医患沟通与文书记录管理制度

医患沟通与文书记录管理制度第一章总则第一条为加强医患沟通与文书记录管理，提高医院服务质量，确保医疗安全，订立本制度。第二条医患沟通与文书记录管理制度适用于本医院全部医务人员和患者，包含门诊、住院、手术、急诊等各个环节。第三条医患沟通是患者与医务人员之间进行信息沟通和看法沟通的过程。文书记录是医疗工作的紧要环节，是医疗过程和信息的记录和保管。第四条医患沟通与文书记录应遵从以下原则：知情同意原则：医务人员在进行医疗行为前，应向患者进行充分的告知，并取得患者的知情同意。敬重患者权益原则：医务人员应敬重患者的自主权、知情权和隐私权，敬重患者的看法和选择。及时准确原则：医务人员应及时向患者供应准确的信息，回答患者的问题，确保信息的转达和理解。保密原则：医务人员应严守患者的隐私权，对患者的个人信息和病历资料进行保密。第二章医患沟通管理第五条医务人员在与患者进行沟通时，应做到以下几点：以患者为中心，敬重患者的疾病体验和情感需求，乐观倾听和理解患者的看法和感受。不冷不热友善地对待患者，态度亲切、不冷不热，尽量避开使用过于专业或冷漠的语言。供应准确、全面、易于理解的医学信息，解答患者关于疾病、治疗和病愈等方面的问题。鼓舞患者参加医疗决策，并供应选择的权利，帮忙患者做出理智的决策。与患者保持良好的沟通和合作关系，及时解决患者的问题和疑虑。第六条患者在与医务人员进行沟通时，应做到以下几点：充分表达本身的看法和需求，乐观搭配医务人员的治疗和护理工作。听取医务人员的医学建议，理解和接受医务人员的诊断和治疗方案。合理利用医疗资源，不虚报病情、滥用药物或治疗。敬重医务人员的工作和专业知识，遵守医院的规章制度。第七条医务人员在处理患者的投诉和纠纷时，应依照医院相关规定进行处理，并建立健全的投诉处理机制。对于患者的投诉和看法，医务人员应及时做出回应，并解决问题。对于严重的医疗事故和纠纷，医务人员应依照法律法规和医院相关程序进行处理，搭配调查和帮助解决问题。医务人员应妥当处理和维护医患关系，避开引发医疗纠纷和舆情事件。第三章文书记录管理第八条文书记录是医疗工作的紧要环节，是医生推断、决策和追责的依据，应严格依照规定进行操作和管理。医务人员应认真填写患者病历，包含病史、症状、检查、诊断、治疗和转归等内容。病历应真实、准确、完整，不得窜改或造假。医务人员应在患者治疗过程中及时记录相关信息，包含医嘱、护理措施、用药情况、手术过程等。记录应认真、具体、清楚，便于他人查阅和理解。医务人员应依照规定将病历和其他紧要文书进行归档和保管，确保信息的安全和完整性。归档和保管的期限依据法律法规和医院规定执行。第九条患者在接受医疗过程中，有权要求查阅本身的医疗记录和相关文书，医务人员应予以搭配和供应。患者查阅医疗记录和相关文书应在医院指定的时间和地方进行，患者应提出书面申请，并依照医院的规定进行操作。患者查阅医疗记录和相关文书涉及个人隐私和医务人员的专业知识，患者未经授权不得将信息披露给他人或进行非法使用。第十条医务人员应定期进行病历和相关文书的质量评审，发现问题及时整改，并记录评审结果。医院应建立病历质量评审的制度和机制，定期对病历进行抽查和评审，对问题进行整改和改进。医务人员应乐观参加病历质量评审的活动，不得有意遗漏或窜改病历，不得恶意隐瞒或掩盖问题。第四章监督与执纪第十一条医院应建立医患沟通与文书记录管理的监督机制，加强对医务人员的培训和考核，提高管理水平和服务质量。医院应定期对医务人员进行相关法律法规、伦理道德、医患沟通等方面的培训，加强护理和文书记录的规范化管理。医院应设立特地的管理部门或委员会，负责医患沟通与文书记录的协调、监督和考核工作，对违反规定的行为进行纪律处分。第五章附则第十二条医务人员违反本制度的，由医院依法予以处理，并视情节严重程度予以相应的纪律