案例报告与反思：持续质量改进课件

1护理质量持续改进

1案例报告与反思：持续质量改进汇报内容以案例说明护理质量如何持续改进如何收集整理相关资料2案例报告与反思：持续质量改进案例DVT1例，确诊后科室立即汇报护理部护理部与医务科立即到科室进行现场调研分析及处理3案例报告与反思：持续质量改进调研分析及处理1、立即协调相关治疗工作，将患者的损害降到最低2、立即与科室议定努力方向，尽量降低发生医疗纠纷的可能3、调研患者和科室情况，查找问题，分析原因4案例报告与反思：持续质量改进协调相关治疗工作1、医务科护理部协调，立即提请普外科与骨科医生及专科护士会诊，将患者损害降到最低2、评估患者妇科情况后给予转科治疗，组成专家组，讨论后制定治疗方案3、由骨科专科护士和转入科室的高级责任护士一起制定此患者的个案护理计划结果：患者于3.11出院时患侧肢体比对侧肢体周径肿胀小于2cm，行走站立时间久时稍肿胀，穿弹力袜好转，现出院12个月，肿胀基本消失5案例报告与反思：持续质量改进降低发生医疗纠纷的可能

1、主动接触，告知患者及家属（1）由科主任亲自与患者解释（2）医务科护理部主任亲自与家属谈话（3）告知引导患者明白是由于患者个人的高危因素导致并发症的发生（4）表示我们会尽最大努力为她治疗，并外请专家为她会诊，尽量减少损害2、病人的治疗护理检查等由护士长亲自完成，主动为患者及家属解决问题3、协商解决由DVT治疗产生的费用问题患者出院后基本满意，由最初的愤怒变为互相信任的朋友6案例报告与反思：持续质量改进调研1、患者一般情况：姓名XXX,女,42岁，因腹痛约五年，伴月经量多而入院就诊，门诊B超检查提示子宫内膜异位增生而于日入院2.15在全麻下行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术，手术时间190分钟术后第二天2月17日患者主诉左小腿疼痛，查体未见肿胀，予局部肢体热敷按摩，之后疼痛一直不缓解患侧肢体皮温增高2.19行B超检查提示左侧胫后静脉以及腓肠肌间静脉血栓形成，立即请普外科会诊后转普外科专科治疗3.11日患者康复出院术中醋酸去氨加压素3支，输液2000ml，输血3u，术后氨甲环酸2天7案例报告与反思：持续质量改进2、患者检验结果：HGB（g/L)110--130凝血酶原百分比活性70--120凝血酶时间14-21血小板计数100-300血脂0.45-1.70D-二聚体血糖XXX78143--18310.2—10.62504.751.44—1.7310.158案例报告与反思：持续质量改进3、此患者的发生DVT的高危因素年龄体重指数血脂血糖凝血酶原百分比活性70--120合并症术式手术时间止血剂使用术后下床有否启用DVT护理单XX42＜１８.５4.7510.15143--183贫血腹腔镜下全子宫切除术190分卡络磺钠60mg2天（术中用垂体和加压素）第二天无9案例报告与反思：持续质量改进4、此患者发生DVT的主要原因：（1）患者方面：患者具备发生DVT的高危因素，但自己不知道患DVT的风险及危害程度（2）医师方面：不知道病人为高风险，也不清晰预防策略及评估诊断的标准（3）护士方面：无相应的高危评估指引及未接受相关训练10案例报告与反思：持续质量改进5、科室防控DVT发生的情况调研（1）科室以往无发生过DVT，未建立系统的防控DVT发生的体系（2）无围手术期预防、评估及早期判断的知识及意识（3）未对医护人员进行相关知识的培训11案例报告与反思：持续质量改进处理1、借鉴骨科经验，查阅资料，制定DVT风险妇科的评估单2、制定DVT预防指引，包括DVT早期评估指引、弹力袜使用指引、踝泵运动指引、预防DVT用药指引、《深静脉血栓观察护理单》指引3、立即对全科人员进行DVT预防的培训4、对所有的住院患者进行了DVT的风险评估12案例报告与反思：持续质量改进5、做了以下的改进：不用止血药或减少剂量或缩短使用时间预防性用抗凝药全面评估围手术期血容量，保证出入平衡改用等渗口服泻剂，减少甘露醇和清洁灌肠13案例报告与反思：持续质量改进回顾这个患者入院后的预防DVT的措施时发现：1、病人入院后，护士依据评分表对患者进行评分，评分13分，视为高危因素个案2、启用预防DVT护理单，并告知患者及家属风险及如何预防，并交接班记录了预防DVT3、与病人和家属沟通发现护士并未告知家属为何高危及会有何后果4、此患者入院时评估、术前评估及措施是否到位，无法得知是否落实14案例报告与反思：持续质量改进针对原因：1、制定了妇科预防DVT质量监察表，包括有无评估、术后6H内、6H后、术后24H、术后12-24小时的活动，评分10分以上，监测D二聚体等实验室结果，遵医嘱使用抗凝药，24小时液体入量，观察双下肢体肿胀观察，双下肢体疼痛监测外周循环情况等。2、医师与护士和患者一起评估并讨论患者的预防DVT工作15案例报告与反思：持续质量改进反思：1、仅仅妇科存在这样的问题吗？2、全院预防DVT发生的体系是否完善？3、全院如何预防DVT不再发生？4、我们的关注重点应该在哪里？16案例报告与反思：持续质量改进查阅资料1、发生率

国外报道的7%～45%，骨科、妇科、产科患者手术后合并下肢DVT位于发生DVT的前三位妇科盆腔手术后发生率高达30%～45%继发致死性肺栓塞的发生率可高达25%。2、目前的各类指南/指引（1）美国胸科医师协会（Americancollegeofchestphysician,ACCP）发表的第7版《抗栓与溶栓治疗循证指南（2）卫生部2012DVT预防指南3、病因、发病机理、高危因素、分型、诊断及处理17案例报告与反思：持续质量改进查阅资料DVT防治进展：1、在妇科肿瘤手术过程中或是术后，使用间歇梯度压力治疗仪，可以使下肢肌肉被动收缩，有利于血液回流速度加快，血液粘稠度降低2、改变观念，少用甚至避免用凝血药物，对于高危因素患者要采取预防性用药进行抗凝治疗，降低血液高凝状态2、第七届美国胸科医师学会抗血栓和溶栓治疗会议循证指南推荐所有妇科大手术患者预防血栓（2A级)，推荐应用下肢间歇性气囊加压与低分子肝素18案例报告与反思：持续质量改进19调研1、全院对DVT风险评估的情况2、DVT预防的标准与流程存在的问题3、DVT预防的跨专业合作4、DVT预防的用具5、护理人员对术后DVT预防的知晓情况6、对DVT的措施落实及护理记录19案例报告与反思：持续质量改进20全院对DVT风险评估的情况

从图表上可以看出，全院对DVT评估的情况，高危科室ICU、骨科基本上对高危患者进行了评估，而妇科由于以往疾病谱的原因，未进行评估，内儿系统也未评估20案例报告与反思：持续质量改进21DVT预防的标准与流程1、有DVT的预防指引，但不全面，仅仅适合于ICU和骨科等2、ICU、骨科、普外、产科有DVT早期判断评估指引，妇科及其他非手术科室无相应的指引3、护理记录未能体现对高危患者的告知4、全院无DVT高危患者的提醒警示21案例报告与反思：持续质量改进22DVT预防的跨专业合作1、未形成与医务、药师一致的跨专业团队预防DVT2、未形成纳入围手术期监控的体系22案例报告与反思：持续质量改进23DVT预防的用具1、间歇充气压力泵、梯度压力袜只有骨科和ICU才备有2、无足底静脉泵、下肢关节功能康复器3、下肢抬高枕的高度和弹性也不能满足临床需求23案例报告与反思：持续质量改进24经过调查评估发现：1、高危科室ICU、骨科、产科已经制定预防DVT指引，但其他科室仍然薄弱，未建立完善的指引2、护理部未对全体护士进行预防DVT的培训3、未能形成跨专业的预防DVT的团队4、只有日常的监控，并未纳入三级质控24案例报告与反思：持续质量改进1、DVT发生率高，约50%～80%的DVT可无临床表现，但由于可并发致命性PTE导致死亡和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。2、在以往未发生DVT的科室中发生了DVT3、所以护理部必须制定方案，持续改善，降低患者不良结局25案例报告与反思：持续质量改进针对调研护理部立即做出反应及处理：1、将此例DVT的发生情况作为安全提醒书面发放到各科室进行学习2、将妇科DVT的案例进行全院分享3、邀请骨科主任对全院护士长和护理组长进行DVT的发病机理预防诊断及治疗的培训4、护理部发放通知，要求全院对高危患者全部进行DVT的风险评估包括：老年》60岁、肥胖、合并高血压、糖尿病、动脉硬化、下肢静脉曲张、下肢静脉血栓史等患者，长期口服避孕药、激素替代治疗和大量孕激素治疗等外源性激素的应用史，所有的手术患者，下肢静脉穿刺、长期卧床(大于3天)26案例报告与反思：持续质量改进27制定改进的目标1、减少DVT发生，降低患者的不良损害2、全院医护人员对预防DVT的知晓率为100%27案例报告与反思：持续质量改进制定了持续改善的方案1、重新界定DVT的指标2、根据《护理文书规范》，查阅文献，制定各专科预防DVT集束策略，各专科的预防DVT评估单，如妇科、骨科、ICU、长期卧床的患者3、医护与病人及家属共同评估是否高危人群，与医师一起对患者进行预防DVT指导4、于病人床前及手腕带标识为高危因素5、于病房被张贴防控DVT海报6、举办医护人员预防DVT相关教育7、持续进行预防DVT质量监察28案例报告与反思：持续质量改进291、DVT指标（‰）指标名称：DVT发病率（‰）对象选择：所有的住院患者指标类型：结果指标指标改善：比率下降设置理由：DVT是一个对患者危害极大的并发症。DVT明显增加患者的痛苦和医疗资源的消耗。DVT的发生率差异性极大，很大程度上反映了所在科室的医疗和护理质量。分子：单位时间内所有发生DVT的例数分母：单位时间所有患者手术患者的例数，如涉及到非手术患者，则不适用此公式备注：非手术患者如发生DVT，则统计例数卫生部关于三级综合医院评审标准实施细致（2011年版）

29案例报告与反思：持续质量改进30DVT指标（‰）定义拓展栓塞预防率(1)以事件发生的月份为收集时间。(2).病人同时进行多项术式时，依主要术式应仅算一次。(3).如在同一次住院的手术后任何时间病例上记录有任何预防栓塞的措施，这个病人就达有做预防栓塞的标准。(4).手术后至少要给予以下任一药物或措施，病人才算有得到预防栓塞措施30案例报告与反思：持续质量改进31DVT发生率指标（‰）纳入与排除因子分子：住院手术病人术后发生深部静脉栓塞病人数分母：住院手术病人数×1000分子排除因子：住院病人手术过程中死亡者病人手术后转至其它医疗机构未进行手术的深部静脉栓塞住院病人分母排除因子：住院病人手术过程中死亡者病人手术后转至其它医疗机构未进行手术之深部静脉栓塞住院病人31案例报告与反思：持续质量改进322、制定各专科预防DVT的集束策略住院患者评估率（‰）术后DVT早期判断正确率（%）1、查阅文献确定专科发生DVT的高危病种（例如：骨科高危病种膝关节手术、髋关节手术、骨盆骨折、脊柱骨折并脊髓损伤）及高危人群，对高危病种及高危人群在入科后即采用Autar评分表进行评分1、下肢足背动脉搏动情况2、周径测量：双腿进行对比，双腿相差2厘米，应考虑有DVT风险3、Homans征阳性，应考虑有DVT风险4、通知医生行下肢彩超处理5、患者突然觉得肢体疼痛加重

32案例报告与反思：持续质量改进33预防DVT集束策略相关指引目录DVT评估指引早期评估指引弹力袜使用指引压力泵使用指引踝泵运动指引预防DVT健康生活指引术后预防DVT用药指引填写《深静脉血栓观察护理单》指引Autar评估单填写指引预防深静脉血栓记录指引33案例报告与反思：持续质量改进修订适合各专科的评估单根据广东省《护理文书规范》制定了东莞市厚街医院autar深静脉血栓形成风险评估表（通用版）制定了autar深静脉血栓风险评估表（妇科）根据《护理文书规范》及唐萍，林春兰等在DVT妇科患者临床评估量表在妇科术后的探讨J，浙江临床医学，2008，10（4）：48934案例报告与反思：持续质量改进修订了部分工作指引1、运动指引2、用药指引3、使用弹力袜、踝泵、压力泵使用指引4、护理记录指引35案例报告与反思：持续质量改进修订的运动指引指导患者做股四头肌及小腿肌肉收缩运动,每日2—4次,每次10—15分钟术后6H内给予被动活动，6H后主动活动参照4步法第一步：术后2H内但手掌沿患者小腿，自下而上环形按摩并捏小腿肌肉，持续5分钟第二步双手交替轻拍患者腓肠肌以及比目鱼肌，持续5分钟，间隔15分钟后重复一二步动作第三步术后3—4小时内，患者肢体活动逐步恢复时，为患者做脚趾的屈伸运动，连作10次，并鼓励患者主动参与足背屈伸以及下肢肌肉的等长收缩。第四步术后6H，垫软枕，2H翻身1次，鼓励患者深呼吸，双上肢外展术后24H,督导患者执行每日3—4次主动活动上下肢关节36案例报告与反思：持续质量改进修订的使用弹力袜型号选择指引1、穿着方法：将手伸进直到脚后跟处；抓着后跟中间，将抗血栓压力袜由内向外翻出；将其小心套在脚上和后跟处，确保脚后跟正好位于在弹力袜后跟处；将袜子拉过脚踝和小腿；将袜子拉过大腿，防滑带应位于大腿根部；用手抚平袜子。2、保养方法：原则上应每日清洗，保持清洁；用中性皂液手洗，清洗后自然晾干。抗血栓压力袜号码 小腿最粗部位的周长（单位：厘米）小（S） ≤30中(M) 30--38大(L) 38--45加大(Xl) ＞4537案例报告与反思：持续质量改进制定了各护理记录指引-骨科1、首次启用AUTAR评分表要在护理记录单上有记录。2、对于AUTAR评分≥10分者上报护理组长并在护理记录单上书写《组长巡查记录》，AUTAR评分≥15分者上报护士长并在护理记录单上书写《护士长查房记录》。3、中危组及高危组要在护理记录单上体现出：皮肤的颜色、肢体肿胀程度（轻、中、重度）、肢体感觉、活动，具体见记录模板4、高危组常规入院及术后测量肢围（测量部位为髌骨上缘10CM,髌骨下缘10CM）如测量结果患肢较健肢大于2厘米以上持续测量直到差距减少到1厘米。准确记录在记录单上。具体见模板6、记录患肢皮温与健肢皮肤。（一般术后24小时，患肢温度多高于健侧1-2度，以后则与健肢相同或低1-2度）7、中危及高危组homans征评估入院3天及术后7天并记录。38案例报告与反思：持续质量改进制定了各护理记录指引-骨科1、制定预防深静脉血栓记录模板（低、中、高风险）2、制定发生了DVT护理记录模板39案例报告与反思：持续质量改进3、医护与病人及家属共同评估1、病人入院后，医护与患者一起评估DVT风险2、对于中度风险以上的患者，由医护一起对患者进行告知和教育3、对于中度以上的患者，发放预防DVT宣教单张40案例报告与反思：持续质量改进4、设计高危病人风险标识为使全科人员均了解此患者为高危人群，和防跌倒标识一样，设计了防控DVT高危标识，以放置于患者床头温馨提示牌和黏贴于患者手腕带上41案例报告与反思：持续质量改进5、病房张贴预防DVT海报长时间乘坐飞机长时间做汽车肥胖近期分娩高龄龄42案例报告与反思：持续质量改进436、DVT专题分享和专项培训内容形式参加人员考核术后预防DVT的重要性大课全院年终考核内容DVT风险评估及早期评估全院质量监察DVT预防指引修订版理论与演示各专科护理业务查房DVT护理及记录制作模板各专科专项质控护理用具的使用现场演示各专科护理业务查房DVT个案分享个案分享全院43案例报告与反思：持续质量改进447、完善DVT发生率指标监控1、建立DVT指标监测本底数据2、进行专项巡查：通过提问、交接班、查房查看病人、查看病例等方式进行3、对存在问题进行分析，再制定持续改进计划44案例报告与反思：持续质量改进457、完善DVT发生率指标监控2012年第一季度总结（1）包括DVT的时间、科室数量及一般情况（2）对妇科DVT病例的讨论，确定本科室DVT高危的手术和病人，修订预防措施，手术前后DVT预防护理怎么记录等，并形成书面指引，培训落实（3）指导PDCA的方法：对发生的问题（DVT），（P）制定改进计划—护士掌握DVT预防知识和技能，并落实预防措施；（D）护士长到骨科学习DVT评估单使用，科室制作预防DVT指引，包括评估高危手术和病人，预防措施，DVT评估方法及发生DVT的处理，护理记录等，培训指导，科室全面实施。（C）护士长检查执行效果，（A）科室在执行指引过程中又发生一例DVT，再次讨论分析，发现骨科DVT风险评估单不能完全使用到妇科病人，及时调整进入下一个PDCA的管理2012年第一季度质量巡查安排45案例报告与反思：持续质量改进467、完善DVT发生率指标监控系统2012年第二季度、第三季度和第四季度和第一季度指标比较，未发生DVT46案例报告与反思：持续质量改进47一级质控：

管床护士执行预防DVT集束策略47案例报告与反思：持续质量改进48二级质控：护理组长业务查房

—关注预防DVT集束策略措施的落实及效果48案例报告与反思：持续质量改进49三级质控：护理专科小组监察、护士长业务查房

—预防DVT的临床思维能力图片49案例报告与反思：持续质量改进50DVT预防1.早期活动双下肢（被动与主动结合），抬高下肢2.饮水量或输液量3.抗凝剂的使用4.病情观察：小腿周径测量等5.物理方法使用：梯度弹力袜、间歇充气压力泵等6.饮食注意事项7.止血药物规范使用6.

DVT评估1、患者一般情况：年龄、体重等2、患者活动能力、用药史等3、创伤风险、手术风险等4、术后活动、抗凝剂使用情况5、术后液体摄入量一级、二级质控DVT预防落实情况管床护士护理质量自控表DVT评估术后6H内双足跟垫软枕 6H内每2H被动活动1次:按摩双下肢,每次10分钟 6H后每2—4H被动加主动活动1次,按摩\双下肢屈伸动作,每次15—20分钟 术后24H,每天4次,每次15分钟,双上下肢关节主动被动活动 术后12-24小时下床活动 评分15分以上穿弹力袜 膝关节微屈15度,掴窝处避免受压 监测D二聚体等实验室结果 遵医嘱使用抗凝药 24小时液体入量2000-3000ml 指导术后床上活动技巧 观察双下肢体肿胀 观察双下肢体疼痛 监测外周循环情况 责任护士

50案例报告与反思：持续质量改进三级质控DVT预防落实情况51案例报告与反思：持续质量改进52成效分析52案例报告与反思：持续质量改进53成效分析53案例报告与反思：持续质量改进成效分析初步形成了跨专业的防控DVT的专业团队，无形中强化了专业的团队合作精神54案例报告与反思：持续质量改进55成效分析存在问题分析：1、专项评估单依据不足2、会诊的高责护士能力不足3、发生DVT后的处理指引不完善下一步改进的目标和方向1、医师对DVT的预防起主导作用2、对DVT小组成员进行比较系统的培训3、DVT小组对全院各临床科进行专项质量巡查4、对巡查中存在的问题进行讨论、分析、制定下一步计划持续改进55案例报告与反思：持续质量改进56小结（1）能达到护理质量的螺旋式上升改进（2