病发生，为管理对象推荐最优个体化管理方案，可提高被管理者的依从性与达标率、控制治疗成本。本标准明确了重大慢性病智能健康管理平台应能给用户提供包括主动干预提醒、危机指标预警提醒、精准健康宣教推送、就医用药远程指导、定期随访等智能健康管理，从而有助于提高慢性病管理的效率和质量，为患者提供更加精准、个性化的管理服务。（4）8.5.3效果评价条款内容：8.5.3.1评价内容（健康管理改善度：包括管理对象健康及生活质量、管理对象健康知识和技能掌握情况、患病风险干预效果、管理对象医疗成本等。健康管理普及率：包括突发重大慢性病健康管理包含的人群分类、数量、疾病分类等。健康管理满意度：包括医疗设备使用满意度、软件及平台应用满意度、专业人员服务满意度、培训课程建设满意度、实操和培训流程满意度、应急响应效率满意度、宣传方式满意度、健康管理流程优化满意度等。）；8.5.3.2评价方法（基于智能化手段，通过统计、问卷调查、访谈等方法进行评价。）；8.5.4调整优化（依据评价结果，自动调整优化重大慢性病智能健康管理过程中的问题。）编制依据：本条款是对重大慢性病智能健康管理平台服务效果评价内容进行定义。通过定期进行健康管理效果评价，可以监测和评估平台提供的服务是否达到预期目标，从而确保服务质量。这有助于及时发现问题并采取改进措施，以提供更好的用户体验和更优的健康管理结果。因此，添加健康管理效果评价内容使得标准更为全面，确保了标准的实用性和前瞻性，使之成为指导行业发展、保障患者利益、促进公共健康的重要文件。六、重大分歧意见的处理过程和依据无。七、与相关法律法规和国家标准的关系本标准编写格式依据GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》给出的规则编写。本标准符合相关法律法规要求，与WS/T484-2015《老年人健康管理技术规范》等标准不存在冲突，在上述标准基础上进行细化和提升，技术指标高于国家标准相关技术要求。八、推广实施建议本标准具有广泛的应用基础，可以为省内重大慢性病智能健康管理服务提供依据。为更好地实施推广本标准，建议如下：（1）各级标准化主管部门委托标准化技术机构、标准化行业协会或类似社会组织开展宣贯培训班，共同学习本标准，推动标准化、制度化、普适化的重大慢性病患者健康管理规范的实施。（2）在审批环节中，相关主管单位均应严格核查标准的使用情况，促进我省重大慢性病智能健康管理按照标准要求进一步得到规范。九、起草单位和起草人员信息及分工起草单位分工：（1）江苏省人民医院：本标准起草牵头单位，主要负责标准各稿的起草、修改，标准起草过程中组织研讨，专家意见的收集整理，与