内科护理学教案上消化道大出血护理

上消化道大出血（uppergastrointestinalhemorrhage）教学目标：1、理解上消化道出血的定义、常见病因2、理解本病临床表现及诊断要点3、理解治疗原则及急救措施4、掌握上消化道出血的主要护理诊断、护理措施，并制定护理计划5、掌握双气囊三腔管的护理6、了解保健指导教学内容：一概念：1、上消化道出血：是指曲氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、12指肠和胰腺、胆道病变所引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。2、上消化道大量出血：一般指在数小时内失血＞1000ml或循环血容量的20％。主要表现为呕血和黑便，常伴循环血容量的减少而引起的周围循环衰竭，重者出现休克。二、病因：最常见的是消化性溃疡、肝硬化所致的食道和胃底静脉曲张、急性胃黏膜损害。1、上胃肠道疾病：（1）食管疾病和损伤：如食管炎、食管溃疡、食管贲门黏膜撕裂症、食管机械性或化学性损伤。（2）胃、十二指肠疾病：如胃溃疡、急性出血糜烂性胃炎、胃癌、胃息肉、胃粘膜脱垂、胃平滑肌瘤、十二指肠溃疡、十二指肠炎、钩虫病、十二指肠憩室等。（3）空肠疾病：手术后胃肠吻合后空肠溃疡，空肠crohn病。2．肝、胆、胰病变肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病及胆道出血、壶腹癌、胰腺癌、急性出血坏死性胰腺炎等。3．全身性疾病（1）血液病，如白血病、血小板减少性紫庚、血友病、再生障碍性贫血等。血管性疾病，如动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、过敏性紫密、遗传性毛纫血管扩张症等。（2）肾脏病，如尿毒症等。结缔组织病，如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮及其他毛纫血管炎。（3）应激性溃疡，如各种严重庆病(如烧伤、脑外伤等)引起的应激状态下产生的应激性溃疡与内药物、乙醇等引起的急性糜烂出血性胃炎统称为急性胃憨膜损害。（4）急性感染，如流行性出血热、钩端螺旋体病等。三、临床表现：呕血和黑便：是其特征性表现。呕血一定有黑便，但黑便不一定有呕血。与其出血量的大小及部位有关。呕血：颜色取决于出血的量和速度。少而缓慢的出血，呕出的血液常呈暗褐色或咖啡色，是因血液在胃内停留较久经胃酸作用变成正铁血红蛋白所致；而出血量大末经胃酸作用则呈鲜红色。出现呕血说明胃内储积血量至少达到250—300mI。黑便：出血量达50~70m1时可产生黑粪，血红蛋白的铁质在肠道经硫化物作用．形成黑色硫化亚铁，随大便排出形成黑粪。出血量较多时则呈柏油样便；出血量较小时粪便外观可无异常，5m1大便隐血试验即呈阳性。当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化退出血，相反，空肠、回肠出血量若不大，在肠内停留时间较久，也可表现为黑便，而被误认为上消化道出血。失血性周围循环衰竭：其程度轻重因出血旦和失血速度而异。出血循环血容量减少回心血量不足心输出量降低组织缺血：可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥，心率加快、血压偏低等。失血性休克：表现为烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、尿量减少等，并出现血压下降(收缩压＜80mmHg、脉压差变小＜25—30mmHg及心率加快＞120／min。尿量减少，若补充血容量后仍少尿或无尿，应考虑急性肾衰竭。发热：在出血后24h出现低热，持续3~5d。老年人因器官功能储备低下，且常有脑动脉硬化、高血压、冠心病、COPD等基础病变，即使出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡率。3、发热：多在24小时内发热，T＜38.5℃，可持续3～5天。若发热超过38.5℃，时间超过1周，考虑感染因素。机制：由于有效血容量集急剧减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍；失血性贫血也是影响因素之一。4、氮质血症：分为肠源性氮质血症、肾前性和肾性氮质血症。肠源性氮质血症：上消化道大出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血尿素氮增高；（血容量减少--→-肾小球滤过滤降低）。血尿素氮在出血后数小时上升，24~48h达高峰，3~4d恢复正常。提示上消化道继续出血或再出血：若血尿素氮持续增高>3~4d，无脱水及肾功能异常；若无活动性出血证据，血容量补足的情况下，尿少----肾功能衰竭。肾前性氮质血症：出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球虑过率减少，以致氮质潴留，是血尿素氮升高的肾前性因素。肾性氮质血症：如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，血尿素氮不能降至正常，则应考虑是否因严重而持久的休克造成急性肾衰竭，或失血加重了原有肾病的肾损害而发生肾衰竭。5、血象改变：上消化道大出血后，均有急性失血性贫血。早期：血象无变化，经3～4小时后，因组织液渗入血管内，血液稀释－贫血。出血24小时内：网织红细胞即见升高，出血停止后逐渐降至正常；如出血不止则持续升高。WBC：在出血2～5小时升高，可达10～20×109/L，血止后2～3天恢复正常。肝硬化脾功能亢进WBC不升高。四、实验室及其他检查：1、内镜检查：上消化道出血病因检查首选胃镜。在出血后24~48h内镜检查可直接观察出血的部位，同时对出血部位直接止血。2、化验：血常规、血尿素氮、肝功等。3、X线钡剂：在出血停止后且病情稳定数天后进行。4、其他：选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位，适用于内镜及X线钡剂未能确诊而又反复出血者。吞线试验：不能耐受X线及内镜检查或动脉造影的病人，可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血的部位。五、诊断要点：病史+临床表现（呕血、黑便）+实验室检查，需要注意以下几点：1、呕血与黑便需除外口、鼻、咽、喉部出血时吞下血液所致。2、黑便需与服用某些药物，如骨炭、铁、或铋剂，及进食动物血液所致黑便鉴别。3、呕血与咯血鉴别。4、部分病人因出血速度快，可先出现周围循环衰竭而未见呕血和黑便，如不能排出上消化道出血，应作直肠指检，以便发现未排出的黑便。5、确诊为肝硬化的病人，其上消化道出血的原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂，部分病人是因消化性溃疡、急性胃粘膜损害或其他病变所致出血。六、治疗要点：（一）补充血容量：是上消化倒出血治疗的最关键措施。原则是先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾。备血、输血，但肝硬化病人不能输库存血，因其含氨较高，易诱发肝昏迷。（二）止血措施：1、非静脉曲张上消化道出血的止血措施（1）药物止血治疗1）抑制胃酸分泌药：组胺H2受体拮抗剂：西米替丁400mg静滴。2）口服药物止血：去甲肾上腺素8mg+1000ml生理盐水，分次口服，或经胃管滴注入胃。（2）内镜直视下止血：适用于有活动性出血或暴露血管的溃疡。治疗方法：激光光凝、高频电凝、微波、热探头及注射疗法。（3）手术治疗：2、食管胃底静脉曲张破裂出血止血措施（1）药物止血：1）脑垂体后叶素10U+5%GS200ml中缓慢静滴，通过收缩内脏血管减少门静脉血流降低门静脉高压作用：收缩小动脉（包括冠状动脉）----心悸出现上述副作用收缩胃肠道平滑肌----恶心、呕吐、便意可把滴速调慢。收缩子宫平滑肌--------引起流产、早产2）生长抑素：能明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，而奇静脉是食管静脉血流量的标志。人工合成制剂奥曲肽，首剂100ug缓慢IV，继以25～50ug/h持续静滴。（2）三腔或四腔气囊管压迫止血（见消化系统诊疗技术及护理）（3）内镜直视下止血（4）手术治疗八、护理评估病史病因的评估出血量和程度的评估见表2-3-3伴随身心状况常有恐惧、焦虑等情绪反应；胃部不适、腹痛、肠鸣音活跃、头晕、心悸、烦躁、晕厥等；血压下降、脉搏细速、肤色苍白、尿量减少、四肢湿冷等；原有疾病加重等表现。（二）身体评估生命体征：重点观察P、BP的变化。精神和意识状态：有无精神委靡、烦躁不安等。周围循环状况。周围循环衰竭的临床表现是估计出血量的重要标准，应动态观察病人的心率、血压。可采用改变体位测量来估计出血量：先测平卧位时的心率与血压，然后由平卧位改为半卧位时的心率与血压，如改为位半卧位时出现心率增快10次/分钟以上、血压下降幅度超过15～20mmHg、头晕、出汗甚至晕厥、则表示出血量大，血容量已明显不足。（三）辅助检查九、常用的护理诊断组织灌注不足与大量失血、血容量不足有关。恐惧：与突然大量出血有关。有窒息的危险：与血块吸入有关。[预期日标]病人呕血、黑粪次数及量减少或停止；周围组织保持良好的灌注，尿量保持在30ml/h；无伴随不适的叙说；不发生失血性休克等严重并发症。十、护理措施(一)促进止血1．卧床休息呕血时指导病人采取半卧位或侧卧位．有意识障碍的病人应取去枕平卧位，头偏向一例。安慰病人，说明情绪安定有助于止血，而精神紧张可导致反射性血管扩张相血流加速，加重出血。环境保持安静，避免噪音和强光刺激。注意保暖，保持衣被相床单位整洁舒适。2．饮食严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者．应暂时禁食8—24小时，伴小量出血，一般不需禁食，可摄少量温热的流质食物如牛奶，然后过渡到软食。消化性溃疡以中和胃酸，待病情稳或过度到软食。3．按医嘱迅速配合采取各种止血措施消化性溃疡出血可用去甲冒上腺素加生理盐水分次口服、凝血酶溶液口服、冰盐水洗胃等方法止血；食管及胃底静脉出血者需要应用双气囊三腔管压迫止血：急性胃出血者需协助进行纤维胃镜直视下止血；通过静脉给的止血药物有生长抑素、垂体后叶素等。4．呕血停止后帮助漱口，清洁口腔。5．呕血时因混有胃液，所以呕出物看起来较实际出血为多，应尽快予以清理，油污衣被褥及时撤换，以免加重病入的不安情绪及忧虑。6．密切观察呕血、黑便的量及性状、次数、伴随症状、意识状态、诱发因素等，及时做好记录。（二)维持有效血容量，预防或纠正失血性休克1．迅速建立静脉通道，出血量较大时应同时建立两条静脉通道，以保证输液通畅和药物的给予。2．失血量多时应以较粗的针头开通静脉、快速输液。先用生理盐水或林格液，然后输中分子右旋糖酐或其他血浆代用品，必要时配合输给全血。3．在快速输液时，应密切观察病人的心功能状态，避免因输血或输液过多、过快而引起急性肺水肿，对老年人和心血管疾病的病人尤需注意。4．一次大量快速的呕血和便血可导致失血性休克，应指导病人如何早期发现呕血和便血的先兆，以便能得到早期处理。（三）病情观察要点：呕血黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否亢进；神志；生命体征；每小时尿量；肢体温度和湿度、皮肤与甲床色泽；周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。再出血迹象：(1)反复呕血或黑便次数增加，呕血转暗红色，伴肠鸣音亢进；(2)休克的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化；(3)红细胞计数，血细胞比容，血红蛋白测定不断下降，而网织红细胞计数，血尿素氮持续或再次增高；(4)门静脉高压的病人原有脾大，出血后暂缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。双气囊三腔管压迫止血期的护理（1）经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整。（2）病人感胸骨下不适出现恶心或频繁早搏，应考虑是否有胃气囊进入食道下端，