三甲评审要点课件

规范评审工作，提高评审质量

---构建中国医院评审体系概况2013年4月三甲评审要点目录构建评审工作的组织实施体系探索建立新的评审评价方法体系3412以新的指导思想，构建医院评审标准体系总体思路三甲评审要点目录第一章第二章第三章第四章（一）理清评审思路（二）认清评审目的一、总体思路三甲评审要点目录第二章第三章第四章第五章第六章第一周期成效与问题新评审符合国际评审发展方向通过评审促进了当时医院的建设和发展，形成的三级医院体系为以后的医院评审评价工作奠定了基础。存在问题：一是标准设置更多放在医院基建、设备等硬件的建设。二是评审方法较多关注查阅文档台帐资料，导致突击迎检和评审过后质量滑坡。充分参考借鉴美国JCI、澳大利亚ACHS、加拿大AC、德国KTQ、英国HQS等国际医院评审经验以及我国台湾地区医院评鉴TJCHA经验探索建立“标准化、透明化、信息化、全面化”的评审制度，使医院评审真正成为医院提升管理和服务水平、持续改进质量的“助推器”。三甲评审要点目录第一章第二章第三章第四章

医院评审是一种长效的质量管理工具和政府履行医疗服务监管职能的重要抓手。目前全世界约有30个国家正式实施医院评审。我国大陆地区1989年开始医院评审工作，在全世界范围内是第7个开展医院评审的国家和地区。三甲评审要点开始医院评审的时间年份国家或地区1951美国1958加拿大1974澳大利亚1978中国台湾1989新西兰，中国大陆1990英国1994南非1995芬兰，韩国，印度尼西亚1996阿根廷，西班牙1997捷克，日本1998巴西，波兰，瑞士1999法国，马来西亚，荷兰，泰国，赞比亚2000葡萄牙，菲律宾2001德国、意大利、爱尔兰三甲评审要点医院评审机构及制度比较CHA中国大陆TJCHA中国台湾TJC美国JCI美国AC加拿大ACHS澳大利亚NABH印度MSQH马来西亚成立时间20121999195119971958197419971997功能评审、辅导评审评审评审、辅导评审、辅导、咨询评审、辅导、咨询评审评审、辅导开始时间20121999195119971958197419971999评审名称----QmentumEQuIP--强制性强制自愿自愿自愿自愿自愿自愿自愿评审周期4年4年3年3年3年4年4年3年标准版本2011年版2011年版N/A第四版N/A第五版第二版第三版评审标准架构6章636条标准37个监测指标17章238条标准N/A14章320条标准1221个测量指标4个领域56节13条标准45条准则10章100条标准514个客观指标6领域24条标准评分架构A、B、C、D、EA、B、C、D、E、NA、符合/不符合N/AMet、Unmet、NotApplicableMet、Unmet、NotApplicableLA、SA、MA、EA、OA10、5、0、NAN/A三甲评审要点医院评审机构及制度比较CHA中国大陆TJCHA中国台湾TJC美国JCI美国AC加拿大ACHS澳大利亚NABH印度MSQH马来西亚评审员性质兼职兼职专（兼）职专（兼）职兼职专（兼）职兼职兼职评审员组成管理、医疗、护理管理、医疗、护理、教学医护为主但不分组医护为主但不分组管理、医疗、护理医护为主但不分组管理、医疗、护理管理、医疗、护理收费否是2007年起是是是是会员是是会员结果发布卫生厅局卫生署评审机构评审机构评审机构评审机构质量委员会评审机构ISQua未申请通过未申请通过通过通过通过通过与政府关系政府组建政府制定政策后第三方评审第三方第三方第三方第三方第三方第三方与保险给付关系无一定关系通过后取得合约机构资格通过后始能签约无一定关系由各省自行决定通过后取得合约机构资格通过后取得合约机构资格通过后取得合约机构资格三甲评审要点医院评审的发展趋势单项（专科）评审医院评审体系评审三甲评审要点全国均值92.817个省市高于均值全国均值117.916个省市高于均值

分别按照截至2012年12月31日各省区市上报的三级医院数量和截至2010年12月31日“十一五规划”的三级医院数量，对全国及各省区市人口与三级医院数量之比（万人/所）进行了统计，各省区市差别巨大。目录第一章第二章第三章第四章第五章37.5万人/所三甲评审要点目录第二章第三章第四章第五章第六章第一章1督促医院加强日常管理，持续改进医疗服务质量。2引导医院发展及确保适当的医疗与管理功能。3引入外部评价医院质量及功能机制。4提高医院教学科研水平，提供医学院校见（实）习学生及住院医师临床学习场所。5作为实施分级医疗与转诊制度的基础。6作为科学合理规划、发展、配置医疗资源的基础依据。7医保给付的依据。8推动医疗及医改各项政策落实的手段之一。9为群众就医选择及信任度提供参考与依据。(二)认清评审目的三甲评审要点第三章第四章第五章第六章第一章第二章二、以新的指导思想，构建医院评审标准体系三甲评审要点第三章第四章第五章第六章第二章（一）以“三个转变”和“三个提高”为指导思想。（二）已发布的标准（三）其他标准三甲评审要点目录第三章第四章第五章第六章第一章第二章以“三个转变”和“三个提高”为指导思想1.以群众健康需求和医院所规划的功能定位为导向2.强调“以病人为中心”的理念，回归病人安全及医疗服务质量的核心，重视医疗团队的整体合作3.

新的评审标准设计由过去注重结构质量改变为注重过程与结果质量并重的评审导向。以“PDC（S）A循环原理”的来重新思考与规划其管理策略及制度设计。更加关注考量由医院日常工作数据生成的客观指标。三甲评审要点新医院评审的概念架构图表目录第三章第四章第五章第六章第一章第二章价值观管理理念管理基础三个转变、三个提高安全、有效、以病人为中心、及时、效率、公正组织结构人员梯度制度规划Plan落实执行Do定期检查Check持续改进Action文件标准化、程序标准化流程管理、病种管理、临床路径管理、指标管理、部门（科室）日常管理、跨部门委员会会议管理三甲评审要点三级医院评审标准章节图表章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648目录第三章第四章第五章第六章第一章第二章三甲评审要点评价结果ABCD含义优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章流程，未执行PDCAPDCPD仅有P或全无目录第三章第四章第五章第六章第一章标准条款结果图表三甲评审要点序号医院级别类别评审标准实施细则1三级综合医院已发布已发布2二级综合医院已发布已发布3三级心血管医院已发布已发布4三级儿童医院已发布已发布5三级肿瘤医院已发布已发布6三级妇产医院已发布已发布7三级眼科医院已发布已发布8三级精神病医院已发布已发布9三级眼科医院已发布已发布10三级传染病医院已发布待发布11三级口腔医院已发布待发布12急救中心（站）完成征求意见稿待发布13一级医院完成征求意见稿建议缓发14紧急救治能力评价标准完成初稿待发布第三章第四章第五章第六章第一章第二章三甲评审要点第三章第四章第五章第六章第一章1

一级医院评审标准。已制订完成一级医院评审标准，由于目前一级医院形式多样，且存在乡镇卫生院、社区服务中心等医疗机构与一级医院分类界定问题尚待理顺，故未发布。2

协助妇社司制订了《妇幼保健院评审标准》3

协助农卫司制订了《乡镇卫生院评审标准》三甲评审要点第四章第五章第六章第一章第二章第三章三、探索建立新的评审评价方法体系三甲评审要点目录第四章第五章第六章第一章第三章三甲评审要点目录第四章第五章第六章第一章第二章第三章标准化：构建统一规范的评审标准与方法，借助循证医学、临床路径管理寻找最适宜的医疗服务模式；透明化：通过第三方评价，探索在业内直至全社会公开结果的方式，来督促医院改进管理、服务和质量；信息化：建立医院质量监测指标，实现临床结果的客观可比较性，为医院管理与医疗服务确立标杆值；全面化：通过全面质量管理、单病种管理及学习型组织建设，推进团队参与、整体管理。三甲评审要点医院属性医院规模行政架构设备设施人员素质及数量结构所有医疗服务，如诊断过程评估、治疗过程评估、并发症处理评估等。过程医疗服务对患者健康及满意度的影响，如平均住院日、粗死亡率、剖腹产率、并发症、院感发生率等。结果第四章第五章第六章第一章第二章第三章医院评审方法要考核涵盖以下三个方面的质量：三甲评审要点第四章第五章第六章第一章第二章第三章《医院评审暂行办法》规定评审由周期性评审与不定期重点检查组成。周期性评审包括书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价4个维度。医疗信息统计评价现场评价社会评价三甲评审要点第四章第五章第六章第一章第二章第三章1.传统现场评审方法：

评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄虚作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可）＋＝＋其他三甲评审要点第四章第五章第六章第一章第二章第三章2.以病人为中心的追踪方法学

追踪方法学（TracerMethodology，TM）强调的是现场（on-site）评价，即在医院评审现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程（priorityfocusprocess，PFP），从而聚焦于医院的重要区域以开展评价、追踪患者的治疗、护理和服务经历。

促使评价者从患者角度去“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在的问题及改进方法。2006年开始应用于JCI评价；2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）全新设计的一种体现以病人为中心的现场调查方法；台湾地区也将追踪方法学用于医院评审。三甲评审要点

追踪方法学包括个案追踪和系统追踪，评价者在个案追踪过程中，一旦在某个环节发现了问题，就会转入系统追踪，从中找出问题是某个人的问题还是系统和组织的问题，系统追踪着重系统的风险管理。第四章第五章第六章第一章第二章个案追踪系统追踪三甲评审要点目录第四章第五章第六章第一章第二章第三章评审员数量：根据医院规模大小，每组设置2-3名评审员，现场评审员总人数控制在6-8人左右。评审时间：3-5天。追踪方法学的效益：整体评审。目前已应用现场追踪评价方法对全国近30所医院开展了现场评价并取得了较好的效果。2-3人管理组2-3人医疗-药事组2-3人护理-感控组追踪方法学实现“整体评审”三甲评审要点目录第四章第五章第六章第一章第二章第三章2011年7月，我司建立医疗服务监管信息网络直报系统（，简称HQMS），启动医疗服务监管信息网络直报试点工作，要求卫生部部属（管）医院及部分省（区、市）的188所三级医院每月定期报送“三级综合医院医疗质量管理与控制指标”。2012年6月，转型成为“医院质量监测系统”，监测范围扩大至全国各类三级医院，全面推进医院质量监测评价工作。三甲评审要点目录第四章第五章第六章第一章第二章第三章2011年7月至今各三级医院每月手动填报数据；2012年8月至今系统已自动采集20余万份病案首页数据。全国共报备各级各类三级医院1450所，其中：1116所医院已启动了监测数据手动填报工作；496所医院开展了病案首页对接；156所医院建立了每日自动上传病案首页的技术通道；104所医院完成了系统对接工作。全国32个省级卫生行政部门均已获取了监管账户，其中25个省级卫生行政部门已经启用了监管账户。

HQMS医院省级卫生行政部门HQMS三甲评审要点目录第四章第五章第六章第一章第二章第三章321结果应用落实评审日常化的目标，通过数据统计分析，作为评审现场追踪检查或辅导的参考依据。简化评审操作。帮助医院定期申报监测资料，减少医院重复报送和准备评审资料的负担。与现有的各种监测系统连接，定期汇集资料，如抗菌药物监测、耐药菌监测、医疗安全（不良）事件报告等。建立全国性医疗服务质量与效率资料库为医院内部分析、自我管理，预测潜在的医疗隐患和风险提供参考。作为医院内部持续改进的依据HQMS三甲评审要点一是，接受社会监督，指导患者就医；二是，促进医院自身持续改进和提高。目录第四章第五章第六章第一章第二章第三章信息公开选取部分指标向社会和系统内部公开三甲评审要点目录第四章第五章第六章第一章第二章第三章目前，已建立医院等级信息查询系统，将医院等级信息进行统一规范的发布，供社会查询监督。三甲评审要点目录第四章第五章第六章第一章第二章第三章注：2009年、2010年、2011年全国报送的出院病案首页，共有578家三级医院的信息质量满足定量分析的需要，涉及26个省、直辖市和自治区，包括26家部属部管医院。分析利用病案首页。医疗服务的广度——DRG组数”同类疾病的治疗费用——费用消耗指数医疗服务质量——低风险组住院死亡率医疗服务的整体技术难度——病例组合指数值CMI“综合医院技术全面性的测评——缺失专业和低分专业数量（MDC）同类疾病的治疗时间——时间消耗指数三甲评审要点2011年7月，印发《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知》，在全国卫生系统推北京市的经验做法。2011年9月，我司与北京市DRGs项目组就DRGs的相关知识和应用对各省级卫生行政部门有关同志、统计信息中心负责同志、全国三级甲等医院院长、医务部（处）、信息中心、编码统计部门负责同志进行了系统培训，共培训4000余人，有力推动DRGs在全国的普及。目录第四章第五章第六章第一章第二章第三章2.推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院日常监管与评价。三甲评审要点

针对目前影响深入推进DRGs工作的ICD编码不统一等问题，2012年12月，我司与北京、河北、湖南、山东、陕西、四川等10个省区市达成共识，成立全国DRGs试点协作组，借鉴北京经验，落实DRGs在医院日常监管与评价工作中的应用，并逐步将医疗服务费用、诊疗时间、总体疗效等相关指标评价结果在社会和系统内部适当公开。目录第四章第五章第六章第一章第二章

3.成立协作组落实DRGs工作。三甲评审要点借鉴美国临床医疗项目认证（CertificationforClinicalCarePrograms,CCPC）的经验，选择心力衰竭、急性心肌梗死、关节置换等病种启动临床诊疗项目评价工作。评价内容从患者入院至出院后康复的连续医疗服务过程。目前我司已委托相关专业委员会专家提出具体评价方案，筛选监测指标，并拟成立相应的专家组，建立监测报告系统。目录第四章第五章第六章第一章第二章第三章三甲评审要点北京18所三甲医院“门诊患者体验与满意度”项目卫生部医院评审评价项目办公室医科院肿瘤医院志愿者服务队第三方调查机构目录第四章第五章第六章第一章第二章第三章问卷设计涉及“预约挂号”、“文明服务”、“环境卫生”、“导引标识”、“医生态度”、“诊疗解释”、“护士操作”、“隐私保护”、“费用清晰度”等10项指标。三甲评审要点在18所医院门诊发放问卷2160分，回收有效问卷2105份，统计显示，18所医院总体满意度79.19%。目录第四章第五章第六章第一章第二章第三章三甲评审要点目录第四章第五章第六章第一章第二章第三章

以出院病人病历资料为基础，使用基于疾病组精细化分析的科学的医疗质量与管理体系（PinpointQuality,PPQ）,建立按疾病严重程度分组的，有可计算比较基准值的矩阵式医疗质量监测指标体系。

建立医疗管理决策支持系统（HealthcareManagementDecisionSupport)包括医疗服务质量管理体系、医疗机构、医务人员绩效考评体系、医疗费用审核评价依据、医院评审与评价体系。

与台湾医策会开展了交流与合作，下一步计划在评审方法的研究和评审员的培训方面，与台湾医策会建立更为紧密的联系。三甲评审要点第四章第五章第六章第一章第二章第三章三甲评审要点目