脑梗死教学查房

关于脑梗死教学查房脑梗死的概念脑梗死或称缺血性脑卒中，是指局部脑组织由于缺血而发生坏死所致的脑软化，在脑血管病中最常见，占60%~90%。第2页,共60页，星期六，2024年，5月若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第3页,共60页，星期六，2024年，5月

1.颅脑CT多数脑梗死病例于发病后24小时内CT不显示密度变化，24～48小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶，如梗死灶体积较大则可有占位效应。如病灶较小，或脑干、小脑梗死CT检查可不显示。值得注意的是，病后2～3周（亚急性期）梗死区处于吸收期，此时因水肿消失及吞噬细胞的浸润病灶可与脑组织等密度，导致CT上不能见到病灶，称“模糊效应”，需强化方可显示。影像第4页,共60页，星期六，2024年，5月脑梗死的CT影像表现第5页,共60页，星期六，2024年，5月第6页,共60页，星期六，2024年，5月与CT相比，MRI具有显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死，清晰显示小病灶及后颅凹的梗死灶，病灶检出率为95%。脑梗死数小时内，病灶区即有MRI信号改变，呈长T1、T2信号。功能性MRI如弥散加权MRI可于缺血早期发现病变，发病后半小时即可显示长T1、长T2梗死灶。增强MRI比MRI平扫更为敏感。头颅CT或MRI是诊断脑梗死的金标准，只要有条件，应常规进行头颅CT或MRI检查。2.MRI第7页,共60页，星期六，2024年，5月急性期脑梗死第8页,共60页，星期六，2024年，5月DWI第9页,共60页，星期六，2024年，5月DSA可发现血管狭窄和闭塞的部位，可显动脉炎、动脉瘤和血管畸形等。3.血管造影第10页,共60页，星期六，2024年，5月DSA第11页,共60页，星期六，2024年，5月

通常脑脊液压力、常规及生化检查正常，大面积脑梗死压力可增高，出血性脑梗死脑脊液可见红细胞，如通过临床及影像学检查已经确诊为脑梗死，则不必进行脑脊液检查。4.脑脊液检查第12页,共60页，星期六，2024年，5月经颅多普勒（TCD）可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉粥样硬化斑或血栓形成。超声心动图检查有助于发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂。脑电图与神经肌电图检查有助于脑梗死的诊断与鉴别诊断SPECT能早期显示脑梗死的部位、程度和局部脑血流改变。PET能显示脑梗死灶的局部脑血流、氧代谢及葡萄糖代谢，并监测缺血半暗带及对远隔部位代谢的影响，但由于费用昂贵，目前尚难在脑梗死诊断中广泛应用。5.其他检查第13页,共60页，星期六，2024年，5月鉴别诊断1.脑出血​发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。可行头颅CT以鉴别。2.脑栓塞​起病急骤，数秒钟或数分钟内症状达到高峰，常有心脏病史，特别是心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死或其他栓子来源时应考虑脑栓塞。3.颅内占位某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。可行头颅CT或MRI鉴别。第14页,共60页，星期六，2024年，5月【治疗要点】目前还没有针对脑血栓形成的所有病人都能采纳的统一的、规范化的治疗方案，只能实行根据每个病人的具体情况和病期，选用某种或某些治疗的个体化原则。第15页,共60页，星期六，2024年，5月1．急性期治疗（1）早期溶栓（2）调整血压（3）防治脑水肿（4）抗凝治疗（5）钙通道阻滞剂（6）抗血小板聚集及他汀类药物治疗（7）神经元保护剂（8）手术治疗第16页,共60页，星期六，2024年，5月（1）早期溶栓脑血栓形成发生后，尽快恢复脑缺血区的血液供应是急性期的主要治疗原则。早期溶栓是指发病后6h内采用溶栓治疗，可使血管再通，可减轻脑水肿、缩小梗死灶。第17页,共60页，星期六，2024年，5月目前认为，在脑梗死灶周围可能存在一个范围不定的缺血半影区或半暗带，其脑血流供应已减少到不能维持神经细胞的正常电活动，但暂时尚能维持细胞的生存。若能适时改善半影区的血流灌注（早期溶栓），就可能使脑细胞不进展至死亡而恢复正常功能。使用溶栓药物前首先需经头部CT证实无出血灶，病人无出血素质，并应监测出、凝血酶原时间等。第18页,共60页，星期六，2024年，5月常用的溶栓药物①尿激酶②组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)

第19页,共60页，星期六，2024年，5月上述溶栓药物均可静脉滴注或放射介入溶栓。溶栓治疗必须在发病后6h内早期给予，若能在发病后3h内用药更为理想。因介入治疗受到设备和技术的限制，且费用较高，通常宜采用静脉给药，尽快使用溶栓药物是治疗成功的关键。溶栓治疗的副作用是脑出血，必须严格掌握溶栓的适应证。第20页,共60页，星期六，2024年，5月（2）调整血压脑血栓形成的病人急性期的血压应维持在比发病前稍高的水平，除非血压过高（收缩压大于220mmHg），一般不使用降压药物，以免血压过低而导致脑血流量不足，使脑梗死加重。血压过低，应补液或给予适当的药物如多巴胺、间羟胺等以升高血压。第21页,共60页，星期六，2024年，5月（3）防治脑水肿

当梗死范围大或发病急骤时可引起脑水肿。脑水肿进一步影响脑梗死后缺血半暗带的血液供应，加剧脑组织缺血、缺氧，导致脑组织坏死，应尽早防治。若病人意识障碍加重，出现颅内压增高症状，应行降低颅内压治疗。常用20%甘露醇125~250ml快速静滴，每日2~4次，连用7~10日。防治脑水肿还可使用呋塞米、甘油果糖以及白蛋白等。第22页,共60页，星期六，2024年，5月（4）抗凝治疗主要用于进展型脑梗死病人，防止血栓继续进展。因抗凝治疗有并发出血的副作用，故必须严格掌握适应证、禁忌证。对出血性梗死或有高血压者禁用抗凝治疗。第23页,共60页，星期六，2024年，5月（5）钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂能选择性作用于细胞膜的钙通道，阻滞钙离子从细胞外进入细胞内，有防止脑动脉痉孪、扩张血管、维持红细胞变形能力等作用。临床上常用的药物有：①尼莫地平20~40mg，每日3次；②尼卡地平20~40mg，每日3次；③西比灵5mg，每晚1次。第24页,共60页，星期六，2024年，5月（6）抗血小板药物及他汀类药物治疗抗血小板药物:阿司匹林、氯吡格雷等。他汀类药物:阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。第25页,共60页，星期六，2024年，5月（7）神经元保护剂可有依达拉奉、丁苯酞、三磷酸腺苷、胞二磷胆碱等。第26页,共60页，星期六，2024年，5月（8）手术治疗对大面积梗死出现颅内高压危象，内科治疗困难时，可行开颅切除坏死组织和去颅骨减压；对急性小脑梗死产生明显肿胀及脑积水病人，可行脑室引流术或去除坏死组织以挽救生命。第27页,共60页，星期六，2024年，5月2．恢复期治疗脑血栓形成的恢复期指病人的神经系统症状和体征不再加重，并发症控制，生命体征稳定。恢复期治疗的主要目的是促进神经功能的恢复。随着康复医学的发展，强调从起病至恢复期，康复治疗贯穿于护理的各个环节和全过程中，要求病人、医护人员、家属均应积极而系统地进行病人患肢运动和语言功能的训练与康复治疗。第28页,共60页，星期六，2024年，5月古代医学(中医)1.概念2.病因病机3.诊断及鉴别诊断4.辨证论治第29页,共60页，星期六，2024年，5月病名概念：

中风是由于阴阳失调,气血逆乱，使风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、语言不利、偏身麻木或不经昏仆而仅以歪僻不遂为主证的一种疾病。又名“卒中”。第30页,共60页，星期六，2024年，5月

病因病机内伤积损年老体衰阴虚血亏阳盛火旺肝肾阴虚风火易炽阴虚阳亢气血上逆肝阳偏亢劳欲过度房事不节耗气伤阴阳气暴张耗伤肾水风阳上旋阳亢风动气血上逆水不制火饮食不节饮酒过度嗜食肥甘脾失健运聚湿生痰郁久生热热极生风风火痰热窜犯络脉上蒙清窍中风第31页,共60页，星期六，2024年，5月

病因病机情志所伤烦劳过度忧郁恼怒气郁化火虚火内炽阴精暗耗肝阳暴亢引动心火气血上逆阴虚风动气虚邪中痰湿素盛形盛气衰气血不足脉络空虚风邪入中气血痹阻经脉痹阻上蒙清窍中风素体阳亢遇事怫郁阳亢化风外风引动闭阻经脉内风挟痰第32页,共60页，星期六，2024年，5月病机：阴阳失调，气血逆乱，上犯清窍病理:虚（肝肾阴虚、气虚）

火（肝火、心火）

痰（风痰、湿痰）

风（肝风）

气（气逆）

血（血瘀）病性：本虚标实证，上盛下虚证。病位：心、脑与肝、脾、肾有关。病因病机第33页,共60页，星期六，2024年，5月【诊断】

１、临床表现：（1）中经络：

口舌歪斜、语言不利、半身不遂、偏身麻木。（四大主证）

（2）中脏腑：

神识昏蒙、口舌歪斜、语言不利、半身不遂、偏身麻木。

（五大主证）

第34页,共60页，星期六，2024年，5月第35页,共60页，星期六，2024年，5月３、中风（中脏腑）与痉病的鉴别

痉病以四肢抽搐，项背强直，角弓反张为临床主证，病发时可伴高热、神昏，但无口舌歪斜及肢体偏瘫。

第36页,共60页，星期六，2024年，5月４、中风（中经络）与痿病的鉴别痿病——指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪的病证。临床以双下肢痿软无力多见，发病缓慢，病程长。第37页,共60页，星期六，2024年，5月【辩证论治】

一、辨证要点１、分期辨证：（１）急性期：中经络发病后１至２周；中脏腑最长不超过１个月。（２）恢复期：发病后２周或１个月至半年。（３）后遗症期：半年以上。第38页,共60页，星期六，2024年，5月

急性期以标实证为主，临床多见肝风、痰浊、瘀血、腑实证。

恢复期、后遗症期以本虚为主，临床多见气虚、气阴两虚、肝肾阴虚证。亦可见虚实

夹杂证。

第39页,共60页，星期六，2024年，5月3、辨顺逆中经络中脏腑逆若神志昏愦，双侧瞳仁大小不等，项强或抽搐，吐血，呃逆频频，为病势逆转。顺第40页,共60页，星期六，2024年，5月4、辨闭脱：

闭证：牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉、大小便闭。

昏、瘫、痉（噤）、闭。第41页,共60页，星期六，2024年，5月脱证：目合口开、鼻鼾息微、手撒肢软、二便自遗、汗出肢冷、脉微细欲绝。

闭证脱证

愦、瘫、软、开、遗第42页,共60页，星期六，2024年，5月二、治疗原则急性期：治标祛邪中经络：平肝熄风,清热涤痰,活血通络、通腑泻热。

中脏腑：闭证──醒神开窍，涤痰、熄风、通腑。脱证──扶正固脱、救阴回阳。第43页,共60页，星期六，2024年，5月恢复期、后遗症期：扶正祛邪。益气活血，滋养肝肾，育阴熄风。第44页,共60页，星期六，2024年，5月三、分证论治（一）中经络1、肝阳暴亢主症：四大主症＋肝火症脉主症：半身不遂，偏身麻木，口舌喎斜，言语不利。兼次症：眩晕头胀痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌脉：舌红或绛，苔黄或燥；脉弦或弦数有力。治法：平肝泻火通络方药：天麻勾藤饮第45页,共60页，星期六，2024年，5月《杂病证治新义》天麻、钩藤------平肝熄风生石决明---------镇肝潜阳川牛膝------------引血下行黄芩、山栀子---清肝泻火杜仲、桑寄生---补益肝肾茯神、夜交藤---养血安神益母草------------活血利水。热盛伤津，可酌加女贞子、何首乌、生地黄、山萸肉以滋阴柔肝心中烦热甚者加生石膏、龙齿以清热安神；痰多，言语不利较重者为痰阻清窍，可加胆南星、竹沥、石菖蒲等以清热化痰；若舌苔黄燥，大便干结不通，腹胀满者，为热盛腑实，宜加大黄、芒硝、枳实等以通腑泄热。第46页,共60页，星期六，2024年，5月2、风痰阻络主症：四大主症＋痰瘀症脉主症：半身不遂，口舌喎斜，言语不利，肢体拘急或麻木。兼次症：头晕目眩。舌脉：舌质暗红，苔白腻或黄腻；脉弦滑。治法：化痰熄风通络方药：化痰通络汤第47页,共60页，星期六，2024年，5月半夏、茯苓、白术-------健脾燥湿胆南星、天竺黄---------清热化痰天麻-------------------平肝熄风香附-------------------疏肝理气丹参-------------------活血化瘀大黄-------------------通腑泄泻全方合而有化痰熄风通络之功。若眩晕甚者，可酌加全蝎、钩藤、菊花以平肝熄风若瘀血明显者，可加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀若烦躁不安，舌苔黄腻，脉滑数者，可加黄芩、栀子以清热泻火。第48页,共60页，星期六，2024年，5月３、痰热腑实主症：四大主症＋腑实症脉主症：半身不遂，言语不利，口舌喎斜。兼次症：腹胀便秘，口黏痰多，午后面红烦热。舌脉：舌红，苔黄腻或黄燥；脉弦滑大。治法：通腑泄热化痰方药：星蒌承气汤第49页,共60页，星期六，2024年，5月瓜蒌、胆南星-------清热化痰生大黄、芒硝-------荡涤肠胃、通腑泄热热象明显者，加山栀、黄芩腑气通后，应治以清热化痰、活血通络痰盛者可加竹沥、天竺黄、川贝母兼见头晕头痛，目眩耳鸣者，可加天麻、钩藤、菊花、珍珠母、石决明以平肝熄风潜阳若口干舌燥，苔燥或少苔，年老体弱便秘伤津者，可加生地黄、玄参、麦冬以滋阴液。

第50页,共60页，星期六，2024年，5月４、气虚血瘀

主症：四大主症＋气虚血瘀症脉主症：半身不遂，肢体瘫软，偏身麻木，言语不利，口舌喎斜。兼次症：面色胱白，气短乏力，心悸自汗，便溏，手足肿胀。舌脉：舌质暗淡，苔薄白或白腻。脉象：细缓或细涩。治法：益气活血通络方药：补阳还五汤第51页,共60页，星期六，2024年，5月《医林改错》黄芪----------补气桃仁、红花、川芎、归尾、赤芍、地龙等养血活血化瘀。气虚明显者加党参或人参口角流涎，言语不利者加石菖蒲、远志以化痰利窍心悸，喘息，失眠者为心气不足，加炙甘草、桂枝、酸枣仁、龙眼肉以温经通阳、养心安神小便频数或失禁者，为气虚不摄，加桑螵蛸、金樱子、益智仁以温肾固摄肢软无力，麻木者可加桑寄生、杜仲、牛膝、鸡血藤以补肝肾，强筋骨。

第52页,共60页，星期六，2024年，5月

５、阴虚风动主症：四大主症＋肝肾阴虚症脉主症：半身不遂，口舌喎斜，言语不利，肢体麻木。兼次症：心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌脉：舌质红绛或暗红，苔少无苔；脉弦细或弦细数。

治法：滋养肝肾，潜阳熄风方药：镇肝熄风汤第53页,共60页，星期六，2024年，5月《医学衷中参西录》龙骨、牡蛎、代赭石----------镇肝潜阳白芍、天冬、玄参、龟版----滋养肝肾之阴重用牛膝并辅以川楝子--------引血下行茵陈、麦芽-----------------------清肝舒郁甘草--------------------------------调和诸药合而有镇肝熄风、滋阴潜阳之功。潮热盗汗，五心烦热者加黄柏、知母、地骨皮以清相火；腰膝痠软者加女贞子、旱莲草、枸杞子、杜仲、何首乌等以补益肝肾兼痰热者加天竺黄、瓜蒌、胆南星以清热化痰心烦不寐者可加珍珠母、夜交藤以镇心安神。第54页,共60页，星期六，2024年，5月（二）中脏腑１、风火闭窍

阳闭：五大主症＋闭证共证＋肝风肝火症主症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉，口舌喎斜。兼次症：两目斜视或直视，面红目赤。口噤、项强，两手握固拘急，甚则抽搐。舌脉：舌红或绛，苔黄燥或焦黑；脉弦数。治法：清肝熄风，醒神开窍方药：①天麻勾藤饮合大承气汤

②安宫牛黄丸第55页,共60页，星期六，2024年，5月2、痰火闭窍

阳闭：五大主症＋闭证共证＋痰热症主症：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，口舌喎斜。兼次症：鼻鼾痰鸣，痰多息促