孕产妇的药物选择(新)

1孕产妇疾病治疗时的

药物选择青岛市胶州中心医院产科高承香2一、药物对孕产妇的影响妊娠期药物吸收功能的变化。孕妇体内药物分布的情况。妊娠期药物代谢及排泄的变化。31、妊娠期药物吸收功能的变化雌孕激素的影响，早孕期妊娠反应减少了口服药物的吸收。胃肠功能变化：胃酸分泌减少，胃肠蠕动减慢。42、孕妇体内药物分布的情况妊娠期血容量增加，使药物在血中含量相对降低。妊娠期血浆蛋白比非孕期为低，与药物结合量相对减少，游离药物量增多。孕妇髓管内静脉丛充血，使硬脊膜外腔缩小，在硬脊膜外腔麻醉时用药量明显减少。肺潮液量和肺小泡交换量的增加，吸气量增加，故对吸入性药物的吸收也增加。53、妊娠期药物代谢及排泄的变化药物在人体内的代谢和生物转化是消除药物的重要机理。生物转化的主要场所在肝脏，其微粒体酶系统在氧化、还原、水解和结合等过程中起重要的催化作用。妊娠后，体内酶系统发生一定变化，如葡萄糖醛酸转移酶的活性下降，使肝脏的解毒功能下降。肾脏是药物的主要排泄器官，妊娠期肾小球滤过率加快，但肾小管吸收率增加，尤其某些疾病如妊高征、肾盂肾炎、糖尿病等影响肾功能，使药物排泄减少。妊娠期脂肪组织增加，使药物在脂肪组织中潴留。6二、胎盘对药物的扩散转运

妊娠28周后几乎所有的药物均能通过胎盘到胎儿体内，也能从胎儿体内再回到母体。药物通过胎盘的转运主要有以下几种方式：71、简单扩散

经过血管合体膜与胎儿血液进行物质（包括药物）交换。此种转运方式的速度可以下列公式表示：

dθ=KAΔcdtx

如某些药物早孕时不能通过胎盘，但晚孕时则可通过胎盘而影响胎儿，如消炎痛。又如一些药物常量使用时对胎儿无毒性，但大剂量使用时会影响胎儿。简单扩散与药物分子大小、离解度及脂溶性有关。分子量小、不带电荷、脂溶性高的药物转运快。82、易化扩散

膜蛋白与膜载体参与使扩散速度加快，如糖类的转运。93、主动转运

是一种需消耗能量的转运方式，有酶系统参与，使一些非脂溶性、分子量大的物质也能迅速转运。如氨基酸。104、特殊转运

先经胎盘代谢转变为能较快转运的物质，如核黄素、维生素c的转运。11

另外，胎盘除对药物有转运功能外，还有代谢功能，使胎儿的一些物质易于向母体排泄，如硫酸结合型雌激素。胎盘酶也可使某些药物失去活性而保护胎儿免受影响，如组织胺酶使组织胺破坏，单胺氧化酶使儿茶酚胺类药物失去活性。12三、药物在胎儿体内的代谢1、胎儿对药物的代谢作用与胎儿各器官功能的发育成熟程度有关。药物的主要代谢器官是肝脏，胎儿肝细胞中的酶系统发育不成熟，如葡萄糖醛酸转移酶缺乏。2、胎儿血脑屏障的渗透性高，药物易于在脑中积聚。3、胎儿肾滤过率低，易蓄积中毒。（接下页）13（接上页）4、胎儿器官对某些药物亲和力高，使药物在胎儿体内有特定的积蓄场所。如汞、砒、左旋多巴存在胎眼晶体体内；重金属类、四环素在胎儿骨骼及牙齿内。5、胎儿脂肪组织相对少，但胎儿体内含水量多，故水溶性药物易蓄积。6、胎儿清除药物的主要途径是经过代谢后逆向经胎盘转运到母体，再由母体排出。14四、药物对胎儿作用的影响因素

药物作用的原理，大致可分为：改变细胞周围环境的理化性质；参与或干扰细胞物质代谢或生物合成过程；酶的抑制或促进；对细胞膜的作用；改变生理递质的释放及其与受体的反应。151、药物的生化、物理性质及药理、毒理作用如前所述。162、用药的剂量、给药途径及使用时间大部分口服药，可经肠道吸收入门静脉，在肝脏中解毒，毒性作用可减少。如静脉给药则可直接经血到胎盘而进入胎体，毒性较大。药物剂量大则毒性反应相对大。173、孕妇的代谢状况184、胎儿因素药物对胎儿影响与胚胎发育时期有关。在受精卵着床前期服药影响较小，除非母体中毒，导致早期流产。受精后2-8周为胚胎期，此期是器官形成期，药物如杀伤了胚胎，可致流产，但如还不到此程度则可致畸。畸形的类别与胎儿接触药物时器官的发育阶段有关，如神经系统在妊娠15-26天，心脏在20-40天，眼24-39天，四肢在24-46天，外生殖器36-55天，致畸药物可造成相应器官的畸形，并常可造成多发性畸形。（接下页）19（接上页）胚胎器官作为靶器官对不同药物的毒性反应也不相同。相同的药物可致不同畸形，不相同的药物可致相同的畸形。并非接受致畸因素的胚胎均能致畸，与胚胎遗传素质对药物敏感性有关。妊娠9周以后进入胎儿期，此时除中枢神经系统及生殖系统需进一步发育外，多数器官已形成，药物的反应主要不是致畸而是毒性反应。20五、新生儿的生理特点及对药物的反应药物吸收：新生儿皮肤粘膜薄，皮下毛细血管丰富，体表面积相对比成人大，皮肤对药物吸收作用较强。新生儿胃肠吸收的个体差异大，病理情况下吸收快。代谢：肝功能发育不成熟，氧化解毒功能差。排泄：肾功能不成熟。21六、可能致畸或不良胎儿作用药22

视黄醇类药高剂量vitA如＞15000IU/d异维甲酸（异维生素A酸）isotretinoin治疗痤疮药Etrnetinate治疗牛皮癣、银屑病药物Acitcetan治疗皮肤病激素男性激素二丙硫乙烯雌酚丹那唑23抗凝血药

华法令其他香豆素抗凝血药抗肿瘤

氨喋呤甲基氨喋呤Methotrexate氨甲喋呤Burnlfan马利蓝抗白血病药Cyclophorphancidl环磷酰胺24抗惊撅药

苯妥类及其他海因药物三甲双酮trimuthadione甲乙双酮paramethadione酰胺咪嗪canbmanazlpine丙戊酸valproicactd抗生素

四环素

25其他

血管紧张素转换酶抑制剂可卡因锂制剂甲巯咪唑青霉胺酞胺哌啶酮反应停放射性碘26胎儿华法令综合征(Hallatal)

鼻发育不良点刻状骨骺脊柱畸形脑积水小头畸形眼畸形生长发育迟缓生后发育落后27酒精综合征生长发育受限行为异常上红唇发育不良脑缺陷小颌小颚心缺陷颅面异常短眼睑上唇宽扁鼻梁短鼻人中缺如或发育不良28抗生素对胎儿、新生儿潜在危险(Gitstrapetal)四环素黄棕斑牙氨苯糖甙听力损害(第8对颅神经损伤)磺胺类高胆红素血症、暂时性溶血性贫血呋喃妥因高胆红素血症、暂时性溶血性贫血喹酮类如环丙沙星不可逆关节病变含MTT-头孢菌素(Methylthio-tetrazole-甲基巯四唑）睾丸发育不良以上仅从动物观察

29孕期服用二丙酸乙烯雌酚致畸形女性子代阴道或宫颈透明细胞腺癌阴道腺病“T”型子宫子宫发育不良卵巢囊肿宫颈机能不全男性子代

睾丸发育不良附睾囊肿隐睾cryptorchidism30可能对胎儿有不良作用的心血管药物药物华法令(wanfarin)钙通道阻滞制(verapamil)心得安及其他β肾上腺能阻滞制氯甲苯噻嗪(Diazoxide)

潜在不良作用胎儿华法令综合征减少子宫血流，心肌抑制，胎心骤停宫内生长受限，心动过缓，呼吸抑制或低血糖高血糖、体色异常、脱发31硝普钠(Sodiumnitroprusside)速尿(Furosemide)安体舒通(Spironolactone)噻嗪类利尿剂(thiazide)血管紧张素转换酶抑制剂ACE(Angiotensionsconvertingenzymeinhibitors)动物试验氰化物毒性子宫血流降低、高胆红素血症男性动物女性化新生儿血小板减少无尿和肾畸形，羊水过少，颅盖骨发育不良，肺发育不良、FGR、胎死宫内32七、药物对胎婴儿的影响

美国食品药物局FDA将药物分类如下：

A类药：凡人类实验已证明在早孕期至晚孕期对胎儿无害的药物。

B类药：动物实验证实无害，未经人类早孕期实验之证实的药物。

C类药：动物实验证实有致畸或致胚胎死亡，而在人类未作对照实验；或在动物及人类均未作实验，此类药物应权衡利弊，慎重。

D类药：证实对人类胎儿有害，在无其他良好有效的治疗指导下，不得不冒险使用的药物。

X类药：人类或动物试验均显示可致胎儿畸形，或对胎儿有害，孕妇应禁用的药物。33药物对胎婴儿的影响(1)抗生素类

药名致畸

毒性反应

使用注意青霉素(B)(-)(-)不超量使用头孢菌素类(B)(-)(-)链霉素(D)损害Ⅷ对脑神经、先天耳聋及前庭损害3-11%每周注射二次，毒性反应小，抗结核无药可选时，慎用。卡那霉素（C）庆大霉素（C）新霉素（D）(-)同链霉素，其毒性反应为链霉素>丁氨卡那>庆大霉素>新霉素在妊娠各期均不应用，哺乳期不用.34四环素(D)肢芽发育不全,小肢畸形(动物)影响骨骼发育，肝损,乳牙黄染妊娠及哺乳期均不用氯霉素(C)(-)粒细胞缺乏症,灰婴综合征。禁用。二性霉素（B）胎儿肾障碍，听力障碍。禁用。磺胺（B/C）高胆红素血症。妊娠后期，哺乳期勿用。灭滴灵（B）对细胞有诱变作用，有致畸报道。(-)治疗阴道炎时应局部用药，早孕时勿口服及静脉用药,中晚期可用。呋喃妥因（B）,林可霉素（B）,万古霉素（C）,多粘菌素（B）35药物对胎婴儿的影响(2)抗癌药

药名致畸毒性反应

使用注意环磷酰胺(X)噻替派(X)+++流产，早产，胎死宫内孕期，哺乳期勿用。如必需使用时不联合用药。抗代谢（6MP，5FU，MTX）（X）+++如上禁用抗癌抗生素（自力，更生，争光）（X）+++如上勿用抑制有丝分裂（秋水仙，长春碱）（X）+++如上勿用36药物对胎婴儿的影响(3）镇静安定药

药名

致畸

毒性反应

使用注意巴比妥（B）无脑儿，先心，四肢畸形，唇腭裂抑制呼吸，出血疾患中晚期慎用，但不长期使用安定（D）唇腭裂大量抑制呼吸同上眠尔通（D）利眠宁（D）唇裂死胎，胎儿发育迟缓早孕不用，中晚期慎用反应停（D）短肢，泌尿、胃肠、神经畸形禁用碳酸锂（D）先心早孕不用氯丙嗪（C）骨骼畸形，脑积水，先心视网膜病变，呼吸抑制早孕不用，中晚期慎用37药物对胎婴儿的影响(4)解热镇痛药

药名

致畸

毒性反应

使用注意阿司匹林（C/D）骨骼异常，腭裂血小板减少，新生儿溶血，动脉导管早闭致死胎小剂量使用较安全，分娩前二周停药消炎痛（B/C）动脉异常，早闭孕32周后勿用非那酊（B）正铁血红蛋白血症，黄疸，出血慎用38药物对胎婴儿的影响(5)抗癫痫药

药名

致畸毒性反应使用注意苯妥英那（D）海因多发畸形，颅面、肢体畸形，“海因综合征”抑制呼吸慎用二苯乙内酰脲（D）兔唇，腭裂，先心慎用三甲双酮（D）耳位低，智力低下，眉毛V形，“三甲双酮综合征”慎用39药物对胎婴儿的影响（6）降压利尿药

药名致畸

毒性反应

使用注意氯噻嗪（D）血小板减少，母乳量减少慎用利血平（D）(+)鼻堵，新生儿死亡及原发性寒冷损伤尽量不用肼苯达嗪（B）(-)可用硫酸镁（B）中毒量时呼吸抑制可用，监测中毒症状心得安（C）(-)胎儿发育迟缓，新生儿呼吸抑制慎用速尿（C）(-)

（-）可用40药物对胎婴儿的影响（7）

抗糖尿病药及抗甲状腺药

药名

致畸

毒性反应使用注意抗糖尿病药胰岛素（B）（-）

（-）不通过胎盘，安全磺酰脲类（D）并指，先心，外耳畸形，脑积水血小板减少，死胎不用抗甲状腺药硫脲类（甲、丙基硫脲嘧啶）（D）（-）甲状腺肿大，甲状腺机能低下，发育迟缓，呆小症慎用无机碘化物（D

（-）同上慎用41药物对胎婴儿的影响（8）

抗结核药及抗疟药

药名

致畸

毒性反应使用注意抗结核药乙硫异烟胺（C）中枢神经系统缺陷慎用异烟肼（C）

（-）

（-）可用利福平（B）

（-）

（-）可用抗疟药奎宁（D）脑积水，先心，肾畸形听力障碍，胎死宫内勿用氯喹（D）

（-）血小板减少慎用阿西平（C）

（-）（-）可用42药物对胎婴儿的影响（9）

抗凝血、止血药

药名致畸毒性反应使用注意肝素（B）（-）（-）不通过胎盘，可用香豆素（D）华法令综合征，面、鼻、指（趾）发育不全，视神经萎缩出血，死亡，早产，胎儿发育迟缓不用VitK1K2（B）（-）（-）可用VitK3K4（C）（-）黄疸不用止血敏（B）（-）（-）可用43药物对胎婴儿的影响(10)维生素类药名致畸毒性反应使用注意维生素A肾、中枢神经系统畸形过量中毒，适量可用不大于6000IU/天维生素D胎儿高钙血症适量服用，不大于400IU/天维生素C可能对代谢不利适量服用600mg/天44药物对胎婴儿的影响(11)激素类(1)药名致畸毒性反应使用注意氢化可的松（D）大剂量致唇腭裂（-）早孕不用合成肾上腺皮质激素同上（-）早孕不用雌激素：雌二醇（D）乙烯雌酚（X）口服避孕药（D）男胎睾丸、阴茎发育不良，女胎宫颈、阴道发育不全女婴阴道腺病，阴道透明细胞癌不用黄体酮（D）（-）（-）可用45药物对胎婴儿的影响(11)激素类(2)药名致畸中毒反应使用注意已酸孕酮（D）甲地孕酮（D）氯地孕酮（D）（-）（-）可用炔诺酮（口服避孕药）（D）女胎男性化，脊柱、肛门、心血管、食道、四肢畸形不用，应在停用口服避孕药半年后妊娠克罗米酚（D）动物可有染色体异常，神经管缺陷，人类不详孕期不用雄激素（D）女胎阴蒂肥大，外阴男性化不用46药物对胎婴儿的影响（12）

烟酒及物理因素药名致畸毒性反应使用注意烟酒烟酒？胎儿发育迟缓，早产，死胎率上升，胎盘梗塞，早剥不用物理因素X线（X）超过10拉德致畸白血病不用超声波（B）人类未证实早孕期可致绒毛变性治疗、诊断量无害，早孕尽量不用47八、合理用药的孕前咨询及指导

大部分妇女要等到月经过期才知道可能妊娠，但此时受精卵已开始进入胚胎期也即进入器官形成期或致畸敏感期，因此很容易在不知不觉中对早期胚胎忽略性伤害，因此从保健角度应提倡孕前咨询与指导，在有计划的情况下妊娠。孕前咨询的主要内容是对准备妊娠的夫妇体健康咨询及健康行为的指导，其中有关药物包括：

48(一)病史复习：1.根据病史及体格检查及必要的辅助检查，了解有无急慢性病，如急性病应治疗后妊娠，慢性病者详细询句疾病历史，药物治疗情况，种类，用药方式，剂量，持续用药时间及接受离子或非离子辐射情况(如X、CT、B超检查)。应在病情稳定情况下才能妊娠，否则疾病会对母婴结局产生不良影响，妊娠也会加重病情。如病情稳定应选用对精子、卵子和胚胎毒性较小的药物(B类药较好)维持，直到妊娠或哺乳结束。如糖尿病不用口服降糖药，可改用胰岛素，慢性高血压不用利血平、心痛定、卡托普利、复方降压片等，可改用、甲基多巴、柳胺苄心定等。

492.家庭病史，特别是遗传病史。3.职业情况如职业毒物甲苯、苯、铅、电离辐射等及工作环境的有害物质浓度是否符合劳动保护法的规定。50(二)健康生活行为指导1.嗜烟、酒精可影响精子、卵子质量，也可致胎儿异常，如长期饮酒可引起胎儿酒精中毒综合征，表现为小头、小眼裂，面部发育不全，特殊面容，生和迟缓及智力低下，主动或被动吸烟可使胎儿发育迟缓等。在准备妊娠前至少三月应改变次习惯。512.平衡合理营养及营养药物某些营养素缺乏，如维生素、微量元素可引起先天异常，但如果摄入过多也可造成先天异常。因此在孕前指导合理的膳食应是：52(1)食谱广。可从蔬菜、水果、粮食、奶制品、瘦肉类、鱼蛋、豆类食物中获取各种营养素。(2)饮料应低脂、低糖、低盐。(3)孕前调整饮食，增加运动，使自己的体重指数体重(kg)/身长2(M)在18.5～23.9之间，即不胖不瘦，肥胖者以此法减轻体重，但不用减肥药，这样的体格可减少母亲并发症，胎儿正常发育。(4)避免烟酒及咖啡因。(5)对胎儿发育有利的营养物质补充如小剂量叶酸0.4mg/天。碘酸钾(查尿碘，缺碘时补充)，应在医生指导下服用。53(三)关于疫苗

妊娠后不宜使用活疫苗，为减少某些疾病对胎儿的不良作用，在孕前可注射一些疫苗如查无风疹IgG抗体，可在孕前注射风疹疫苗，但必须注射后三个月以后才可怀孕。乙肝疫苗如为非乙肝携带者又无抗体时接种，产生抗体后再怀孕。54九、妊娠期用药原则

妊娠28周以后几乎所有的药物都能通过胎盘达胎儿体内，受精卵3-8周为胚胎期药物的危险为致畸或杀伤胚胎致流产。9周后进入胎儿期，药物的危险是毒性作用伤害器官的功能。因此用药的原则是：

55(一)妊娠期的合并症、并发症不少见，疾病本身可对母儿发生不良影响，因此不能讳疾忌医而不治疗、不检查。(二)治疗用药应选用已肯定报道的对胚胎儿危害小的药物，如有B、C类药可用，则应选用B类药。在无A、B类药可选时慎用C类药。D类药只有无其他药可选且母亲病重急需用药时才选用。但需与家属说明，权衡利弊。对于未经动物实验及临床资料报道证实有无危害的药物尽量不用。无资料证实不等于无危险“Absenceofevidenceisnotevidenceofabsence”。56(三)孕妇不要随便使用非处方药，一发药物应得到医生咨询后方可使用。(四)药物使用时应以最小有效量，最短有效疗程。避免盲目大剂量，长期使用。(五)非病情必需，尽量避免孕早期用药。(六)药物在母血清中浓度与经胎盘至胎儿的量有关。如可局部用药时尽量避免全身用药，如滴虫性阴道炎，甲硝唑阴道用药比全身用药要安全。57(七)用药前注意说明书中有无对孕妇血清药浓度，对胚胎胎儿毒性说明。尽量不用孕妇慎用药，不用孕妇禁用药。(八)如母亲疾病使胎儿染病时应选用安全，胎儿及羊水药物浓充与母亲接近的药物，以达到母子同治，如母亲感染时青霉素族，头孢族抗生素可达到以上要求。为安全用药医务人员应跟纵围产期药物新信息。58十、分娩期用药原则(一)分娩应是生理过程，尽量减少不必要的干预。如催产素催产，常规静脉滴注等。(二)推荐非药物性分娩镇痛，减少麻醉，镇痛剂对胎儿影响。(三)掌握好用药时间及剂量以减少对新生儿的影响。如镇痛剂杜冷丁，吗啡，安定等应避免新生儿在血药浓度高时娩出，以免新生儿呼吸抑制，许多药物常量使用时无害，但过量使用时可有副作用如宫缩剂，镇静麻醉剂。59(四)分娩期用药要考虑新生儿近远期影响如氨基糖甙类抗生素可影响新生儿听神经及前庭功能喹诺酮类可影响软骨发育，氯霉素可抑制骨髓，致灰婴综合症，磺胺类可致血小板减少，溶血性贫血。大剂量缩宫素、双氢克尿塞、VitK可致新生儿黄疸。母亲使用过敏麻醉剂反应或中毒时可致胎儿、新生儿缺氧。60十一、哺乳期及新生儿期用药原则(