护理查房上消化道出血

上消化道出血滕静朱舒梅3月20日1.病史

2.相关资料3.诊断4.护理1.病史1.病史一基本资料床号：17姓名：李孝清性别：男年龄：55岁工作单位：农业人口入院时间：年4月1日入院体征：T：36.6.CP：96次R：20

BP：100|66mmHg病程经过4月10日患者又呕血俩次量约1800ml，立即与三腔二囊管置入予病危治疗上予止血输血补液等处理，心电监护，吸氧等。患者与4月7日无明显诱因下出现呕鲜红色血性液体约1000ml入院，患者既往酒精性肝硬化。神清精神差，立即予止血补液等处理

患者现未有再出血现象，生命体征平稳。三腔二囊管与4月15日已拔除，治疗同前入院时病程中目前辅助检查4月10日红细胞：2.57*10^12/L，血红蛋白：74g/L血小板：88*10^9/L总蛋白：43.3g/L，白蛋白：30.8g/L，球蛋白：12.5g/L，4月19日胃镜示：重度静脉曲张红色征阳性，活动性出血。4月23日红细胞：*10^12/L，血红蛋白：g/L血小板：*10^9/L总蛋白：g/L，白蛋白：g/L，球蛋白：g/L，2相关知识上消化道大出血的定义：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管·胃·十二指肠·胰·胆道疾病引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血最常见的病因：消化性溃疡·食管胃底静脉曲张破裂·急性糜烂出血性胃炎和胃癌。临床表现：1.呕血与黑便

2.失血性周围循环衰竭

3.发热

4.氮质血症2相关知识P4：营养失调：低于机体需要量与出血及禁食有关④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。P3:有窒息的危险：与大量呕血有关球蛋白：g/L，病因消化性溃疡肝硬化肺结核支扩，出血方式呕血伴柏油便便血无呕血③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；滕静朱舒梅3g/L，白蛋白：30.出血方式呕出，可为喷射样咯出胃镜示：重度静脉曲张红血红蛋白：g/L鉴别点上消下消②周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降；色征阳性，活动性出血。P6:有皮肤受损的危险：与低蛋白血症及长期卧床有关4月22日10:00O：患者出血停止接黄色软便恐惧感减轻。出血量的判断出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml以上。黑粪的出现一般须每日出血量在50～70ml以上。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。凡上消化道大量出血，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。

呕血

咯血病因消化性溃疡肝硬化肺结核支扩，出血前上腹不适，恶心喉部不适，咳嗽出血方式呕出，可为喷射样咯出血中混有食物残渣，胃液痰，泡沫反应酸性碱性黑便有可无呕血与咯血鉴别鉴别点上消下消既往史溃疡肝胆等下腹痛包块等出血先兆上腹不适恶心中下腹不适欲排便出血方式呕血伴柏油便便血无呕血便血特点柏油便，稀或成型暗红与鲜红便稀无血块多不成型，血块上下消化道出血的鉴别4月10日患者又呕血俩次量约1800ml，立即与三腔二囊管置入予病危治疗上予止血输血补液等处理，心电监护，吸氧等。入院时间：年4月1日I3：做好各项基础护理，剪指甲防止抓伤皮肤。04月20日10:00O患者三腔两囊管已拔除可进行简单的床上运动。出血方式呕出，可为喷射样咯出04月26日08:00O:患者患者停止出血生命体征平稳I1:使病人及家属认识疾病的严重性。血小板：*10^9/L3g/L，白蛋白：30.血红蛋白：g/L出血方式呕血伴柏油便便血无呕血BP：100|66mmHg胃镜示：重度静脉曲张红患者与4月7日无明显诱因下出现呕鲜红色血性液体约1000ml入院，患者既往酒精性肝硬化。出血方式呕血伴柏油便便血无呕血4月22日10:00O：患者出血停止接黄色软便恐惧感减轻。出血是否停止的判断一次出血后黑粪持续天数受患者排便次数的影响，如每日排便一次，约3天后粪便色泽恢复正常。有下列迹象者，应认为有继续出血或再出血，须予及时处理：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；

④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。3诊断相关护理诊断P1：体液不足：与消化道大量出血有关P2：恐惧：与生命受到威胁有关P3：有窒息的危险：与大量呕血有关P4：营养失调：低于机体需要量与出血及禁食有关P5：舒适的改变：与绝对卧床及管道刺激有关P6：有皮肤受损的危险：与低蛋白血症及绝对卧床有关P7：知识缺乏：缺乏相关疾病及预防知识相关护理诊断04月7日21:00P1：体液不足：与消化道大量出血有关I1：建立有效的静脉通道，遵医嘱予输血补液等。I2：监测生命体征及神志的变化I3：准确记录出入量，如有异常及时汇报。I4：备血，必要时立即输血。04月26日08:00O:患者患者停止出血生命体征平稳4月7日21:00P2恐惧：与生命受到威胁有关I1：医护人员进行操作时应集中并有次序的完成并沉着冷静I2：出血时及时清除血迹以减少不良刺激I3:及时安慰患者及家属I4：尽量满足患者及家属的合理要求4月22日10:00O：患者出血停止接黄色软便恐惧感减轻。04月14日20:00P3:有窒息的危险：与大量呕血有关I1：呕血时嘱患者头偏向一侧勿摈气保持呼吸道通畅。I2：密切监测氧饱和度变化。I3：遵医嘱吸氧。04月26日08:00O患者未发生窒息。04月10日10:00（总蛋白：43.3g/L，白蛋白：30.8g/L，球蛋白：12.5g/L）P4：营养失调：低于集体需要量与出血及禁食有关I1:遵医嘱输入血浆或白蛋白。I2：静脉补充营养。I3：病情允许时可循序渐进的补充营养。04月26日08:00O患者现：04月10日02:00P4：舒适的改变：与绝对卧床及管道刺激有关I1：向病人解释绝对卧床及管道置入的必要性使病人接受并合作，I2：妥善固定导管，做好警示标志。I3：家属床边陪伴多安慰陪伴患者。04月20日10:00O患者三腔两囊管已拔除可进行简单的床上运动。04月10日10:00P6:有皮肤受损的危险：与低蛋白血症及长期卧床有关I1：遵医嘱予以血浆及白蛋白输入或经静脉补充营养。I2：保持床单位及皮肤的整齐清洁干燥I3：做好各项基础护理，剪指甲防止抓伤皮肤。04月