心肌炎护理疑难病例讨论

心肌炎护理疑难病例讨论演讲人：XXX

目录心肌炎心肌炎是指心肌的局限性或弥漫性的炎性病变为主要表现的疾病，根据已确定的Dallas标准，心肌内浸润的组织学证据为心肌炎性细胞浸润，并伴有邻近的心肌细胞变性和坏死。心肌炎1991年Lieberman根据心肌活检的组织学改变与临床表现，将心肌炎分为暴发性心肌炎、急性心肌炎、慢性活动性心肌炎和慢性迁延性心肌炎。1心肌炎临床表现多样，可从无症状至出现严重心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡。2心内膜心肌组织活检是心肌炎确诊的“金标准”，心肌炎的治疗主要是对症辅助支持处理，主要为积极治疗休克、心力衰竭及心律失常等综合治疗，尤其是暴发性心肌炎患者的治疗。3心肌炎常由普通病毒感染或病毒感染后的免疫反应导致，病因包括感染性与非感染性两大类。非感染性因素有以下几个方面：(1)免疫介导性疾病(变应原、同种抗原、自身抗原)；(2)中毒性(药物、重金属、生物毒性物质、物理损伤等)。其中最常见的病因为病毒感染，其他因素少见。感染性因素包括细菌、真菌、原虫、寄生虫、螺旋体、立克次体及病毒。12心肌炎病因心肌炎在冬春季发病较多。各年龄段均可发病，但以平时身体健康、无基础器质性疾病的青壮年多见。该病发病率无明显性别差异，长时间疲劳者发病率较高。1流行病学多数为普通急性心肌炎，病情较轻，少数为暴发性心肌炎，占急性心肌炎总数的4%~5%。暴发性心肌炎病情危重，病死率可高达80%。2呕吐可将有害物质从胃排出，人而起保护作用，但持久而剧烈的呕吐，可引起技水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养不良，时甚至发生食管贲门黏膜撕裂伤山(MallmpWiess综合征)并发症。心肌炎前期症状大多数病人疼痛剧烈甚至难以忍受，有濒死感，持续时间有时不是很长但有的时候疼痛甚至好几天。患者服用药物也不能缓解疼痛，疼痛很难让人们承受，疼痛的感觉在患者身上表现的都有所不同。很多疾病都可引起疲劳，很少有患病后更觉浑身是劲的情况，不同疾病引起不同程度的疲劳，有些疾病表现更明显，有时可作为就诊的首发症状。呕吐胸痛疲劳中重度乏力、心悸、胸闷、气短、胸痛、头昏，可能在1~3天内加重明显；心肌炎急性发作症状重者还可出现急性左心功能衰竭症状，包括呼吸困难、下肢水肿等更加危重或暴发性患者可能在没有太多前驱症状或不适时，直接出现晕顾甚至猝死。123反复发作或迁延性症状部分心肌炎由急性转为反复发作或迁延性，病程超过6个月。患者表现为易疲乏、心悸、胸闷、胸痛，偶感心脏“停跳”（早搏、心律不齐），运动后不适感加重，迁延不愈可能会进一步加重，表现为憋气、水肿等。就医当患者在出现上呼吸道感染、腹泻等病毒感染症状后，3周内出现一系列心脏异常表现，如重度乏力、心悸、胸闷、气短、胸痛、头昏、甚至晕厥等症状，应警惕心肌炎可能，需尽快就医。相关检查心电图冠状动脉造影X射线检查心脏磁共振成像超声心动图病毒血清学检查实验室检测心内膜心肌活检相关检查病历资料基本信息年龄：47岁性别：女入院时间：2019.10.12主诉：发热一周；胸痛；右上腹疼痛4天生命体征：36.2℃，P115次/分，R19次/分BP81/58mmHg现病史01入院前一周，患者无明显诱因出现发热，最高体温38.2℃，热型不详，伴有头晕，患者自认为“感冒”，到南溪协和医院就诊，予以输液口服药物后体温下降，头晕缓解。024天前，患者出现胸痛，为胸骨后持续性疼痛，平躺时为甚，坐位或活动后稍缓解，疼痛严重时伴有出汗、呼吸困难、四肢乏力，并出现右上腹疼痛不适，为持续性疼痛，伴有恶心、呕吐胃内容物数次，无咖啡色物质及血凝块。033天前，患者无明显诱因出现晕厥一次，到南溪协和医院就诊，行心电图提示：窦性心动过速，ST-T改变，前壁心梗。立即由120送入我院，急诊以“心肌梗死，心肌炎”收入我院治疗。既往史

既往体质一般，有10+年“胆囊炎”，常于进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适。10+年前行“剖宫产”手术。10年患“胸腔积液”（具体原因不详），已治愈。否认“糖尿病”病史：否认“肝炎，结核、伤寒等传染”病史；否认重大外伤及其他手术史；否认药物及食物过敏史；预防接种史不详。入院考虑急性心肌梗死心肌炎心律失常医院治疗心电监护吸氧抗凝减轻心脏负荷治疗手段经患者及家属同意后于2019年10月12日15:00行急诊冠脉造影术，造影提示：无明显狭窄。术后予以抗炎、抗凝、抗心律失常，免疫制剂、激素的治疗。10月15日予以深静脉置管，10月19日到10月24号室性心动过速，心律在100~180左右，10月24日全身麻醉下行同步电复率（直流电100焦），心电监护示电复律后由心室心动过速转化为窦性心律，心律齐，电复律成功，继续监测患者心电图。治疗经过治疗经过：以免疫球蛋白，甲泼尼龙冲击治疗，二氯醋酸二异丙胺保肝，泮托拉唑钠保护胃粘膜，左氧氟沙星抗感染，多巴胺维持血压，布美他尼利尿等对症治疗。11月6日好转出院。出院诊断急性暴发性心肌炎心律失常；窦性心律失常；室内阻滞肺部感染急性胆囊炎肝功能损害胆囊息肉低蛋白血症急性胃炎检查项目项目BradenMorseBarthelNRS得分2070752项目评分10.1210.1510.1710.2010.2110.23肌钙蛋白6128pg/ml4019pg/ml1885pg/ml408.6pg/ml160.1pg/ml47.74pg/ml钠尿肽11209pg/ml19730pg/ml11424pg/ml11442pg/ml9571pg/ml8100pg/ml项目日期肌钙蛋白，钠尿肽主要护理难点及护理病人发生室上性心动过速如何护理？讨论一室上性心动过速室上性心动过速是指连续出现3次以上的房性早搏或房室交界性早搏所组成的异常性心律。常见于无器质性心脏病的年轻人，或有风湿性心脏病、冠心病、心肌病及甲亢病人。治疗手段兴奋迷走神经的手法药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄食管心房调博术电复律药物预防发作治愈：射频消融术（RFCA）一般护理适当休息：根据病情适当休息，如无器质性心脏病，病人无明显不适或症状，心律失常时心室的排血功能无明显影响者，可适当休息；如症状严重，心室排血量明显下降甚至发生休克、心衰、室颤者，应绝对卧床休息，保持安静，避免引起心律失常的诱因，做好生活护理。一般护理保持环境清静，禁止喧哗、嘈杂，嘈杂声音的刺激可以加重病情，室内光线一般不宜过强。患者的衣服不要太紧，尤其呼吸困难时，应将钮扣松开。喘息不能平卧者，应用被褥垫高背部或采用半卧位。一般护理如果服用洋地黄制剂，服药前应测脉搏，若脉搏160次以上或60次以下（每分钟），均需报告医生。如果有心功能不全者，输液速度不宜快，以免加重心功能不全。如发现病人呼吸困难，唇色紫绀，出汗，肢冷等情况，应先予吸氧，同时报告医生，及时处理。用药护理应用抗心律失常药物时，注意药物的给药途径、剂量、给药速度，观察药物的作用效果和副作用。用药期间，严密观察.监测心电图、血压，及时发现因用药而引起的新的心律失常。健康教育引导病人正确对待疾病，心胸开阔。保持良好心态。合理安排休息与活动，适当进行一些体育锻炼如散步，太极拳等。合理安排饮食，戒烟，少饮酒。保持大便畅通，养成良好的排便习惯。随季节、气候变化调节生活起居。预防感冒。讨论一电复律后：（1）心电监护：复律后持续心电监测24h，并30min记录1次，密切观察血压、心律、心率、呼吸及神志改变直到苏醒为止。（2）休息、饮食：患者应绝对卧床休息24h，清醒后2h内避免进食，以免恶心，呕吐。护理人员做好生活护理，患者能进食后给予高热量、高维生素易消化的饮食，保持大便通畅。（3）用药指导：护理人员提醒病人服用奎尼丁，洋地黄或其他抗心律失常药物以维持窦性心律。深静脉置管如何护理？讨论二讨论二（一）置管前护理：置管前向清醒患者及家属详细介绍置管目的，优点、作用及注意事项，并尊重患者的知情同意权，让患者了解该操作术中和术后可能发生的并发症，取得患者的合作与理解，使患者对医护人员有充分的信任感和安全感，并签字同意，尽量减轻患者的紧张情绪。讨论二（二）置管术中护理：在置管的过程中，应密切观察病情变化，及时发现异常及早采取适宜的处理方法，缺氧患者加大氧气流量，保证外周静脉通道畅通，尽量减少患者的痛苦，保证安全。穿刺时，要严格执行无菌操作，尽量减少人员走动。与术者密切配合，正确选择穿刺点，维持好体位，尽可能提高一次穿刺成功率。讨论二（三）置管术后护理：深静脉置管是一种创伤性操作，穿刺时的器械，术后的导管系统均与大气相通，血液与输入液体为外界细菌污染造成条件。因此，操作术中与术后护理的无菌要求十分严格。（1）置管24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况，置管处术后第一天换药一次后3~7天换药一次。应每班认真交接班，观察敷贴有无松脱或者卷边并及时处理。（2）加强基础护理保持局部的清洁干燥，禁止抓痒，作好心理护理告知患者穿着宽松衣物更衣时勿牵拉拖拽导管。讨论二（三）置管术后护理：