保险公司员工培训课件：保险案例分析

保险案例INSURANCECASEANALYSIS分析培训：某某保险公司时间：20XX年XX月目录CATALOG1投保人是被保险人的受益人是否能理赔3变更受益人是否有效4隐瞒是否可以理赔6关于现金价值的保险合同纠纷5逾期补缴保费的保单复效赔案7未满18周岁订立保险合同是否应获偿8保险公司的缔约过失责任2父母离异，儿子保险金归谁？投保人是被保险人的受益人是否能理赔Clickheretoenteryourtext,changethecolororsizeofthetext.Youcanalsoformattheappropriatetextandadjustthelinespacingofthetext.2008年3月10日，张某为其夫投保了长期人寿保险，保险金额为50万元。2009年4月23日，张某的丈夫遭遇车祸死亡，张某向保险公司提出索赔。保险公司在审核保单时发现，投保单中的投保人签字和被保险人签字字体完全一样，说明出自一人之手。张某承认是她填写的投保单，被保险人的名字也是她代签的。保险公司认为，根据《保险法》的规定，这是一张无效保单，拒绝给付。张某不服，向法院提起诉讼。案例一：投保人是被保险人的受益人是否能理赔保险公司的处理是否妥当？为什么？案例一：投保人是被保险人的受益人是否能理赔1、《保险法》规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可金额的，合同无效。”2、投保人代签字产生的原因：（1）保险代理人没有告诉投保人必须由被保险人亲自签名的有关规定；（2）保险代理人告诉投保人必须由被保险人本人签名，但仍由投保人代签；（3）两种情况下责任均在保险代理人；（4）保险人应对代理人的行为后果负责。3、保险代理人是保险人的代表，保险代理人的知情被视为保险人的知情。仍签发保单被视为放弃了“未经被保险人同意的以死亡未给付保险金条件的合同在发生死亡事故时可以拒赔”的权利。保单是有效保单，保险公司应全额给付保险金。结论：案例一：投保人是被保险人的受益人是否能理赔有效保单父母离异，儿子保险金归谁？INSURANCECASEANALYSISClickheretoenteryourtext,changethecolororsizeofthetext.Youcanalsoformattheappropriatetextandadjustthelinespacingofthetext.王某，25岁，未婚，某印刷厂工人，早年父母离异，他与父亲生活在一起。其后王父再婚。1998年2月，王某所在单位为每一位员工投保了一份意外伤害保险，保险金额为1万元，王某在保单受益人栏填写的是父亲姓名。同年6月2日，王某在家中阳台修理雨篷时失足坠楼死亡。祸不单行，王某家人还没来得及将此消息通知在外地出差的生父，王父却在外地遇车祸不幸身亡，其死亡时间仅比王某迟半天。据悉，王父生前因见其前妻即王某生母张某生活拮据，念在往日情分，故于1998年4月与张某订立书面协议，将受益权转让给张某，这一情况王某并不知情。事故发生后，张某与王某继母李某同时向保险公司申请要求给付保险金。案例二：父母离异，儿子保险金归谁？案例二：父母离异，儿子保险金归谁？张某的理由看上去更为充分，首先她出示了王父的书面转让协议，声称自己才是唯一的合法受益人。同时，她认为虽然她和王父已经离婚，但王某仍是她的亲生儿子。根据《婚姻法》第29条规定：“父母与子女的关系，不因父母离婚而消除。”自己的亲子作为被保险人，在受益人死亡的前提下，这笔保险金应该作为被保险人即王某的遗产来处理。而王某未婚，根据《继承法》的规定：继承的第一顺序为配偶、子女和父母。在配偶、子女和生父不存在或死亡的前提下，这笔保险金应该由王某生母即张某来继承。李某认为自己是王某法律上的母亲，也是王父的法定妻子，现在儿子和丈夫双双去世，自己应该有权获得这笔保险金。张某李某保险公司将保险金给付给了张某。案例二：父母离异，儿子保险金归谁？分析：1.保险金是否可以作为被保险人的遗产来处理？不能2.受益人的保障权能否实现转化为实质性权利？能3.实质性权利属于财产权利，是可以继承的。李某是王父的法定妻子，是王父的遗产继承人。保险金应该给付给李某结论：李某变更受益人是否有效INSURANCECASEANALYSISClickheretoenteryourtext,changethecolororsizeofthetext.Youcanalsoformattheappropriatetextandadjustthelinespacingofthetext.1999年10月年10老人王某购买了一份具有分红性质的终身寿险，因与其儿子住在一起，相互关系也还融洽，于是指定其儿子作为受益人。后因其儿子结婚生子，由于住房紧张而产生矛盾，关系不断恶化，最后父子反目，不能相容，王某不得已搬到女儿家居住，由其女儿照料生活。2000年病危召集家人、朋友，决定让其女儿取代其儿子作受益人，但没有通知保险公司。不久，老人病逝，其女儿和儿子同时向保险公司提出索赔，要求取得所有保险金及分红。对此保险公司内部对于向谁给付问题产生了分歧。

案例三：变更受益人是否有效老人王某临终前向家人宣布由其女儿作为受益人，合情合理，同时他也有权变更受益人，因而保险公司应向其女儿履行给付保险金及分红的义务。第一种意见认为王某虽然有权变更受益人，但他并未通知保险人，因而变更无效，所以保险公司应将保险金给付其儿子。第二种意见认为案例三：变更受益人是否有效案例三：变更受益人是否有效分析：有权，但未履行法定程序----无效。41条，保险金应支付给其儿子。1.变更受益人是否有效？受益的受益权以保险金为限，其他权益仍归被保险人所有。2.受益人的权限？可作为其遗产，由其继承人继承，保险分红部分应由其女儿领取。3.红利给谁？儿子领取保险金，女儿领取分红结论：INSURANCECASEANALYSIS隐瞒是否可以理赔Clickheretoenteryourtext,changethecolororsizeofthetext.Youcanalsoformattheappropriatetextandadjustthelinespacingofthetext.刘先生向某人寿保险公司投保了一份重大疾病险，保险金额为10万元。填写投保单时，刘先生没有在该投保单上的告知事项中表明自己有既往疾病，8月底，保险公司签发了保险单。2005年8月刘先生因左肾多囊出血住院治疗，2009年1月，经医治无效死亡。2008年10月受益人提出理赔。保险公司在理赔查勘的过程中发现，刘先生在2004年曾因肾病（肾病属于该重大疾病险承保的疾病）做过检查。于是，保险公司以刘先生在投保时未告知既往肾病病情，没有履行如实告知义务、带病投保为由拒赔，并解除合同。2009年3月案例四：隐瞒是否可以理赔刘先生家人起诉保险公司，要求法院判决其支付保险金10万元。根据修订前的《保险法》第十七条的规定：投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。本案中，无论刘先生是故意还是过失未履行如实告知义务，保险公司均有权解除该保险合同并不承担给付保险金的责任。正是依据该规定，法院于2009年7月做出判决，驳回原告起诉，该人寿保险公司不用给付原告保险金。案例四：隐瞒是否可以理赔分析：但是，如果这起案件用新《保险法》，法院将会判决该人寿保险公司给付原告10万元保险金。。案例四：隐瞒是否可以理赔前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。按照该条款的规定，上起案例中投保人刘先生虽然未履行如实告知义务，但其同人寿保险公司的保险合同成立已经超过了两年，保险公司不能行使合同解除权，应承担给付保险金的责任。16条：投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。INSURANCECASEANALYSIS逾期补缴保费的保单复效赔案Clickheretoenteryourtext,changethecolororsizeofthetext.Youcanalsoformattheappropriatetextandadjustthelinespacingofthetext.1998年4月25日被保险人去世程小某在处理完父亲的丧事后，以受益人身份，手持保险单证及相关证明，向保险人申请给付保险金。保险公司经过调查，了解到程某自停止缴费后，因身体不适到医院检查，被诊断患有肝硬化等病症，先后到多家医院治疗。在治疗期间，程某一直病休在家，直至死亡也未能正常上班。保险公司认为被保险人程某复效时的健康状况已不符合承保条件，合同复效应认定为无效，拒绝给付保险金。受益人程小某不同意保险公司的做法，遂向法院起诉。1994年5月28日投保M市居民程某在其居住地的保险公司为自己投保了l0份20年期的简易人身保险，保险金额为4040元，月缴保险费10元，指定自己的儿子程小某为受益人。自1996年9月起，程某停止缴纳保费。直至1997年11月17日，在拖欠保费长达1年后程某才将此期间拖欠的保费予以补缴。案例五：逾期补缴保费的保单复效赔案程某自1996年9月脱保后，身体患有肝硬肿大、左肾积水等疾病，曾多家就医，且在治疗期间一直病休在家直至死亡。这些被隐瞒的真实情况证明被保险人复效时的健康状况条件已不符合承保要求，所以被保险人程某用欺骗手段办理复效手续的保险合同应认定为无效合同，保险公司不应承担保险责任。被告保险公司认为：简易人身保险的缴费方式有多种，可以按月缴，也可以按季、半年、年缴付，程某作为投保人和被保险人虽未按月缴费，但事后补缴了逾期未缴的保险费。保险公司在收取补缴保费时，未要求程某提交体格检验书或健康证明等文件，自动放弃了要求投保人如实告知的权利。保险公司收取了逾期保费，复效的保险合同应视为有效，保险公司应当承担保险责任。原告受益人认为：案例五：逾期补缴保费的保单复效赔案1.超过宽限期，效力终止；2.投保人申请复效，保险人不应同意；3.未要求提供健康证明，收取了逾期保费，同意了复效。构成了弃权。案例五：逾期补缴保费的保单复效赔案分析：合同为有效合同，保险公司给付保险金4040元，承担诉讼费300元。结论：有效合同INSURANCECASEANALYSIS关于现金价值的保险合同纠纷Clickheretoenteryourtext,changethecolororsizeofthetext.Youcanalsoformattheappropriatetextandadjustthelinespacingofthetext.1999年8月10年8月10日投保人梁某投保了一份“99鸿福终身保险”，保险合同约定，投保人粱某为投保人、受益人；梁某之子徐某为被保险人；年交保费为1320元。合同还约定，自合同生效之日起，被保险人生存至每三周年合同生效对应日，保险公司应按照保险合同所列明保险金额的10％给付生存保险金；合同生效两年后且投保人已交足两年以上保费，投保人或被保险人不愿继续保险的，可以申请解除保险合同。此时，保险公司应当按照《现金价值表》向投保人给付退保金。1999年至2001年投保人均如期缴纳了保费，合计3960元。2002年8月11公司同意被保险人徐某作为生存金领款人办理领款手续。2002，梁某与其年8月25日，梁某与其子签名收款。之后2002年l0月2日，梁某认为投保收益低于银行收益，提出退保。2002年10月5日书面通知投保人梁某及其子退还保险合同现金价值为0元。案例六：关于现金价值的保险合同纠纷2002年12月10日，投保人梁某将保险公司告上了法庭。案例六：关于现金价值的保险合同纠纷原告梁某认为，保险合同是有法律效力保障的有效合同。早在订立合同之初，保险合同就已明确约定，已交足两年以上保险费的，退保时，被告保险公司将按照合同附件》退还合同《现金价值表》没有告知将扣除已经给付的生存保险金，因而此时保险人也不应主张扣除。对于该案，原、被告双方存在着不同意见。原告梁某认为：在本案中保险合同于1999年8月l0日开始生效，则保险公司应于2002年8月11日起给付被保险人生存保险金。这意味着被告梁某应当交付第四年度的保费方有权领取生存保险金。而原告梁某并未缴付第四年保费，保险合同效力持续至2002年8月10日终止。此后梁某提出退保，实质上是解除具有三年合同效力的保险合同，既然保险合同效力已经终止，梁某及其子就无权取得生存保险金。根据保险合同附带的现金价值表，粱某保险合同应当退还的现金价值为1975.40元，尚不足以扣除其已经取得的生存保险金，故应退还的金额为0元。案例六：关于现金价值的保险合同纠纷被告签订、履行保险合同属实，但不同意原告的诉讼主张，因为根据合同订立当初的约定，被告保险公司应当于合同存续三周年之后的生效对应日，按照保险单列明保险金额的l0％给付生存保险金。保险公司认为：案例六：关于现金价值的保险合同纠纷1.关于保险合同效力中止的时间梁某一方面在第三年末要求终止合同，同时又要求享有在第四年才能享有的生存保险金。可视为改变投保意图，继续履行原保险合同的真实意思表示。10月5日合同效力终止。2.原告取得生存保险金的合法性并不以是否缴纳第四年的保费为前提，所以合法享有。保险人无权要求退还。3.原告是否应缴纳第四年的保险费第四年度，原告有领取生存保险金的权利，保险公司在给付保险金的同时则承担了第四年度的保险风险，投保人对此应支付承担该风险承担的对价--第四年保险费。分析：按第四年的现金价值标准计算，在扣除保险费后，余额返还。保险公司继续履行第四年的保险责任。结论：INSURANCECASEANALYSIS未满18周岁订立保险合同是否应获偿Clickheretoenteryourtext,changethecolororsizeofthetext.Youcanalsoformattheappropriatetextandadjustthelinespacingofthetext.案例七：未满18周岁订立保险合同是否应获偿钱某是北京市某中学学生，出生于1984年4月8日。2002年3月底，在钱某18岁生日即将到来的时候，钱某想以某种特别方式庆祝自己加入成年人的行列。3月28日，某人寿保险公司在钱某学校附近做宣传活动，钱某在该公司业务员的推荐下，决定为自己购买一份人身保险，

既可以当做送给自己的生日礼物，也算是自己第一次正式参与的成年人活动。于是，钱某与该保险公司签订了一份为期一年、以自己为受益人的人身意外伤害保险，保险费1000元。在填写保险单时，钱某想4月8日快到了，而且按虚岁算自己已经满18周岁，因此钱某在保险单的年龄栏内填了18岁。回家后钱某未将投保一事告诉父母。4月9钱某将父母亲戚送的生日礼钱与以前积攒的零用钱共计1000元作为保险费交到保险公司。自此以后，钱某继续依照保险合同规定按月缴付保险费。2002年8月，钱某与同学一起去钓鱼，玩耍过程中，一同伴甩鱼钩时不慎将钱某的眼睛划伤，造成左眼视力严重下降甚至有失明的危险。在医院治疗期间，钱某将自己购买保险的事告诉了父母，其父母便向保险公司提出给付意外伤害保险金的要求。案例七：未满18周岁订立保险合同是否应获偿保险公司经过调查发现，保险单的开出时间是3月28日，其时距离钱某18岁生日还有11天，作为未成年人，钱某不具备投保人资格，故该份保险合同无效，因此保险公司拒绝给付伤残保险金。投保人钱某认为：首次支付保险费是在18岁生日的第二天（2002年4月9日），此时的钱某是完全民事行为能力人。其支付保费的行为合法有效，保险公司收取了保费应视为对钱某要保所做出的承诺，所以合同的生效日期应为4月9日。保险合同合法有效，保险公司应当依约赔偿。保险公司投保人钱某钱某不服，向法院提起诉讼。分析：保险人给付钱某人身意外伤害保险金。结论：案例七：未满18周岁订立保险合同是否应获偿1.是投保人应具备的条件2.缴纳保费与合同生效之间的关系。INSURANCECASEANALYSIS保险公司的缔约过失责任Clickheretoenteryourtext,changethecolororsizeofthetext.Youcanalsoformattheappropriatetextandadjustthelinespacingofthetext.案例八：保险公司的缔约过失责任陈某是沈某的雇员。2012年4月12日，投保人沈某与某市保险公司签订人身意外伤害综合保险合同，约定：被保险人为陈某，人身意外责任保险金额为80000元、意外医疗保险金额为6000元，保险期间自2012年4月12日至2013年4月10日止。保险期间内，被保险人遭受意外伤害，自意外发生之日起180日内，因同一原因死亡的，保险人按意外伤害保险金额给付死亡保险金；被保险人因意外伤害在县级（含县级）以上医院诊疗所支出的医疗费用，保险人在意外医疗保险金额范围内，按实际支出的医药费用的80%给付保险金。合同的免责条款规定因被保险人驾驶无有效行驶证的机动交通工具，造成被保险人死亡、支付医疗费用的，保险人不负给付保险金的责任。当天，投保人沈某按合同约定给付了保险费，保险公司签发了人身意外伤害综合保险单，但未经被保险人陈某书面同意并认可保险金额。案例八：保险公司的缔约过失责任

2012年7月26日21时左右，被保险人陈某驾驶二轮摩托车由东向西行驶至328国道苏陈镇马宁桥西侧意外撞到路边的隔离岛，至陈某脑部重伤，在原姜堰市中医院诊疗支出医疗费用人民币75193.56元。2012年8月28日，因无力支付每日2000多元的医疗费用，陈某在未治愈的情况下出院。2012年12月27亡。2013年初，被保险人之妻、女黄某、陈某向保险公司提出索赔，保险公司以被保险人陈某驾驶无有效行驶证的机动车交通工具，应否理赔需要请示为由，未作出同意理赔或拒绝理赔的通知。黄某向法院起诉了保险公司原告主张陈某的雇主沈某在被告处为陈某投保了人身意外伤害综合保险，保险期限内陈某因交通事故至脑部重伤医治无效死亡。按照保险合同的约定，被告应当给付死亡保险金80000元，赔偿意外医疗保险金6000元。保险公司在签订合同时，未要求被保险人签名导致合同无效，造成原告损失，被告应负全