SLE妊娠合并系统性红斑狼疮课件

妊娠合并

系统性红斑狼疮

SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)新进展护理措施护理诊断疾病概述简要病史主要治疗SLE2SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)虞莉莉，女，31岁，住院号，2015-09-28入院。

2007年剖宫产一次，末次月经2015-1-1，孕12周本院建卡，定期产检，自诉患有“系统性红斑狼疮”10余年，口服硫酸羟氯喹片、泼尼松片治疗至今，病情控制良好。现停经38+4周，无腹痛、阴道流血、阴道流液收入院。入院诊断：G3P1孕38+4周待产；疤痕子宫；系统性红斑狼疮。病史回顾：3SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)T：36.8℃P：100次/分R：19次/分

Bp：124/86mmHg宫高/腹围：30/93

胎方位ROA，浅入盆，胎心138次/分，规则，无宫缩。肛查：宫颈容受30%，宫口未扩张，先露-3，胎膜未破。皮肤巩膜无黄染，心肺听诊未及明显异常，双肾区无叩击痛，神经系统检查阴性。体格检查：4SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)5入院胎监8分。心电图：窦性心动过速，短P-R间期，T波改变。母体上腹部B超：肝光点稍增粗。产科B超提示：胎位：ＲＯＡ，胎儿双顶径９０ｍｍ，头围３２５ｍｍ，股骨颈７４ｍｍ，腹围３２９ｍｍ，羊水指数１００ｍｍ，胎儿脐带绕颈两圈。血常规：Ｈｂ１１４ｇ/Ｌ。血沉５６（ｍｍ/１ｈ），抗SSA抗体、抗核抗体、抗SSB抗体均为（+），尿常规、凝血功能、肝肾功能等未见异常。辅助检查：SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)6２０１５年９月２９日，孕妇因”疤痕子宫“在局麻＋全麻下行子宫下段剖宫产术，术中先行局麻逐层进腹，腹腔黏连不严重，遂行全麻，取宫壁下段横切口长约１０ｃｍ进宫，破膜，羊水流出６００ｍｌ，色清。手拖抬头以ＬＯＡ位娩出一成熟女婴，评分９－１０分，体重２９００ｇ，手术过程顺利，生命体征稳定，术毕ＩＣＵ观察生命体征平稳后平车送孕妇返回病房。产妇因系统性红斑狼疮长期应用激素治疗，激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒、抗休克、抗过敏等药理作用，有一定的或是显著的疗效，但是用药过程中也有可能出现一些毒副反应，严重时可能危及生命。术后可能出现红斑狼疮加重，切口愈合不良或延迟愈合，出现肝肾心脏损害，并发多器官功能衰竭可能。手术回顾SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)

是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病，其血清中具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体；

我国患病率为30.13-70.41/10万，以女性多见，尤其是20-40岁的育龄女性，在全世界的种族中，汉族人的SLE发病率位居第二。SLE概念：7SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)1．遗传因素（流行病学及家系调查）：有资料表明SLE患者第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭，单卵双胞胎患SLE者5-10倍于异卵双胞胎；

2．环境因素：阳光（紫外线），药物、化学试剂、微生物病原体也可诱发；

3．雌激素：女性患者明显高于男性，在更年期前阶段为9:1，儿童及老年人为3:1；

4．心理和社会因素：心理和社会压力（过度劳累、精神刺激）也会对SLE产生不良影响。

SLE病因：8SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)发病机制：主要病理改变：炎症反应、血管异常9SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)1.全身症状：活动期病人多有疲乏、发热、体重下降等；

2.皮肤黏膜损害

3.关节肌肉疼痛：常是SLE病人的首发症状之一，指、腕、膝关节最常见，表现为不对称的间歇性多关节痛，偶有指关节变形；

4.组织器官损害临床表现：10SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)

约80%病人有皮肤损害。常于颜面、四肢等暴露部位出现对称性皮疹。典型者面颊及鼻梁部位可见不规则的水肿性鲜红或紫红色蝶形红斑，少数呈盘状红斑。也可于手掌大小鱼际部位的皮肤、指（趾）端及甲周出现红斑、紫癜、网状红斑、血管性水肿或硬皮病样损害。部分病人可有光过敏现象，口腔黏膜有反复发作性无痛性溃疡，遇冷后出现对称性指（趾）端苍白、发绀和潮红等肢端小动脉痉挛（雷诺现象）等。皮肤与粘膜：11SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)蝶形红斑掌部红斑12SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)指关节变形13SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)脏器损害①肾②心血管③肺与胸膜④消化系统⑤神经系统⑥血液系统⑦眼几乎所有病人都有肾损害。早期有程度不等的水肿、高血压、血尿、蛋白尿、管型尿等；晚期可发展为肾衰竭，是系统性红斑狼疮死亡的常见原因。约30%病人有心血管表现，以心包炎最常见。约10％病人有心肌炎，可有气促、心前区疼痛、心律失常等表现，严重者可发生心力衰竭。约1/3病人发生胸膜炎，少数病人有狼疮肺炎，临床表现有发热、干咳、胸痛、气促、低氧血症等。约30%病人有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。约20%病人有神经系统损伤，以中枢神经系统尤其是脑损害最为多见。出现中枢神经系统症状表示病情活动且严重，预后不佳。可出现贫血、血小板减少性紫癜、淋巴结肿大等。约15%病人有眼底改变，如出血、视乳状水肿、视网膜渗出等，主要病因是视网膜血管炎。14SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)辅助检查：1．一般检查2．免疫学检查 ①抗核抗体（ANA） ②抗双链DNA抗体 ③抗Sm抗体 ④补体3．免疫病理学检查 ①肾穿刺活组织检查 ②皮肤狼疮带试验红细胞计数及血红蛋白浓度下降；白细胞计数减少；血小板减少；血沉增快；蛋白尿，镜下血尿及管型尿等。见于几乎所有的SLE患者，为SLE的标准筛选指标，但特异性低。诊断SLE的标记抗体之一，多出现在活动期，与疾病活动性密切相关。诊断SLE的标记抗体之一，特异性高但敏感性低，有助于早期诊断及回顾性诊断。常用有CH50（总补体）、C3、C4的检测，补体低下，提示狼疮活动15SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)美国风湿病学会（ACR）1997年推荐的SLE分类标准

①蝶形红斑、②盘状红斑、③光过敏、④口腔溃疡、⑤关节炎、⑥浆膜炎、⑦肾脏病变、⑧神经病变、⑨血液学疾病、⑩免疫学异常、⒒抗核抗体异常

符合其中4项及以上者，可诊断为SLE。

其敏感性和特异性均＞90%。SLE诊断：16SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)SLE治疗：治疗原则：纠正免疫功能失调，抑制炎症反应，保护脏器功能及治疗各种并发症，促进临床缓解。1.一般治疗：活动期休息，稳定期适当活动。减少暴露部位，避免日晒2.轻型SLE药物治疗：非甾体类抗炎药、抗疟药、小剂量激素3.重型SLE药物治疗：糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换疗法等4.狼疮危象治疗：可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗和静脉注射大剂量免疫球蛋白17SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)妊娠与SLESLE患者的生育能力与常人无区别,故SLE患者妊娠是风湿科医师常遇到的问题。这部分患者的诊治关系到母婴的安全和健康,是临床诊治中很具挑战性的一个部分。SLE和妊娠可以相互产生不良影响:妊娠可能会导致SLE复发,SLE可对妊娠和(或)胎儿造成不良后果。正常妊娠的表现有时会和SLE活动相混淆,因此了解妊娠带来的变化是很重要的。

18SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)妊娠对SLE的影响

有研究显示妊娠促使SLE复发,其危险因素包括妊娠前6个月SLE活动指数高、妊娠前多次复发、血清白蛋白低、抗DsDNA抗体滴度高、蛋白尿及停用羟氯喹。

妊娠可诱发SLE活动，特别是在妊娠早期和产后6周。大部分复发表现轻微(如仅见皮肤、骨骼肌肉表现),用小量激素可以很容易控制,但也有严重复发的报道。原因：1、性激素：诱导B细胞活化→增加了自身抗体的产生及表达→机体免疫反应持续增强→SLE活动或加重2、催乳素：免疫应答的刺激剂3、皮质激素：反跳式恶化4、来自胎儿胎盘的激素分泌及胎儿抑制T细胞活化因子的移入19SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)SLE对妊娠结局的影响20SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)21妊娠时机：1、无重要脏器受累2、病情稳定至少半年，最好1年以上，泼尼松用量每日＜10mg，且免疫抑制药停用半年以上3、肾功能稳定，尿蛋白≤30mg/24h4、原来有抗磷脂抗体阳性者，最好等抗磷脂抗体转阴3个月以上SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)22产科处理：（1）孕期监护：SLE孕妇的随诊密度应与正常孕妇有所区别。一般怀孕20周以后每2周随诊1次,28周后每周随诊1次，常规胎儿监护，妊娠晚期则行胎儿生物物理学评分（2）分娩时处理：单纯SLE并非剖宫产指征，宜按照病情个别考虑，应用低位产钳以缩短第二产程或做选择性剖宫产。（3）母乳喂养问题：由于强的松会通过乳汁分泌，故产后不易母乳喂养，可用生麦芽煮水喝回奶，不能用雌激素类否则会诱发SLE。SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)护理诊断：皮肤完整性受损

与疾病所致血管炎性病变有关口腔黏膜改变

与疾病本身，使用糖皮质激素和免疫抑制剂有关疼痛

与免疫复合物沉积于关节、肌肉组织有关潜在并发症

慢性肾衰竭预感性悲哀

与多脏器受累、久治不愈、容貌改变等有关

23SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)郁闷、焦虑、悲观厌世病程长反复发作皮肤损害影响日常生活和工作焦虑、悲哀：24SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)25护理措施：1.皮肤黏膜护理：保持清洁卫生；避免紫外线；忌用碱性肥皂、化妆品及化学药品。忌染发、烫发、卷发。忌刺激性饮食。对于术后病人应保持会阴部清洁，每天进行会阴消毒，及时更换护理垫，并观察切口有无红肿热痛情况，每天给予微波治疗，如有异常及时报告医生，观察体温变化，及时做好记录。2.病情观察：术后严密观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。按压宫底注意子宫收缩及阴道出血量，密切观察切口处渗血情况，保持尿管通畅，注意有无血尿、尿蛋白，注意有无水肿、心前区疼痛及胸痛。注意观察狼疮活动的临床表现：如关节痛、面部皮疹加重、尿中泡沫增多、下肢水肿等SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)26糖皮质激素免疫抑制剂注意药物的不良反应！主要不良反应有满月脸、水牛背、血压升高、电解质紊乱、感染等。服药期间应定期监测血压、血糖、尿糖变化。主要副作用是白细胞减少，也可引起胃肠道反应，黏膜溃疡，皮疹，肝功能损害，脱发，出血性膀胱炎等。在用药过程中要定期复查血象、尿常规、肝、肾功能；观察尿液颜色改变，及早发现出血性膀胱炎。用药护理：26SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)一般护理：要体贴病人疾苦，做好思想开导工作，解除患者恐惧心理和思想压力，增强战胜疾病的信心。向患者普及狼疮知识，帮助患者正确对待疾病，积极配合治疗。发热时，按发热病人常规护理，避免受凉，积极预防并治疗感冒。不宜晒太阳，室内阳光过强时，应挂窗帘。外出要打遮阳伞，戴遮阳帽，穿长袖上衣和长裙、长裤。长期应用激素和免疫抑制剂者，应注意副作用的出现，积极预防并及时治疗各种病毒、细菌感染。生活要有规律，保持乐观情绪和正常心态，避免过度劳累。入院后，及时给予该孕妇氧气吸入每日2次、听胎心每日4次，并做好各项辅助检查。叮嘱孕妇左侧卧位，自测胎动。如有异常及时汇报医护人员。27SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)28饮食指导：1、术后禁食6小时后可进食流质，未排气前勿进食甜食或产气食物。2、排气后由流质-半流质-软食-普食。3、饮食宜清淡，低盐、低脂肪、高蛋白、高维生素、低糖。忌辛、酸、辣等刺激胃肠道的食物。4、不能吸烟和饮酒，避免加重胃肠道的负担，使病情加重。5、避免引起过敏的海虾、海蟹等。SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)健康指导：避免各种过敏现象。避免各种感染。避免口服避孕药，因为避孕药含雌性激素，易加重SLE病情。避免计划外怀孕，由于妊娠和流产均可能诱发病情加重，因此SLE病人想要生育，须在医生指导下，控制好病情，并停用免疫抑制剂3-6个月以上才可怀孕。避免各种对SLE有害的含紫外线的照射，包括阳光，复印机，电焊等。日光灯，液晶电脑显示器对SLE病人没有影响。尤其注意不能吃虾蟹，复发率极高。29SLE妊娠合并系统性红斑狼疮(2)30出院指导：１、向产妇及家属讲解有关的科学的育儿知识和产后的自身护理