规范应用抗血小板药物

关于规范应用抗血小板药物动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础不稳定心绞痛无Q波心梗Q波心梗卒中PAD共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成事件(心梗,卒中,心血管死亡)斑块破裂血小板粘附、激活、聚集血栓形成第2页,共67页，星期六，2024年，5月激活的血小板是ACS中血栓形成的核心血小板经过3个步骤，促使血栓形成粘附激活聚集斑块破裂导致血小板粘附在暴露的血管内皮下组织粘附的血小板被激活激活的血小板不断聚集，在受损部位聚合成由激活的致血栓性血小板膜构成的块状物213VorchheimerDA,etal.MayoClinProc2006;81:59-68.DaviesMJ.Heart2000;83:361-366.第3页,共67页，星期六，2024年，5月动脉血栓性疾病主要采用抗血小板治疗动脉血栓：动脉血栓富含血小板，纤维蛋白相对较少抗血小板治疗用于动脉血栓性疾病的预防和治疗静脉血栓：静脉血栓富含纤维蛋白和红细胞，血小板较少抗凝治疗主要用于静脉血栓性疾病的预防和治疗GrossPL,etal.ClinPharmacol&Ther2009;86:139-46.MackmanN,etal.Nature2008;451:914-8.第4页,共67页，星期六，2024年，5月内容抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(

PAD)的抗血小板治疗心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第5页,共67页，星期六，2024年，5月196119881991199720112009FDA批准的口服抗血小板药物双嘧达莫（潘生丁）阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛UenoM,etal.JAtherosclerThromb2011;18:431-42./NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263964.htm半个世纪以来抗血小板药物的发展第6页,共67页，星期六，2024年，5月不同抗血小板药物的作用靶点MeadowsTA,BhattDL.CircRes2007;100:1261-1275.DesaiNR,BhattDL.JACCCardiovascInterv.2010;3:571-583.GPIIb/IIIa抑制剂:阿昔单抗依替巴肽替罗非班PDE3

抑制剂:西洛他唑双嘧达莫纤维蛋白原TXA2凝血酶ADPPGE1P2Y12

受体抑制剂：凝血酶PAR-1拮抗剂：E5555vorapaxar血栓素抑制剂:阿司匹林利多格雷S18886↑cAMPPDEGMPGPIIb/IIIa激活P2Y12AATXA2COX阿司匹林+–噻氯匹定坎格雷洛elinogrel氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛PAR:蛋白酶活化受体PDE:磷酸二酯酶PG:前列腺素TXA2：血栓素A2AA：花生四烯酸COX：环氧酶GP:糖蛋白cAMP:环磷酸腺苷cGMP:环磷酸鸟苷第7页,共67页，星期六，2024年，5月最具代表性研究为ISIS-2研究（17187例患者）ISIS-Group.Lancet1988;2:349-60.80年代中期，阿司匹林和溶栓治疗

在ACS治疗中的地位得以确立死亡累计数时间(天)安慰剂：568/4300(13.2%)阿司匹林：461/4295(10.7%)链激酶：448/4300(10.4%)链激酶+阿司匹林：343/4292(8.0%)01002003004005000714212835死亡率下降53%第8页,共67页，星期六，2024年，5月P2Y12受体抑制剂的发展第一代：噻氯匹定(1991年上市)

第二代:噻吩吡啶类

氯吡格雷(1997年上市)普拉格雷（2009年上市）第三代:环戊三唑嘧啶类(CPTP)快速、强效、一致双重抑制、可逆结合替格瑞洛(2011年上市)活性巯基可与P2Y12受体胞外半胱氨酸残基形成二硫键，导致与P2Y12受体不可逆结合NSClNSClNSClNSClOCH3O3CHOFNSOO潘迅等.化工时刊2009;23：51-55.JoshiRR,etal.Platelets.2013Oct10.[Epubaheadofprint]第9页,共67页，星期六，2024年，5月第一代P2Y12受体抑制剂—

噻氯匹定因严重不良反应被淘汰噻氯匹定可引起危及生命的血液不良反应,包括中性粒细胞减少/粒细胞缺乏症、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)和再生障碍性贫血。第10页,共67页，星期六，2024年，5月第二代P2Y12受体抑制剂的局限性--氯吡格雷1.起效较缓慢2.作用较中效3.人群变异多4.作用不可逆第11页,共67页，星期六，2024年，5月氯吡格雷--起效缓慢、抑制作用中等MontalescotGetal.JAmCollCardiol2006;48:931-938.ALBION研究：103名NSTE-ACS患者，随机接受氯吡格雷300,600或900mg治疗，比较最大血小板抑制率和起效时间†600mgvs.300mg：P<0.05*900mgvs.300mg：P<0.052465432150403020100*****†300mgLD600mgLD900mgLD血小板聚集抑制率(%,20umol/LADP)时间(h)第12页,共67页，星期六，2024年，5月CYP2C19基因多态性决定氯吡格雷的临床疗效MegaJ,etal.JAMA2010;304:1821-1830.10.50.20.12510INTERMOUNTSINCLEAR-PLATELETSISARRECLOSEFASR-MIAFIJITRITON-TIMI38EXCELSIORCLARITY-TIMI281.2903.9491.2302.3200.7905.3801.5281.6311.5560.9661.1120.8931.1200.5892.3211.0660.5180.6141.72314.0221.6954.8081.05912.4732.1915.1383.943HR下限上限HR&95%CI非携带者HR携带1或2个功能减弱的等位基因者HR总体HR1.5795%CI1.13-2.16P=0.006心血管死亡、心梗或缺血性卒中第13页,共67页，星期六，2024年，5月第二代P2Y12受体抑制剂的局限性--普拉格雷1.作用不可逆2.疗效增强伴随出血风险增加第14页,共67页，星期六，2024年，5月TRITON-TIMI-38研究：普拉格雷较氯吡格雷显著降低ACS患者PCI术后缺血性事件发生率时间(天)0510150306090180270360450HR0.81(0.73-0.90)

P<0.001氯吡格雷普拉格雷终点事件(%)12.19.9HR1.32(1.03-1.68)

P=0.031.82.4心血管死亡/心梗/卒中非CABG相关TIMI主要出血WiviottSD,etal.NEnglJMed2007;357:2001-15.第15页,共67页，星期六，2024年，5月TRITON:安全性终点

相对于氯吡格雷，普拉格雷轻度增加出血事件WiviottSD,etal.NEnglJMed2007;357(20):2001-15.BhattDL.NEnglJMed2007;357:2078-81.氯吡格雷普拉格雷非CABG相关TIMI主要出血危及生命出血非致命性危及生命的出血致命性出血事件率(％)P=0.002P=0.03P=0.01P=0.23P=0.74颅内出血第16页,共67页，星期六，2024年，5月第三代P2Y12受体抑制剂—替格瑞洛的药理学特点1.双重抑制2.可逆结合3.作用快速、强效、一致第17页,共67页，星期六，2024年，5月双重抑制P2Y12受体和腺苷摄取抑制P2Y12受体1,2抗血小板效应抑制腺苷摄取(ENT-1)3,4,5加强的局部腺苷反应可能导致:额外的血小板聚集/活化抑制作用3心肌保护6血管舒张5,7,8炎症调节呼吸困难7

AC,腺苷酸环化酶;ADP,二磷酸腺苷;cAMP,环磷酸腺苷;ENT,平衡型核苷转运载体.红细胞腺苷cAMP血小板ADPENT-1替格瑞洛ACGiGsA2AP2Y12血小板活化/聚集1.vanGiezenJJJ,etal.JThrombHaemost2009;7:1556-1565.2.WallentinL.EurHeartJ2009;30:1964-1977.3.NylanderS,etal.JThrombHaemost2013;11:1867-1876.4.ArmstrongD,etal.JCardiovascPharmacolTher;Inpress.5.vanGiezenJJJ,etal.JCardiovascPharmacolTher2012;17:164-172.6.WangK,etal.ThrombHaemost.2010;104:609-17.7.WittfeldtA,etal.JAmCollCardiol2013;61:723-727.8.AlexopoulosD,etal.CircCardiovascInterv2013;19:5121-5126.第18页,共67页，星期六，2024年，5月ADP与受体结合并激活受体构象变化，信号传导氯吡格雷与P2Y12受体共价结合，导致结构改变，并使受体永久失活。血小板功能的恢复依赖于新生的血小板替格瑞洛可逆的与受体结合，但没有构象改变和信号传递，解离后留下完整受体替格瑞洛与P2Y12受体可逆结合HustedS,etal.CardiovascTher2009;27:259-274.第19页,共67页，星期六，2024年，5月ONSET/OFFSET:替格瑞洛更快速、强效抑制血小板聚集起效1009080706050403020100IPA%

替格瑞洛(n=54)氯吡格雷(n=50)00.51248246周0248244872120168240维持失效时间(小时)

负荷剂量180mg600mg末次维持剂量90mgbid75mgqd*

P<0.0001

†

P<0.005

‡

P<0.05时间(小时)180mg600mg*****‡†**†90mgbid75mgqd

**

GurbelPA,etal.Circulation2009;120:2577–2585.ONSET/OFFSET研究：多中心、随机、双盲研究，在稳定型冠心病患者中观察氯吡格雷600mg负荷剂量和替格瑞洛180mg负荷剂量的抗血小板作用。该研究在稳定型冠心病人群中进行，替格瑞洛仅适用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）临床意义尚未确定第20页,共67页，星期六，2024年，5月RESPOND:氯吡格雷无应答者的血小板聚集抑制无应答者：血小板聚集绝对变化≤10%;应答者：血小板聚集绝对变化>10%GurbelPA,etal.Circulation2010;121:1188-1199.IPA(20μMADP-诱导的最大聚集)(%)无应答者改用替格瑞洛后，IPA平均升高~40%氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷第1天第14天第15天第28天第1阶段第2阶段交叉10080604020000.51248h0248h00.51248h0248h该研究在稳定型冠心病人群中进行，替格瑞洛仅适用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）临床意义尚未确定RESPOND研究，采用交叉设计，评价两种药物的抗血小板作用。氯吡格雷600mg负荷剂量，替格瑞洛180mg负荷剂量第21页,共67页，星期六，2024年，5月RESPOND:氯吡格雷应答者的血小板聚集抑制‡‡‡‡†‡‡‡‡**††

††‡‡‡氯吡格雷

替格瑞洛

替格瑞洛

氯吡格雷0.5124802480.512480248080IPA(20MADP-诱导的最大聚集，%)9010010203040506070*P<0.0001,†P<0.001,‡P<0.05应答者改用替格瑞洛后，IPA平均升高~20%

第1阶段

第2阶段

交叉第1天

第14天

第15天

第28天

GurbelPA,etal.Circulation2010;121:1188-1199.第22页,共67页，星期六，2024年，5月第三代P2Y12受体抑制剂—替格瑞洛的临床获益治疗ACS患者：目前P2Y12受体抑制剂中，在阿司匹林治疗基础上，唯一与氯吡格雷比较进一步降低心血管死亡率疗效增强同时，不增加大出血，具有显著的临床净获益第23页,共67页，星期六，2024年，5月普拉格雷未能进一步降低ACS患者心血管死亡TRITONTIMI38研究WiviottSD,etal.NEnglJMed2007;357:2001-15.TRITONTIMI38:

试验入选了来自30个国家707个研究中心的13608例拟行PCI的中高危ACS患者，目的是比较新型ADP受体拮抗剂普拉格雷和氯吡格雷的治疗效果。主要疗效终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中组成。主要安全终点：非CABG相关TIMI主要出血。P<0.001P=0.31终点事件发生率(%）P=0.93P<0.001氯吡格雷普拉格雷65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考第24页,共67页，星期六，2024年，5月180mg负荷剂量替格瑞洛(n=9,333)*计划行直接PCI的STEMI患者随机分组，但他们可能并未接受PCI1†300-mg负荷剂量的氯吡格雷被允许用于之前未接受氯吡格雷治疗的患者，额外300-mg需基于研究者的决定1‡PLATO研究较与既往在ACS患者中进行的研究相比，拓宽了大出血的定义，

包括了更多患者。主要安全性终点是首次发生的任何大出血事件390mgbid+阿司匹林

维持剂量300mg-600mg负荷剂量†75mgqd+阿司匹林

维持剂量氯吡格雷(n=9,291)主要疗效终点:心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点主要安全性终点:PLATO定义的总体主要出血‡ACS患者

(UA,NSTEMI,或STEMI*)N=18,624<24小时第1个月第3个月第6个月第9个月第12个月随访2随访3随访4随访5随访6初始治疗措施2

药物治疗(n=5,216—28.0%)

侵入性治疗(n=13,408—72.0%)随机•所有患者在症状发作24小时内住院•在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗随访1UA,不稳定心绞痛；NSTEMI,非ST段抬高心梗；STEMI,ST段抬高心梗第三代P2Y12受体抑制剂—替格瑞洛的里程碑研究

--PLATO研究1.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057.2.CannonC,etal.Lancet2010;375:283-293.3.JamesS,etal.AmHeartJ2009;157:599-605.第25页,共67页，星期六，2024年，5月与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低

主要疗效终点达16%WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057.时间(月)024681012121110987654321013累积发生率(K-M%)11.7氯吡格雷(n=9,291)替格瑞洛(n=9,333)9.8HR:0.84(95%CI,0.77–0.92)NNT=54P<0.001主要疗效终点：CV死亡/心梗/卒中的复合终点16%两组均包含阿司匹林65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考第26页,共67页，星期六，2024年，5月替格瑞洛在氯吡格雷基础上进一步

降低了ACS患者1年心血管死亡率WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057.两组均联用阿司匹林.百分比是12个月时终点发生率的Kaplan-Meier估计值P=0.001P<0.001P=0.005P=0.2265.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考第27页,共67页，星期六，2024年，5月PLATO研究:主要安全性终点WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057.两组均包含阿司匹林P=0.43HR:1.04(95%CI,0.95–1.13)PLATO-定义的总体主要出血(%)首次剂量后时间(天)105015060120180240300360替格瑞洛氯吡格雷11.2%11.6%P=NS65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考第28页,共67页，星期六，2024年，5月氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛分类噻吩并吡啶噻吩并吡啶环-戊基三唑嘧啶可逆性不可逆不可逆可逆激活药物前体，受代谢限制前体，不受代谢限制活性药物起效时间2-4h30min30min持续时间3-10天5-10天3-4天三种P2Y12受体抑制剂比较66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考HammCW,etal.EuropeanHeartJournal2011;32:2999-3054.第29页,共67页，星期六，2024年，5月抗血小板治疗力度的发展趋势：由弱到强表现在：①无抗血小板治疗②阿司匹林单独应用③阿司匹林与ADP受体拮抗剂双联应用④联合静脉应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂结果：治疗效果逐渐提升，但是仍存在残存风险，部分比例病人仍会发生血栓事件。“天花板效应”抗血小板治疗的规律第30页,共67页，星期六，2024年，5月内容抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(

PAD)的抗血小板治疗心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第31页,共67页，星期六，2024年，5月慢性稳定性心绞痛临床推荐：(1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75—150

mg/d。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。第32页,共67页，星期六，2024年，5月急性冠状动脉综合征(UA/NSTEMI)临床推荐：(1)所有患者立即口服阿司匹林300

mg，然后75

~100

mg/d

长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300

mg（保守治疗患者）或600

mg（PCI

患者），然后75

mg/d，至少12

个月。(3)需用血小板GIPlIb/Ⅲa

受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI

的高危而出血风险较低的患者。(4)计划行冠状动脉旁路移植术(

CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。第33页,共67页，星期六，2024年，5月急性冠状动脉综合征(STEMI)临床推荐：(1)立即嚼服阿司匹林300

mg，长期维持剂量75-100

mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。(2)使用阿司匹林的基础上：①接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150

mg（年龄≤75

岁）或75

mg（年龄>75岁），维持量75

mg/d；接受直接PCI

患者，口服氯吡格雷负荷量300-600

mg，维持量75

mg/d，至少12

个月；②发病12

h

后接受PCI的患者，参照直接PCI

用药；③接受溶栓的PCI

患者，溶栓后24

h内口服300

mg负荷量，24

h后口服300-

600mg

负荷量，维持量75

mg/d，至少12

个月；④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75

mg/d，至少12

个月第34页,共67页，星期六，2024年，5月急性冠状动脉综合征(STEMI)(3)需用血小板GPⅡb/Ⅲa

受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；②高危险或转运PCI

患者。(4)对计划行CABG

的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。第35页,共67页，星期六，2024年，5月冠状动脉血运重建(PCI)术后抗血小板治疗临床推荐：(1)如无禁忌证，PCI

后阿司匹林75-150mg/d

长期维持。(2)接受BMS

置入的非ACS

患者术后氯吡格雷75

mg/d

双联抗血小板治疗，至少1

个月，最好持续12

个月；

接受DES

置入的患者术后双联抗血小板治疗12

个月，ACS

患者应用氯吡格雷持续12

个月。(3)无出血高危险的ACS

接受PCI

患者氯吡格雷600

mg

负荷量后，150

mg/d，维持6d，之后75

mg/d

维持。第36页,共67页，星期六，2024年，5月冠状动脉血运重建(CABG)术后抗血小板治疗临床推荐：(1)CABG

前抗血小板治疗：①术前阿司匹林100-300

mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；②使用血小板GPⅡb/Ⅲa

受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4

h

停用。(2)

CABG

后抗血小板治疗：①术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150

mg/d；②对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75

mg/d；③阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG

后缺乏证据；④PCI

后的CABG

患者，按照PCI

患者的建议行双联抗血小板治疗。第37页,共67页，星期六，2024年，5月ACS患者应用新型P2Y12

受体抑制剂临床推荐：(1)UA/NSTEMI中、高危和STEMI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180

mg

负荷剂量后，90

mg、2

次/d

维持；(2)在年龄≤75

岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血风险的患者，普拉格雷60

mg

负荷剂量后，10

mg/d

维持。CABG:急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24

h；计划行CABG

的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。第38页,共67页，星期六，2024年，5月STEMI患者抗血小板治疗策略

STEMI指南的抗血小板治疗推荐口服抗血小板药(OAP)推荐口服抗血小板药(OAP)推荐口服抗血小板药(OAP)推荐2012年ESC制定的ST段抬高型急性心梗的诊断和治疗指南直接PCI围手术期对没有使用过氯吡格雷的患者，如果没有卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)病史并且年龄<75岁，应用普拉格雷IB替格瑞洛IB没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时，应用氯吡格雷ICSTEMI急性期、亚急性期和长期治疗行PCI治疗的患者推荐阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林+替格瑞洛联合的双重抗血小板治疗(优于阿司匹林联合氯吡格雷)IA溶栓治疗：除阿司匹林外可用氯吡格雷IA2013年ACCF/AHA制定的ST段抬高型急性心梗的管理指南负荷剂量氯吡格雷：600mg，尽早或在PCI时用药IB普拉格雷：60mg，尽早或在PCI时用药IB替格瑞洛：180mg，尽早或在PCI时用药IB维持剂量和疗程－－置入DES/BMS：持续达1年氯吡格雷：75mg，qdIB普拉格雷：10mg，qdIB替格瑞洛：90mg，bidIB溶栓治疗：氯吡格雷年龄≤75岁，300mg负荷剂量；＞75岁，无负荷剂量，予75mgIA随后75mg/天持续用药≥14天(IA)，在无出血情况下可达1年(IC)StegPG,etal.EurHeartJ2012;33:2569-619.O'GaraPT,etal.Circulation2013;127:e362-425.第39页,共67页，星期六，2024年，5月NSTE-ACS患者抗血小板治疗策略

指南关于抗血小板治疗药物的推荐2011年欧洲心脏病学会非持续ST段抬高的急性冠脉综合征治疗指南替格瑞洛推荐所有处于中度至高度缺血事件风险的NSTE-ACS患者均使用替格瑞洛，不管其初始治疗方案如何，并且包括那些既往接受过氯吡格雷治疗的患者在内(应该在替格瑞洛开始治疗时终止氯吡格雷治疗)(IB)普拉格雷既往未服用P2Y12受体抑制剂(尤其是糖尿病患者)、且已知其冠状动脉解剖情况或拟行PCI的患者，推荐服用普拉格雷（负荷剂量60mg，每日10mg），除非存在致死性出血风险增高或其他禁忌症（IB）氯吡格雷

推荐不能接受替格瑞洛或普拉格雷治疗的患者使用氯吡格雷(负荷剂量300mg，每日75mg)(IA)2012年ACCF/AHA非ST段抬高型冠状动脉综合征诊断和治疗指南替格瑞洛PCI前：IB；PCI时：IB；起始保守治疗：IB普拉格雷PCI前：--；PCI时：IB氯吡格雷

PCI前：IB；PCI时：IA；起始保守治疗：IB2012年中国非ST段抬高型冠状动脉综合征诊断和治疗指南替格瑞洛中高危或拟行PCI：IB普拉格雷中高危或拟行PCI：IIa

B氯吡格雷

中高危或拟行PCI：IA；早期保守治疗：IAHammCW,etal.EurHeartJ2011;32:2999-3054.JneidH,etal.Circulation2012;126:875-910.中华心血管病杂志2012;40:353-367.第40页,共67页，星期六，2024年，5月STEMI溶栓治疗氯吡格雷PCI替格瑞洛普拉格雷（未使用过氯吡格雷、无卒中/TIA史，年龄<75岁)NSTEMI药物治疗PCI氯吡格雷替格瑞洛糖尿病患者替格瑞洛(所有中高危患者)既往卒中/TIA氯吡格雷替格瑞洛(高缺血风险)BelardiJ.2013ESCpresented优化的中高危ACS患者抗血小板治疗策略HammCW,etal.EurHeartJ2011;32:2999-3054.JneidH,etal.Circulation2012;126:875-910.StegPG,etal.EurHeartJ2012;33:2569-619.O'GaraPT,etal.Circulation2013;127:e362-425.第41页,共67页，星期六，2024年，5月冠心病特殊人群的抗血小板治疗

(高龄患者≥75岁)临床推荐：(1)阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。(2)急性期使用氯吡格雷75

mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。(3)使用血小板GPⅡb/Ⅲa

抑制剂需严格评估出血风险。(4)使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂(

PPI)。第42页,共67页，星期六，2024年，5月特殊人群的抗血小板治疗

(心力衰竭)临床推荐：(1)伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75-150

mg/d

或氯吡格雷75

mg/d。(2)不合并ACS

的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。(3)扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。第43页,共67页，星期六，2024年，5月肾功能不全是出血高危因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。临床推荐：①应将抗血小板药物用于心血管疾病的二级预防。②双联抗血小板应充分考虑到出血风险。③严重肾功能不全使用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂需减量。冠心病特殊人群的抗血小板治疗

(慢性肾脏疾病(CKD))第44页,共67页，星期六，2024年，5月内容抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(

PAD)的抗血小板治疗心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第45页,共67页，星期六，2024年，5月非心源性卒中临床推荐：(1)抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷(

75

mg/d)或阿司匹林(75~150

mg/d)。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。(2)考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS

或1

年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷(75

mg/d)和阿司匹林(100~

300

mg/d)。第46页,共67页，星期六，2024年，5月心源性卒中(心脏瓣膜病)临床推荐：(1)合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。(2)对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA

患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗(3)对有缺血性卒中或TIA

病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。第47页,共67页，星期六，2024年，5月心源性卒中(人工瓣膜置换后)临床推荐：应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林100

mg/d，保持国际标准化比值(

INR)2.0~3.0。第48页,共67页，星期六，2024年，5月心源性卒中(卵圆孔未闭)临床推荐：(1)既往有缺血性卒中或TIA

的PFO

患者，可用抗血小板治疗。(2)在隐源性卒中和PFO

或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林50~

100

mg/d。第49页,共67页，星期六，2024年，5月卒中急性期临床推荐：(1)未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林150~

300mg/d，急性期后阿司匹林75

~150

mg/d。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24

h

开始使用。(3)对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。(4)对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或TIA

后的第1

个月内，阿司匹林75

mg/d

联合氯吡格雷75

mg/d

优于单用阿司匹林。第50页,共67页，星期六，2024年，5月内容抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(

PAD)的抗血小板治疗心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第51页,共67页，星期六，2024年，5月心房颤动临床推荐：(1)卒中高危患者（CHADS2

积分≥2），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者（CHADS2

积分=1）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；低危患者（CHADS2

积分=0）可不服用抗血栓药物。(2)发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS

患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。

对于卒中低危心房颤动合并ACS

患者，可仅用双联抗血小板药物。第52页,共67页，星期六，2024年，5月心房颤动(3)卒中高危的心房颤动患者PCI

后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入BMS

者三药联用1

个月，DES

者至少联用3-6

个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1

年。1

年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。(4)出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入BMS

者二药联用1个月，DES

者1

年。第53页,共67页，星期六，2024年，5月ACTIVEW氯吡格雷+ASA或OAC(n=6507)

ACTIVE研究计划有记录的AF+1危险因素:年龄75,高血压,既往卒中/TIA,LVEF<45,PAD,年龄55-74+CAD或糖尿病有OAC的禁忌症或不愿使用ACTIVEA氯吡格雷+ASA或ASA(n=7554)第54页,共67页，星期六，2024年，5月01234累积危险比HR=0.72P=0.000020.00.050.100.15安慰剂+阿斯匹林氯吡格雷+阿斯匹林年ACTIVEA结果

卒中降低TheACTIVEInvestigators.NEnglJMed2009;360:2066-78第55页,共67页，星期六，2024年，5月ACTIVEW结果

卒中或栓塞降低累积危险比RR=1.40P=0.00012.39%/年1.40%/年氯吡格雷+阿司匹林TheACTIVEInvestigators.Lancet2006;367:1903–12年第56页,共67页，星期六，2024年，5月内容抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(

PAD)的抗血小板治疗心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第57页,共67页，星期六，2024年，5月周围动脉疾病临床推荐：(1)对有症状的PAD已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。推荐长期用阿司匹林75~

100

mg/d

或氯吡格雷75mg／d。(2)踝肱指数(ABI)减低(≤0.90)或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD

患者，可用上述抗血小板药物。(3)除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD

患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。(4)在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD

患者，西洛他唑（100

mg、2

次/d）可改善临床症状并增加步行距离。第58页,共67页，星期六，2024年，5月内容抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(

PAD)的抗血小板治疗心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题第59页,共67