风湿病及类风湿关节炎课件

风湿病及类风湿关节炎风湿性疾病

风湿病及类风湿关节炎题目：风湿性疾病学时：5学时目的：1、掌握类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮的临床表现、辅助检查、诊断标准及治疗；

2、了解风湿性疾病的概述、类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮的病因、发病机制、病理变化和鉴别诊断。重点：类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮的临床表现、辅助检查、诊断标准及治疗。难点：类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮的发病机制、病理变化。风湿病及类风湿关节炎【风湿性疾病概述】风湿病及类风湿关节炎——

风湿性疾病的概念（1）

简言之，风湿性疾病（rheumaticdisease，简称风湿病）是指一切以疼痛为主的累及关节及关节周围软组织的疾病。它不能用关节炎来替代，因为关节炎有局限性，只限于关节的炎症性疾病。而风湿性疾病的含义则较广，它包括多种原因引起的骨、关节、关节周围软组织、肌肉疾病及所有的结缔组织疾病（connectivetissuedisease，ＣＴＤ）。

风湿病及类风湿关节炎——

风湿性疾病的概念（2）

临床常见的风湿性疾病有类风湿性关节炎（ＲＡ）患病率为0.32%~0.36%、原发性干燥综合征（ｐＳＳ）约为0.3%、强直性脊柱炎（ＡＳ）约为0.25%、系统性红斑狼疮（SLE）约为0.07%、骨关节炎（ＯＡ）在５０岁以上者可达５０％，痛风性关节炎也日益增多。风湿病及类风湿关节炎——

风湿性疾病的概念（3）风湿病常有以下临床特点：＆必有慢性过程、肌肉及关节病变；＆多为自身免疫性疾病；＆常以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础；＆病变常累及多个器官和系统，临床表现差异甚大；

＆

对糖皮质激素治疗有一定反应；风湿病及类风湿关节炎——

风湿性疾病的病因病因众多，归纳起来有以下几类：◆创伤：如创伤性关节炎；◆

神经病变如Charcot关节；◆化学性如痛风；◆

感染性如细菌、病毒性关节炎；◆退行性变如增殖性关节炎；◆内分泌功能障碍如肢端肥大症；◆病因不明如结缔组织疾病。风湿病及类风湿关节炎——

风湿性疾病的发病机理

■自身免疫功能失调（Ts/Th比值↓→Ｂ淋巴细胞高度活化→大量自身抗体产生→免疫复合物型／细胞毒型变态反应→多器官系统损伤）；■炎症介质作用如磷脂、血管活性物质、生物活性肽、激肽以及白介素等均可加重炎症反应；

■细胞／生长因子作用：活化后的T淋巴细胞可以分泌大量的致炎症性细胞/生长因子，如TGF-β、IL-1、IL-2、IL-8、TNF-α、PDGFD等，可导致组织的损伤和破坏。

风湿病及类风湿关节炎——

风湿性疾病的病理变化特点

主要是免疫反应引起的不同靶组织的大、中、小血管（动脉和静脉）炎/肌炎/关节腔炎/滑膜炎等炎症性病变和关节软组织变性及皮下纤维结缔组织增生等非炎症性病变。风湿病及类风湿关节炎——

风湿性疾病的诊断▲

关节、肌肉、血管损害的症状及体征突出；特征性的表现常为诊断提供重要线索；▲

病变发展时常有多器官损害的表现；▲

相关特异性实验室检查的阳性结果对确诊意义重大。风湿病及类风湿关节炎——

风湿性疾病的辅助检查（1）●

一般性实验室检查如三大常规、肝肾功能等；●

特异性检查：—

关节液检查—

自身抗体检查如抗核抗体谱、RF、

ANCA、抗磷脂抗体等—

血清补体检查。风湿病及类风湿关节炎——

风湿性疾病的辅助检查（2）●

X线检查：包括X线平片、CT、MRI、血管造影等。●

活组织检查：所见病理改变对诊断有决定性意义，并有指导治疗的作用。如肾活组织病检对SLE、类风湿结节活检对RA、肌活检对多发性肌炎等。风湿病及类风湿关节炎——

风湿性疾病的治疗

主要包括非甾体类消炎药、肾上腺皮质激素、免疫抑制及免疫增强剂、血液净化、中医中药等。风湿病及类风湿关节炎类风湿关节炎

（RheumatoidArthritis，RA）

风湿病及类风湿关节炎一、概述风湿病及类风湿关节炎—概述（1）

RA是一种病因不明而以关节腔滑膜的慢性炎症为特点的对称性多发性反复发作性关节炎为主要临床表现的慢性全身性自身免疫病。受累关节多为手足小关节，临床表现为关节疼痛、肿胀、晨僵、功能下降，晚期多数导致关节破坏、僵直和畸形。风湿病及类风湿关节炎—概述（2）

病程中可伴有低热、疲乏无力、体重下降、贫血、淋巴结肿大等全身症状和心包炎、胸膜炎、肾小管性酸中毒、周围神经炎、高黏血症等多器官损害表现。本病多发年龄为35~50岁，女性多见，女/男=3/1。我国的患病率为0.35%~0.40%。本病致残率较高(15%)。每年新增病例400万左右。风湿病及类风湿关节炎二、病因和发病机制风湿病及类风湿关节炎—病因

本病的病因未明，目前认为是一种被遗传因素控制的、与多因素相关的自身免疫性疾病。已经证实，RA有家族易感性，与人类白细胞抗原-DR4（HLA-DR4）某些亚型的β链密切相关。近年认为，HLA以外的基因如T细胞受体基因、性别基因、球蛋白基因等也可能与RA的发生与发展有很大的关系，提示RA是一种多基因疾病。此外，尚与感染（病毒、支原体、细菌）、受寒、潮湿、精神因素、营养不良、过劳、创伤等因素有关。

风湿病及类风湿关节炎—发病机制

（1）

遗传素质

抗原细胞膜巨噬细胞吞噬、消化浓缩

HLA-DR分子

“变性”抗原

免疫复合物

T淋巴细胞

Th细胞活化

B淋巴细胞活化

分泌细胞/生长因子、各种炎症介质

产生大量Ig（RF、抗体）

滑膜炎症

关节软骨和骨

低热、乏力，（IL-1,6,8、TNF-α）

破坏、畸形

CFP和ESR↑（TNF-α）

（IL-1）

风湿病及类风湿关节炎

三、病理

风湿病及类风湿关节炎—

病理—

滑膜炎（渗出、细胞浸润、内皮肿胀，肥厚、绒毛增生、增多）—

血管炎（管壁淋巴细胞浸润、纤维素沉着、内膜增生致管腔狭窄或堵塞）—

类风湿结节（纤维素样坏死、上皮样细胞浸润和肉芽组织形成）风湿病及类风湿关节炎

四、临床表现风湿病及类风湿关节炎—临床表现（1）

◆全身表现

起病缓慢，可有低热（偶呈高热），多汗，手足麻木，食欲不振，乏力及体重下降等，数周或数月后出现关节症状。少数急骤起病，可在数天内出现多个关节症状。

风湿病及类风湿关节炎—临床表现（2）

◆关节表现

RA的关节症状可有以下特点：1、晨僵：其程度与持续时间与RA活动有关。

敏感性高（95%），特异性较差（主观性强，其他原因的关节炎也可出现）。2、多为对称性、游走性关节炎伴关节腔内渗液。3、病变始于手足小关节尤其是近端指间关节，渐波及大关节，且常有小关节梭形肿胀。4、症状常呈缓解与复发交替发作，最终导致关节僵直、变形、脱位。风湿病及类风湿关节炎图1类风湿性关节炎早期关节表现风湿病及类风湿关节炎图2类风湿性关节炎后期手部畸形风湿病及类风湿关节炎图3类风湿性关节炎后期手部畸形风湿病及类风湿关节炎图4类风湿性关节炎手指屈曲畸形风湿病及类风湿关节炎图5天鹅颈（swanneck）样畸形风湿病及类风湿关节炎—临床表现（3）5、特殊关节受累可表现为颈椎、肩、髋关节病变所引起相应部位的疼痛、肿胀及活动受限。颈椎受累可因半脱位而出现脊髓受压。颞颌关节受累可表现为讲话或咀嚼时疼痛，张口受限。6、关节功能障碍：关节疼痛和结构破坏都可引起关节的功能障碍。风湿病及类风湿关节炎—临床表现（4）

◆关节外表现1、类风湿结节：26%；提示病变活动；鹰嘴突、指伸侧、腕和踝关节等处；大小不一（数毫米~数厘米），质韧，无压痛，常对称性分布。2、肺损害：可有渗出性胸膜炎、弥漫性间质性肺纤维化和类风湿性尘肺(caplansyndrome

）三种临床类型。其中以渗出性胸膜炎最常见，特征为：胸水量不多，可为单侧或双侧，多发生于关节炎之后，胸水中可见RA

细胞、高滴度RF、ANA㈩、蛋白质及LDH

均↑。风湿病及类风湿关节炎—临床表现（5）3、心脏损害：肉芽肿性类风湿结节浸润；心包炎、心肌病、心瓣膜炎及传导系统障碍等心律失常；心包炎最为常见。4、血管炎：可出现于机体的任何系统。可影响

内脏而引起肠穿孔、心包炎、心肌梗死、脑血管意外等。肢端血管炎可致手足紫绀、雷诺氏现象和坏疽等。5、肾脏损害：较少见，可导致肾小管性酸中毒、淀粉样变肾病。罕见肾小球肾炎。6、其他：如干燥综合征、高黏血症、冷球蛋白血症、脊髓受压、腕管综合征等。风湿病及类风湿关节炎

五、实验室检查风湿病及类风湿关节炎—实验室检查（1）★血液常规检查

可有轻~中度贫血，与RA活动有关。WBC数在活动期可增高，ESR在活动期明显增快。★免疫学检查—RF：分为IgM、IgG和IgA型RF三种类型，

70%为㈩，滴度多在1：64以上，可超过

1：1280，但滴度高低与病变严重程度不相平行，只与病变活动性有关。此外，约5%~10%的正常人、5%的其他关节炎患者及SLE

也可呈㈩。故单凭RF㈩并不能诊断RA。风湿病及类风湿关节炎—实验室检查（2）—

抗角蛋白抗体谱㈩：较高特异性的抗体，特异性高达90%以上。—

血清IgG、M、A，α2-M、γ-M活动期↑。补体C3、CH50活动期多↑，少数有血管炎者↓。—

血液呈高黏滞度。★滑膜液检查：可见RA细胞和RF。★滑膜及皮下结节活检有助于除外其他疾病。风湿病及类风湿关节炎

六、X线特征

风湿病及类风湿关节炎

关节腔狭窄和骨质疏松为RA的两大X线主征。—早期

仅见关节周围软组织肿胀；—中期

以关节面软骨破坏、关节腔狭窄、骨质疏松为主；—晚期

关节僵直、畸形或错位，骨质普遍疏松，易有病理性骨折。风湿病及类风湿关节炎风湿病及类风湿关节炎风湿病及类风湿关节炎总之，RA的临床特征可用“僵、肿、肿、肿、炎、节、血、线”八个字概括，即：僵——

关节尤其四肢小关节晨僵直；肿——

三个以上关节肿胀；肿——

腕、指掌、指间关节肿胀；肿——

对称性肿胀；炎——

伴有关节痛、发热、活动受限；节——

类风湿性皮下小结；血——

RF（+）、抗角蛋白抗体谱（+），IgG、γ-M↑，C3、CH50↑

；X线——

X线特征。风湿病及类风湿关节炎

七、诊断和鉴别诊断风湿病及类风湿关节炎—诊断（1）

§美国风湿病学院1987年修订的RA诊断标准如下：1、晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；2、有3个或3个以上的关节肿胀，至少6周；3、腕、掌指、近指关节肿胀至少6周；4、对称性关节肿胀至少6周；5、有皮下结节；6、手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；7、RF阳性（滴度﹥1：20）。有上述7项中4项者即可诊断为RA。风湿病及类风湿关节炎—诊断（2）§RA的活动性指标（1）晨僵明显；（2）皮下小结（+）；（3）血清RF（+）且效价很高；（4）血清C3、CH50↑

；（5）血清IgG、γ-M↑。风湿病及类风湿关节炎—鉴别诊断（1）

本病应与强直性脊柱炎、银屑病关节炎、骨性关节炎、SLE、风湿性关节炎等疾病相鉴别。风湿病及类风湿关节炎—鉴别诊断（2）RA与其他关节炎的鉴别要点

RA其他关节炎

原发病表现/SLE、银屑病、风湿热等疾病临床特征受累关节

多为对称性腕、指掌和近端

多为对称性或非对称性大指间关节炎，常有小关节梭关节炎或伴远端指关节炎形肿胀血清RF（+）（﹣）,SLE可呈（+）

X线手关节常有骨质疏松和关节骶髂和脊柱关节明显破坏，腔狭窄等改变脊柱“竹节样”改变；关节腔狭窄,软骨下骨质硬化化及囊性变,关节边源骨赘形成,关节面萎陷、变变形等。或关节无异常SLE

风湿性关节炎。

风湿病及类风湿关节炎

八、治疗风湿病及类风湿关节炎—治疗（1）●治疗目的1、减轻或消除关节及关节外症状；2、控制疾病发展，防止和减少关节骨的破坏，维持受累关节的功能；

3、促进已破坏的关节骨的修复，改善受累关节的功能。

风湿病及类风湿关节炎—治疗（2）●药物治疗

改善症状药：非甾体抗炎药（NSAID）、慢作用药或改变病情药（DMARD）、糖皮质激素

控制疾病发展药（探索和实验中）

风湿病及类风湿关节炎—治疗（3）1、NSAID主要通过抑制炎症介质前列腺素的合成而发挥控制关节肿痛的作用。仅能缓解症状，不能纠正骨质损害的病理变化。常用药物：阿斯匹林、布洛芬、萘普生、消炎痛、塞来昔布（西乐葆）等。风湿病及类风湿关节炎—治疗（4）用药注意事项：（1）传统的此类药物均有不同程度的消化道副作用，活动性溃疡病人禁用；而COX-2抑制剂胃肠道反应小，可用于有溃疡病史者；（2）强调个体化用药；（3）不主张联合用药，当应用某一药物，剂量适当，达2~3周无效者，可换另一药物治疗；风湿病及类风湿关节炎—治疗（5）2、DMARD此类药物主要通过调整免疫，抗炎等机制发挥作用。一般需用药3个月以上方能见效，故称为慢作用药。其中某些药物具有控制病情进展的作用（如金制剂和青霉胺被认为可改善或逆转骨质损害的病理过程和实验室指标，缓解病情），因而又称为改善病情药。

风湿病及类风湿关节炎—治疗（6）常用药物（1）甲氨蝶呤（MTX）：MTX有免疫抑制与抗炎症作用，可降低血沉，改善骨侵蚀，每周7.5mg

~20mg口服（一日内服完）或肌注或静注，疗程至少半年。风湿病及类风湿关节炎—治疗（7）（2）来氟米特：该药主要抑制合成嘧啶的二氢乳酸脱氢酶和酪氨酸激酶，使Ｔ细胞增生及活化受抑。此外，它还抑制白细胞在血管内皮细胞的黏附，从而阻止白细胞渗出及局部炎症反应。50mg,qd，3天后20mg,qd。风湿病及类风湿关节炎—治疗（8）（3）柳氮磺吡啶：剂量1～1.5g，BID.磺胺类药物过敏者禁用。（4）D-青霉胺：目前主张小剂量缓增疗法，即以125mgBid开始，每月增加日用量125mg，直至500mg~750mg/d。待病情改善后减量维持，维持量125mg~250mg/d。（5）雷公藤多甙：10mg~20mgTid，病情缓解后酌情减量。风湿病及类风湿关节炎—治疗（9）（6）金制剂

分注射和口服两种剂型。■

硫代苹果酸金钠或硫代葡萄糖金：用法：第一周10mg肌注，第二周25mg肌注，如无不良反应，以后每周50mg肌注，直至病情缓解或总量达1000mg，维持量每月50mg。■

金诺芬（auranofin）：3mgBid，3个月后起效，副作用小。适于早期或轻症患者。风湿病及类风湿关节炎—治疗（10）（7）其他：尚可选用环孢素A（CsA）：3~5mg/kg/d，Qd；霉酚酸酯（MMF）：1~2g/d，Bid~Tid。硫唑嘌呤：100mgTid；

风湿病及类风湿关节炎—治疗（11）用药注意事项：（1）这类药物可有不同程度的皮损、肝肾损害及骨髓抑制，且用药时间长