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糖尿病

（diabetesmellitus）

融水内分泌科龙ge2018年8月21日概述是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态等。概述

糖尿病最基本的生化特征：慢性高血糖状态尿糖可高可不高---线索标准血糖正常血糖1.空腹血糖

3.9~6.1mmol/L2.餐后2小时血糖＜7.8mmol/L3.体内主要靠什么降血糖？--胰岛素β细胞分泌胰岛素糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准1.空腹血糖≥7.0mmol/L2.OGTT中，2小时血糖≥11.1mmol/L3.典型症状+随机血糖≥11.1mmol/L需再测一次，予以证实，才能确诊。空腹是指8~10h内无任何热量摄入。随机是指任何时间，无论上一次进餐时间及摄入量。注不是每个人都有典型的症状，糖尿病还有另类面孔（性功能障碍，胃肠道功能的紊乱，异常出汗，女性的反复的尿路感染等）血糖的来龙去脉三来四去。来路：1食物消化吸收；2肝糖原分解；3蛋白质、脂肪通过糖异生转变成葡萄糖。去路：1进入组织细胞分解产生能量；2转化成肝糖原、肌糖原；3转变为脂肪储存起来；4转化为细胞的组成部分。糖尿病的概念糖尿病是由遗传和环境因素共同导致的以慢性高血糖为特征的临床综合征。胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷单独或共同引起糖、脂肪、蛋白质、水和电解质等代谢紊乱。糖尿病分型1型糖尿病：胰岛素分泌缺陷

胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对不足2型糖尿病：胰岛素作用缺陷+分泌缺陷特殊类型糖尿病妊娠糖尿病发病机制从胰岛细胞合成和分泌的胰岛素，经血循环到达靶细胞，与胰岛素受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病。核心：胰岛素分泌异常、胰岛素受体异常5.糖尿病诊断标准（1999，WHO）

注：空腹状态指至少8h未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间的任意时间血糖，不能用于诊断IFG和IGT

描

述静脉血浆葡萄糖水平（mmol/l，葡萄糖氧化酶法）有典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降），加上下列任意一项：1.随机血糖（一天中任意时间）≥11.12.空腹血糖（至少8h未进食热量）≥7.03.口服75g葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1无糖尿病症状者需另日重复检查确认

6.低血糖的定义：(1)糖尿病患者血糖≤3.9mmol/l(2)非糖尿病者血糖≤2.8mmol/l(3)新生儿≤2.2mmol/l8.糖尿病分类

8.糖尿病分类1.1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏

经典1型，暴发型，缓慢进展型2.2型糖尿病：胰岛素抵抗

胰岛素分泌缺陷2型糖尿病胰岛素1相分泌丧失胰岛素正常2相分泌：控制餐后血糖IGT/2型糖尿病时间

AdaptedfromGrodskyGM.Diabetes1989;38:673–678正常1相分泌：抑制肝糖输出临床表现1．代谢紊乱症状群多尿，口渴，多饮，乏力、消瘦，儿童生长发育受阻；易饥、多食；即“三多一少”多尿、多饮、多食和体重减轻。可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。视力模糊。许多患者无任何症状，仅于体检或其他化验时发现高血糖。2．并发症临床表现2．并发症：急性并发症慢性并发症急性并发症：1低血糖2糖尿病酮症酸中毒（酮体，酸性，是脂肪代谢的中间产物）3糖尿病高渗性昏迷4乳酸酸中毒

慢性并发症（一）大血管病变（二）微血管病变（三）神经病变（四）糖尿病足糖尿病视网膜病变冠心病糖尿病肾病脑血管疾病糖尿病神经病变下肢血管病变糖尿病足（一）大血管病变冠状动脉冠心病脑血管脑梗死肾动脉外周血管下肢动脉粥样硬化（二）微血管病变糖尿病肾病：五期糖尿病视网膜病变、白内障、青光眼糖尿病心肌病变（三）糖尿病神经病变1、周围神经病变感觉神经：感觉异常（麻木、蚁行、针刺）；感觉减退（对冷热痛无知觉）；感觉过敏；自发性疼痛（静息痛）。运动神经：该神经支配的肌肉会萎缩。2、自主神经病变心脏、胃、肠、胆、膀胱、汗腺。（四）糖尿病足足部末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽，是成年人截肢的第二大因素。辅助检查BS、HBA1C、果糖胺OGTT胰岛素释放试验、C肽释放试验治疗饮食疗法血糖监测药物治疗运动疗法知识教育五驾马车治疗检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血压(mmHg)＜130/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8体重指数(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)≥150一、药物治疗口服降糖药1.磺酰脲类（胰岛素促泌剂）:格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲。2.格列奈类（胰岛素促泌剂）：那格列奈、瑞格列奈。3.格列酮类（胰岛素增敏药）：吡格列酮、罗格列酮。4.双胍类：二甲双胍。5.α-葡萄糖苷酶抑制药：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。口服降糖药分类SGLT2抑制剂DPP-4抑制剂减少体内GLP-1的分解α-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的消化吸收TZDs改善胰岛素抵抗磺脲类格列奈类促进胰岛素分泌双胍类减少肝脏葡萄糖的输出抑制尿液中葡萄糖的重吸收二甲双胍0.250.50.85格列齐特缓释片30mg格列美脲1mg2mg罗格列酮4mg吡格列酮15mg30mg阿卡波糖50mg伏格列波糖0.2mg西格列汀100mg沙格列汀5mg达格列净5mg10mg磺酰脲类代表药物：格列本脲1>格列吡嗪3>格列齐特1-2>格列喹酮3；格列美脲1作用机制：通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素来发挥降糖作用。适用于胰岛功能尚未完全丧失、体形偏瘦、血糖较高的2型糖尿病患者。注意事项：1餐前半小时服用；2从小剂量开始；3肝肾功能不全的糖尿病患者慎用；4与中药合用当心。副作用：低血糖格列奈类代表药物：瑞格列奈、那格列奈。作用机制：通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素来发挥降糖作用。餐时血糖调节剂：起效快，时间短，餐前服用，主要控制餐后血糖的，不能降低空腹血糖，不容易导致餐前低血糖。适用于老年人、轻度糖尿病肾病患者及饮食不规律者。胰岛素增敏药代表药物：罗格列酮、吡格列酮。作用机制：减轻胰岛素抵抗、保护胰岛B细胞功能，改善糖、脂代谢。注意事项：1适用于有明显胰岛素抵抗的肥胖患者。2肝功能损害者不宜使用。3可能引起体重增加和周围性水肿，水肿可能诱发心力衰竭。4起效慢，2—3周才能明显见效，但作用持久。双胍类代表药物：二甲双胍作用机制：减轻胰岛素抵抗、促进外周组织对葡萄糖的摄取和利用、抑制肝糖原分解、减少食欲及肠道对糖的吸收、调脂降压。注意事项：1是肥胖的2型糖尿病首选药物。2肝功能异常、肾功能不全、酗酒者禁用。3餐前服用，由于有胃肠道反应，可改为餐中和餐后服用，尽量选择缓释剂和肠溶片。糖苷酶抑制剂代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。作用机制：抑制多糖代谢，延缓肠道内糖的消化和吸收，降低餐后血糖（2.2—2.8）。注意事项：1与第一口饭嚼服。2副作用是腹胀，米格列醇要小于阿卡波糖。3低血糖时要补充葡萄糖。4早餐不吃主食不用吃药。二、胰岛素治疗1．适应证：①T1DM；②DKA、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖；③各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；④手术、妊娠和分娩；⑤T2DMβ细胞功能明显减退者；⑥某些特殊类型糖尿病。二、胰岛素治疗1.使用方法：①胰岛素皮下注射②胰岛素静脉滴注/注射：普通胰岛素用于抢救，或者紧急降血糖③胰岛素泵二、胰岛素治疗2．胰岛素制剂：胰岛素制剂可分为短（速）效、中效和长（慢）效三类。①速效有普通（正规）胰岛素（regularinsulin，RI），皮下注射后发生作用快，但持续时间短，是唯一可经静脉注射的胰岛素，可用于抢救DKA。②中效胰岛素有低精蛋白胰岛素（NPH，中性精蛋白胰岛素）和慢胰岛素锌混悬液。③长效制剂有精蛋白锌胰岛素注射液（PZI，鱼精蛋白锌胰岛素）和特慢胰岛素锌混悬液。速效胰岛素主要控制一餐饭后高血糖；中效胰岛素主要控制两餐饭后高血糖，以第二餐饭为主；长效胰岛素无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。二、胰岛素治疗3．治疗原则和方法胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行。胰岛素剂量决定于血糖水平、β细胞功能缺陷程度、胰岛素抵抗程度、饮食和运动状况等，一般从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整。生理性胰岛素分泌有两种模式：持续性基础分泌保持空腹状态下葡萄糖的产生和利用相平衡；进餐后胰岛素分泌迅速增加使进餐后血糖水平维持在一定范围内，预防餐后高血糖发生。胰岛素治疗应力求模拟生理性胰岛素分泌模式。二、胰岛素治疗3．治疗原则和方法:1型糖尿病：对病情相对稳定、无明显消瘦的患者，初始剂量约为0.5～1.0U/（kg·d）。维持昼夜基础胰岛素水平约需全天胰岛素剂量的40％～50％，剩余部分分别用于每餐前。二、胰岛素治疗3．治疗原则和方法:①2型糖尿病：胰岛素作为补充治疗，用于经合理的饮食和口服降糖药治疗仍未达到良好控制目标的患者，通常白天继续服用口服降糖药，睡前注射中效胰岛素（早晨可加或不加小剂量）或每天注射1～2次长效胰岛素。②胰岛素作为替代治疗（一线用药）的适应证为：T2DM诊断时血糖水平较高，特别是体重明显减轻的患者；口服降糖药治疗反应差伴体重减轻或持续性高血糖的患者；难以分型的消瘦的糖尿病患者。此外，在T2DM患者胰岛素补充治疗过程中，当每日胰岛素剂量已经接近50U时，可停用胰岛素促分泌剂而改成替代治疗。应用胰岛素作为T2DM替代治疗时，可每天注射2次中效胰岛素或预混制剂；β细胞功能极差的患者应按与T1DM类似的方案长期采用强化胰岛素治疗。二、胰岛素治疗胰岛素短期强化治疗2017年版≥路径维持非进食状态下的血糖处于正常水平：0.5～1.0U/h预混胰岛素每天两次注射方案

门冬30R+R+预混胰岛素每天三次注射方案R+R+R+睡前NPH/长效四次注射方案门冬胰岛素地特胰岛素甘精胰岛素R+R+R+早上长效注射方案

胰岛素分类按来源分类动物/人

类似物

按起效快慢作用时间长短短效-速效中效-长效预混胰岛素：30R-50R在胰岛素的表达系统上，优思灵系列采用了最先进的毕赤酵母表达系统表达系统批量发酵培养基诱导剂大肠杆菌易复杂多样同毕赤酵母酿酒酵母难成分单一价格高昂毕赤酵母易成分单一同大肠杆菌易于培养，便于提纯，价格优惠让优思灵系列成为市面上纯度最高，价格最实惠的胰岛素产品。优思灵的酵母表达生产胰岛素技术获国家4年行政保护胰岛素使用的注意事项

纯度对胰岛素的长期使用影响到了糖尿病的中后期，患者使用胰岛素，一般都是长期的，从疗效上讲，