身份识别制度

———身份识别制度身份识别制度1一、患者身份识别制度为了确保医疗安全，同时使患者权益及生命安全得到最大限度的保障，特订立本制度。门诊患者身份识别1、患方带城镇医保卡、新型农村合作医疗卡或公司医保卡就诊挂号的，以挂号票据上显示的医保或医疗卡的卡号作为患者的唯一标识进行相关的诊疗活动。2、患方带身份证就诊挂号的，以挂号票据上显示的身份证号作为患者的唯一标识进行相关的诊疗活动。3、患方就诊挂号时未能出示以上任何一种证件的，门诊部挂号人员按患方本身填写的姓名、年龄、降生日期、住址、电话号码等作为患方的就诊卡信息出具就诊卡和挂号票据，当使用姓名、年龄识别患者身份有困难时，可选择降生日期、住址、电话号码等这些增补信息来确认病人。4、当医师发现患方使用别人的身份信息为患者就诊或使用成人身份信息为未成年就诊的，应劝告患方使用患者本人信息重新挂号，但假如患者病情属于急危重症，则不得影响患者的及时诊治。5、对无法确认身份的.无名患者，接诊医护人员依据那时候患者的有关情况制作“腕带”牌，上面记载患者信息包含：科别、性别、诊断等，并在门诊病历上注明，待明确身份后再按病历书写规范补写。住院患者身份识别1、住院患者必需建立床头卡，住院病人一览卡。2、医护人员在各类诊疗活动中，必需严格执行查对制度，应至少同时使用2种（姓名、性别、床号等）方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）确认患者身份，确认得别无误后方可进行操作。3、临床治疗护理活动中，标本手记、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及其他诊疗活动前，医护人员除应采取以上方法确认患者身份外，还应让患者或家属叙述患者姓名，确认患者身份。4、对急诊室、产妇、手术患者；对病情危重、意识不清、急救、输血、冷静期间患者；对不同语种语言沟通障碍、身份无法识别患者；对成批救治的伤员（≥2人时）；对传染病、药物过敏等患者必需使用“腕带”标识，作为患者身份识别信息的载体。对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员叙述本身姓名的患者，如有陪伴人员，还必需由陪伴人员叙述患者姓名。5、腕带填写的信息字迹清楚规范，准确无误。项目包含：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。必需经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。6、患者使用腕带舒适，松紧度适合，皮肤完整无破损。7、医务科和护理部加强对患者腕带使用情况的检查并有记录。8、患者转床、转科时，严格执行患者身份识别和交接规定，必需及时更新床头卡、病历牌（卡）、住院病人一览卡等信息，认真做好识别和交接记录，并做到二人核对，确保患者身份识别各种信息的全都性；急诊科与病房、急诊科与手术室、手术室与病房、病房与其他科室、产房与病房，必需及时制作并更换新的“腕带。”重点环节患者身份识别的方法和流程急诊科、病房、手术室、产房之间以及转科患者的身份识别及核对程序。1、患者由急诊科收入病房，由急诊科人员、病房值班护士依照《住院患者身份识别制度》的有关规定共同确认患者身份并双签名于“送病人登记本”中。2、患者转科时，必需及时更新床头卡、病历牌（卡）、住院病人一览卡等信息，并由转出科、转入科护士在“转科交接登记本”上签字，认真做好识别和交接记录。3、病房与手术室相互转接患者：手术前一天由病房责任护士确认患者身份，戴“腕带”。主管医生进行手术部位标记。手术患者核对：依据手术通知单和患者病历查对：患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位（左、右）等。接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必需与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确实认。二、腕带使用管理制度1、患者入院后由责任护士负责给患者系上腕带，并向患者及家属讲解腕带使用的注意事项及紧要性。2、腕带标识一般佩戴于患者上肢左手，特殊情况的佩戴于下肢。3、严禁医务人员、患者及家属随便将病人标识腕带取下。4、执行各项治疗护理前要认真核对腕带信息。5、如遇转院或腕带不慎丢失，应由责任护士给病人重新佩戴腕带。6、严禁任何人涂改，刮除腕带标识信息。7、腕带标识是病人的专用信息，不得借予他人使用。8、在手术病人转运交接中识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用“红色”腕带标识，写清病人姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、血型，麻醉前手术室麻醉医师、护士分别核对，手术前手术医师核对。病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。9、昏迷、神志不清、无自主本领的重症患者在诊疗活动中使用“蓝色”腕带作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并在全院各病房、急诊室实施。10、新生儿降生后由巡回助产士或护士给新生儿带上“粉色”（女婴粉红色，男婴粉蓝色）腕带，填上母亲姓名、性别、床号、体重、降生日期，回病房后由病房护士核对。身份识别制度2一、在门诊实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最终确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项诊疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、年龄三种方法确认患者身份。三、各诊区挂号、分诊护士，挂号时认真核对患者“健康行”就诊卡及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、住址、药物过敏史及联系电话，了解患者基本病情并正确分诊，帮忙患者选取医师，准确为患者刷卡挂号，避开因分诊错误导致换号、退号。四、给患者建卡时核对身份证或病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、住址、药物过敏史及联系电话，正确输入患者信息。五、对预约患者认真核登记表中患者姓名、性别、年龄及移动电话号码、就诊卡及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、住址、药物过敏史及联系电话。医师为患者诊治前核对就诊卡及门诊病历患者基本信息，准确识别患者身份。六、对昏迷、意识不清、语言沟通障碍、无自主潜力、新生儿、7岁以下患儿及无痛检查、手术等患者，务必使用腕带作为识别身份的表示和查对的有效手段。在各种诊疗、护理操作前要认真核对腕带上的各项信息，准确识别患者身份。七、腕带填写的信息字迹清楚规范，准确无误，务必经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。八、患者使用腕带舒适，松紧度适合，皮肤完整无破损。身份识别制度3为了规范医院管理，有效防止错误识别患者身份引起的医疗事故，规定护士至少使用2种身份识别方法查对患者身份。采取多种措施严格执行身份识别制度。一在进行各项治疗、护理活动中，应同时使用床头卡、治疗卡、腕带等方法确认患者身份；对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。二是完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、监护室、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。三是对住院患者使用“腕带”作为患者识别标识：普通病人使用绿色腕带，病危、病重、一级护理、手术病人使用红色腕带，新生儿使用粉红色腕带。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。四是腕带识别信息填好后必需经两名护理人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。腕带填写的信息字迹清楚规范，准确无误。项目包含：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。五是患者使用腕带舒适，松紧度适合，皮肤完整无破损；护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对；加强对患者腕带使用情况的检查。六是在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施，如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，手术室护士核对后方可接入手术间。七是在采血、给药或输血等操作前，必需严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法。八是在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，叙述患者姓名，作为最终确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。身份识别制度为规范医疗管理供应了可靠依据，能最大限度的提高管理效率，它将大大提高患者护士在操作治疗过程中识别患者的准确性，全面提升护理工作的安全性。身份识别制度4病人在院期间应被正确识别身份，包含门、急诊病人和住院病人。1、住院病人均应佩戴腕带作为身份识别标识。2、腕带佩戴规范目的：（1）病人流动过程中能被正确识别（如加床、转床、手术、外出检查等）；（2）有过敏史者有醒目标记，随时提示，方便核对；（3）意识模糊或不清者能被正确识别；（4）确保母婴的唯一性，防止相互混淆；（5）医生查房时准确快速地确认病人、读取病人信息。①手术病人（包含微创手术）、危重病人以及过敏性体质病人务必佩带腕带，作为病人识别标志。②腕带填入的识别信息务必经两人核对后方可使用。若有损坏，及时更新，同样需要经两人核对。③按操作规范给病人佩带腕带，垫1—2指按紧搭扣，松紧适合，防止扭曲、勒伤。病人出院时去除腕带（在医院死亡病人需经家属确认尸体后才去除）④执行各项治疗、护理操作时均需核对腕带。附：国际病人安全目标管理规程（一）目的保证医院相关运作流程和政策贴合国际病安全目标的要求，透过有效的监控措施，保证在实际工作中能够得到执行，以确保病人安全，减少意外事件的发生。（二）标准1、正确识别病人：要使用至少两套病人识别码（1）当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或手记其他临床检验标本、给病人进行其他任何治疗或操作时，至少要有两套病人识别码。（2）住院病人使用住院号（性别或年龄）和病人姓名作为病人的识别码，在病人入院时记录在腕带上；急诊抢救室的病人使用病人的姓名（对于身份不明的昏迷病人，由接诊的医护人员临时命名）和门诊号作为病人的标识码，在病人进行抢救室时记录在手腕带上；门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的识别码，降生日期、住址、电话号码能够作为病人识别的增补信息，当使用识别码有困难时可选取这些增补信息，询问病人后再与这些信息进行核对。患者身份识别制度。在核对病人的识别码时，询问病人“请问你叫什么名字？“让病人回答，然后将病人的回答与手中信息进行核对。（3）放射科、检验科等辅佑襄助科室允许使用流水号或住院号、姓名等其他贴合要求的号码作为病人标本的识别码，但科内务必统一，并在科室管理规程中书面写明政策。（4）在病人的血袋、药袋和标本的标签上要写明（或打印出）进行病人的识别码，以便与病人进行核对（5）在给病人治疗、用药、输液、输血、抽血或留取其他标本时要对病人的识别码进行核对。（6）病人的床号和房间号不能作为病人的识别码使用。2、有效改善相互沟通（1）在工作只能需执行口头医嘱或电话医嘱、接到各类的紧急口头报告时，务必有一个口头确认过程，护士或接听报告的人首先要把别人告知你的信息写下来，要有书面记录，然后高声复述一遍口头医嘱的全部资料、各类检查紧急的口头报告资料，对方确认无误。（2）医院允许在病人抢救、中深度冷静治疗、手术时使用口头医嘱。在紧急情形下，在医师不能立刻到达又需要立刻处理时能够使用电话医嘱，其他情形不准口头医嘱或电话医嘱。原则上尽量减少使用电话医嘱，患者显现病情变动，下级医生请示上级医生后，上级医生在电话中下达的医嘱要由值班医生或管床医生下达书面医嘱后护士才略执行，而且要在病程记录中记录相关资料。（3）口头或电话医嘱下达后，护士即要立刻书面记录（可记录在口头医嘱单或其他记录纸上），并依据书面记录资料高声复述给下达医嘱的医生后，听到复述医嘱后，医生要明确示意，经确认无误后护士执行。在个性紧急且人手紧张的情形下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求在保证正确用药的前提下执行口头医嘱，事后立刻补记医嘱资料。口头或电话医嘱要在病人抢救完成后六小时内在电脑系统内补录，并打印签字。手术病人的口头医嘱单要求下达医嘱的医生和执行护士签字确认，并存入病历中保管。（4）全部急诊检验结果、危及到病人安全的异常检查、检验结果（简称紧急值）需要及时通知临床医护人员。检验科和其他辅佑襄助检查科室要建立检查紧急值报告标准，标准中要包含检验、检查紧急值得项目名称、临界值、报告流程和报告职责人。并以书面的形式确认，同时要对全科人员、新入职员工进行培训。检验紧急值得报告能够透过lis系统自动掌控，并提示检验师。全部急诊检查项目的结果和/紧急值结果的书面报告要在审核后立刻发送，并电话通知临床科室，以便医师及时得到相关报告。（5）临床科室工作人员，包含医师和护士在接听到急诊检查结果、紧急值结果报告后，要有书面记录，并将记录的资料高声复述一遍给报告人听，要得到对方确实认。记录的资料包含病人姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听电话时间、报告给主管医生或值班医生的时间等。各科要有记录本登记，以便职能部门检查。（6）主管医生或值班医生接到检查项目高危报告后，要及时对病人进行评估和处理，必需时向上级医生或科主任请示报告，并在病程记录中记载。（7）在急诊病人入院前与接收科室进行电话沟通时，需将收治病人的姓名、性别、年龄、初步诊断、生命体征、基本病情、病人可能需要的特殊医疗设备（氧气、心电监护、呼吸机能）以及病区问的其他相关信息等告知病区，病区接电话人员要有书面记录并高声复述给给他打个电话的人员，要得到对方确实认，同时医护应相互告知。其他情形下进行的电话沟通要按进行记录。3、除去手术错误（1）手术前暂时停止：为了避开手术病人、手术方案和手术部位的错误，在手术开始前停止术前全部操作及术前核对。（2）手术前核对①为了避开手术病人和手术部位的错误，在手术室的手术和门、急诊小手术都要列出核对清单，手术开始前要停下其他全部工作认真核对清单中所要求的资料，全都确认手术病人、手术方案、手术部位和病人体位是正确的且在正确的手术室，手术需要的.全部医疗文书齐全，医疗设备已准备好且功能正常。②在手术室进行的手术、手术前核对要在麻醉诱导前进行，手术病人本人（清醒可合作的病人）、手术医生、麻醉师、巡回护士一齐依据中“手术前核对清单”中的资料进行逐项核对，核对资料由巡回护士记录，并将参加核对人员名单记录。③门、急诊的小手术应在手术前由病人本人（清醒可合作的病人）、手术医生、治疗护士一齐核对，核对资料由治疗护士记录在中，并将参加核对人员名单进行记录。④当核对清单内的项目无法透过（填“否”）时，手术不得进行，假如在特殊情形下仍需手术时，要经过医务部或总值班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、抢救病人生命为重要职责，能够先抢救，后报告。（3）术前手术标记：全部手术操作，包含在手术室内进行的手术、在门诊进行的手术、在急诊进行的小手术都要进行手术标记。标记要精准明确、清楚可见，可能情形下由病人讲出病变部位。①住院病人由手术医生在病区进行手术标记，门、急诊手术的病人也应有手术医生在门急诊进行手术标记，除非是威逼到病人的生命安全的情形下能够在手术室手术前铺单前进行手术标记。手术标记需要病人或家属的参加，清醒病人进行确认时要触动病人的肢体方向确定左右，要得到病人的认同。昏迷的病人进行确认时要请病人家属参加，要得到病人家属的认同。②手术切口、穿刺点和手术部位的标记都要准确、清楚，铺单后还能够看得清楚。手术标记要使用蓝色和紫色油性标记笔。③手术标记笔应放在各病区的指定地方，每位医生都要明白具体地方，每位术科医生应随身携带标记笔，手术室应备消毒后的标记笔供使用。标记笔只能用来作手术标记，不准它用。③其他操作或治疗如有左右区分，在操作或治疗时容易发生部位错误时也需标记，如局部热疗、胸穿、腰穿等情形。4、减少病人跌倒风险（1）建立可靠和有效的评估工具来测定和确定病人跌倒的不安全因素，对高危病人进行跌倒风险评估。（2）门、急诊病人对病人进行跌倒风险的评估和记录，如有跌倒风险要进行防备跌倒的健康教育，并采取相应的防范措施。（3）住院病人①每位住院病人的初次护理评估中务必包含对病人跌倒的风险评估（新生儿除外）。跌倒风险评估资料包含病人的年龄、意识情形、走动潜力、自我照料程度、跌倒病史、药物使用情形、环境设施情形等引起跌倒的风险因素，并对病人及家属进行防备跌倒宣教，且要有记录。②全部跌倒高危病人均须进行动态评估，病人显现下列情形需随时评估：转入病人、病情变动（如手术后，意识、活动、自我照料潜力等转变）、使用冷静/止痛/熟睡/利尿/降血压/、调血糖等药物时、跌倒后、分值发生变动时、更换陪人或家属时；同时对病人家属进行防备跌倒教育，并有书面记录。③对于跌倒风险的病人要在床头挂标识医院牌，并依据医院的相关指引订立切实的防备病人跌倒的计划，而且这些计划要得到执行。④病人跌倒发生后护士要对病人是否受伤、受伤的程度进行评估，如有受伤立刻通知主管医生或值班医生，对病人的伤情进行进一步评估，并进行相应处理。同时要对病人进行相关的健康教育和采取防备再次跌倒的计划，同时要按流程和要求报告。报告资料包含：跌倒发生的时间、地方、损害程度、引起跌倒的不安全因素、事件处理经过及具体介绍。⑤总务、基建后勤要确定哪些环境因素和设备因素是引起病人跌倒的高危因素，定时巡查评估，同时要培训和教育医务人员，尤其是病区护士发现病人跌倒的高危环境和设备因素存在时，及时通知后勤进行处理。⑥护理部、医务科每月对导致病人跌倒的因素进行分析，提出改善看法，并报院安全管理委员会批准后相关部门执行。⑦科主任和护士长要对员工，包含新入职的员工进行防备跌倒的培训，医护人员对病人及家属进行防备跌倒的健康教育。⑧护理部、医教科等职能部门联合订立防备病人跌倒的指引。身份识别制度5病人在院期间应被正确识别身份，包含门、急诊病人和住院病人。1、住院病人均应佩戴腕带作为身份识别标识。2、腕带佩戴规范目的：（1）病人流动过程中能被正确识别（如加床、转床、手术、外出检查等）；（2）有过敏史者有醒目标记，随时提示，方便核对；（3）意识模糊或不清者能被正确识别；（4）确保母婴的唯一性，防止相互混淆；（5）医生查房时准确快速地确认病人、读取病人信息。①手术病人（包含微创手术）、危重病人以及过敏性体质病人必需佩带腕带，作为病人识别标志。②腕带填入的识别信息必需经两人核对后方可使用。若有损坏，及时更新，同样需要经两人核对。③按操作规范给病人佩带腕带，垫1—2指按紧搭扣，松紧适合，防止扭曲、勒伤。病人出院时去除腕带（在医院死亡病人需经家属确认尸体后才去除）④执行各项治疗、护理操作时均需核对腕带。附：国际病人安全目标管理规程（一）目的保证医院相关运作流程和政策符合国际病安全目标的要求，通过有效的监控措施，保证在实际工作中能够得到执行，以确保病人安全，减少意外事件的发生。（二）标准1、正确识别病人：要使用至少两套病人识别码（1）当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或手记其他临床检验标本、给病人进行其他任何治疗或操作时，至少要有两套病人识别码。（2）住院病人使用住院号（性别或年龄）和病人姓名作为病人的识别码，在病人入院时记录在腕带上；急诊抢救室的病人使用病人的姓名（对于身份不明的昏迷病人，由接诊的医护人员临时命名）和门诊号作为病人的标识码，在病人进行抢救室时记录在手腕带上；门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的识别码，降生日期、住址、电话号码可以作为病人识别的增补信息，当使用识别码有困难时可选择这些增补信息，询问病人后再与这些信息进行核对。在核对病人的识别码时，询问病人“请问你叫什么名字？“让病人回答，然后将病人的回答与手中信息进行核对。（3）放射科、检验科等辅佑襄助科室允许使用流水号或住院号、姓名等其他符合要求的号码作为病人标本的识别码，但科内必需统一，并在科室管理规程中书面写明政策。（4）在病人的血袋、药袋和标本的标签上要写明（或打印出）进行病人的识别码，以便与病人进行核对（5）在给病人治疗、用药、输液、输血、抽血或留取其他标本时要对病人的识别码进行核对。（6）病人的床号和房间号不能作为病人的识别码使用。2、有效改善相互沟通（1）在工作只能需执行口头医嘱或电话医嘱、接到各类的紧急口头报告时，必需有一个口头确认过程，护士或接听报告的人首先要把别人告知你的信息写下来，要有书面记录，然后高声复述一遍口头医嘱的全部内容、各类检查紧急的口头报告内容，对方确认无误。（2）医院允许在病人抢救、中深度冷静治疗、手术时使用口头医嘱。在紧急情况下，在医师不能立刻到达又需要立刻处理时可以使用电话医嘱，其他情况不准口头医嘱或电话医嘱。原则上尽量减少使用电话医嘱，患者显现病情变动，下级医生请示上级医生后，上级医生在电话中下达的医嘱要由值班医生或管床医生下达书面医嘱后护士才略执行，而且要在病程记录中记录相关内容。（3）口头或电话医嘱下达后，护士即要立刻书面记录（可记录在口头医嘱单或其他记录纸上），并依据书面记录内容高声复述给下达医嘱的医生后，听到复述医嘱后，医生要明确示意，经确认无误后护士执行。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求在保证正确用药的前提下执行口头医嘱，事后立刻补记医嘱内容。口头或电话医嘱要在病人抢救完成后六小时内在电脑系统内补录，并打印签字。手术病人的口头医嘱单要求下达医嘱的医生和执行护士签字确认，并存入病历中保管。（4）全部急诊检验结果、危及到病人安全的异常检查、检验结果（简称紧急值）需要及时通知临床医护人员。检验科和其他辅佑襄助检查科室要建立检查紧急值报告标准，标准中要包含检验、检查紧急值得项目名称、临界值、报告流程和报告责任人。并以书面的形式确认，同时要对全科人员、新入职员工进行培训。检验紧急值得报告可以通过lis系统自动掌控，并提示检验师。全部急诊检查项目的结果和/紧急值结果的书面报告要在审核后立刻发送，并电话通知临床科室，以便医师及时得到相关报告。（5）临床科室工作人员，包含医师和护士在接听到急诊检查结果、紧急值结果报告后，要有书面记录，并将记录的内容高声复述一遍给报告人听，要得到对方确实认。记录的内容包含病人姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听电话时间、报告给主管医生或值班医生的时间等。各科要有记录本登记，以便职能部门检查。（6）主管医生或值班医生接到检查项目高危报告后，要及时对病人进行评估和处理，必需时向上级医生或科主任请示报告，并在病程记录中记载。（7）在急诊病人入院前与接收科室进行电话沟通时，需将收治病人的姓名、性别、年龄、初步诊断、生命体征、基本病情、病人可能需要的特殊医疗设备（氧气、心电监护、呼吸机能）以及病区问的其他相关信息等告知病区，病区接电话人员要有书面记录并高声复述给给他打个电话的人员，要得到对方确实认，同时医护应相互告知。其他情况下进行的电话沟通要按《医疗工作电话沟通记录管理规程》进行记录。3、除去手术错误（1）手术前暂时停止：为了避开手术病人、手术方案和手术部位的错误，在手术开始前停止术前全部操作及术前核对。（2）手术前核对①为了避开手术病人和手术部位的错误，在手术室的手术和门、急诊小手术都要列出核对清单，手术开始前要停下其他全部工作认真核对清单中所要求的内容，全都确认手术病人、手术方案、手术部位和病人体位是正确的且在正确的手术室，手术需要的全部医疗文书齐全，医疗设备已准备好且功能正常。②在手术室进行的手术、手术前核对要在麻醉诱导前进行，手术病人本人（清醒可合作的病人）、手术医生、麻醉师、巡回护士一起依据《手术护理记录》中“手术前核对清单”中的内容进行逐项核对，核对内容由巡回护士记录，并将参加核对人员名单记录。③门、急诊的小手术应在手术前由病人本人（清醒可合作的病人）、手术医生、治疗护士一起核对，核对内容由治疗护士记录在《门急诊、介入手术护理记录单》中，并将参加核对人员名单进行记录。④当核对清单内的项目无法通过（填“否”）时，手术不得进行，假如在特殊情况下仍需手术时，要经过医务部或总值班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、抢救病人生命为重要责任，可以先抢救，后报告。（3）术前手术标记：全部手术操作，包含在手术室内进行的手术、在门诊进行的手术、在急诊进行的小手术都要进行手术标记。标记要精准明确、清楚可见，可能情况下由病人讲出病变部位。①住院病人由手术医生在病区进行手术标记，门、急诊手术的病人也应有手术医生在门急诊进行手术标记，除非是威逼到病人的生命安全的情况下可以在手术室手术前铺单前进行手术标记。手术标记需要病人或家属的参加，清醒病人进行确认时要触动病人的肢体方向确定左右，要得到病人的认同。昏迷的病人进行确认时要请病人家属参加，要得到病人家属的认同。②手术切口、穿刺点和手术部位的标记都要准确、清楚，铺单后还能够看得清楚。手术标记要使用蓝色和紫色油性标记笔。③手术标记笔应放在各病区的指定地方，每位医生都要知道具体地方，每位术科医生应随身携带标记笔，手术室应备消毒后的标记笔供使用。标记笔只能用来作手术标记，不准它用。③其他操作或治疗如有左右区分，在操作或治疗时容易发生部位错误时也需标记，如局部热疗、胸穿、腰穿等情况。4、减少病人跌倒风险（1）建立可靠和有效的评估工具来测定和确定病人跌倒的不安全因素，对高危病人进行跌倒风险评估。（2）门、急诊病人对病人进行跌倒风险的评估和记录，如有跌倒风险要进行防备跌倒的健康教育，并采取相应的防范措施。（3）住院病人①每位住院病人的初次护理评估中必需包含对病人跌倒的风险评估（新生儿除外）。跌倒风险评估内容包含病人的年龄、意识情形、走动本领、自我照料程度、跌倒病史、药物使用情况、环境设施情况等引起跌倒的风险因素，并对病人及家属进行防备跌倒宣教，且要有记录。②全部跌倒高危病人均须进行动态评估，病人显现下列情况需随时评估：转入病人、病情变动（如手术后，意识、活动、自我照料本领等转变）、使用冷静/止痛/熟睡/利尿/降血压/、调血糖等药物时、跌倒后、分值发生变动时、更换陪人或家属时；同时对病人家属进行防备跌倒教育，并有书面记录。③对于跌倒风险的病人要在床头挂标识医院牌，并依据医院的相关指引订立切实的防备病人跌倒的计划，而且这些计划要得到执行。④病人跌倒发生后护士要对病人是否受伤、受伤的程度进行评估，如有受伤立刻通知主管医生或值班医生，对病人的伤情进行进一步评估，并进行相应处理。同时要对病人进行相关的健康教育和采取防备再次跌倒的计划，同时要按流程和要求报告。报告内容包含：跌倒发生的时间、地方、损害程度、引起跌倒的不安全因素、事件处理经过及具体建议。⑤总务、基建后勤要确定哪些环境因素和设备因素是引起病人跌倒的高危因素，定时巡查评估，同时要培训和教育医务人员，尤其是病区护士发现病人跌倒的高危环境和设备因素存在时，及时通知后勤进行处理。⑥护理部、医务科每月对导致病人跌倒的因素进行分析，提出改进看法，并报院安全管理委员会批准后相关部门执行。⑦科主任和护士长要对员工，包含新入职的员工进行防备跌倒的培训，医护人员对病人及家属进行防备跌倒的健康教育。⑧护理部、医教科等职能部门联合订立防备病人跌倒的指引。身份识别制度6手术患者识别：采用“腕带”，“患者家属及陪护亲友”，“患者姓名、性别、住院号”识别。1、手术前一天由病房主班护士确认患者身份，戴“腕带”，主管医生进行手术部位标记。2、手术患者核对：依据手术通知书和患者病历查对：患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位（左、右）等。3、接患者之前：手术室护士与病房护士查对：还必需与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位”确实认。4、麻醉之前：手术医生、麻醉师与手术室巡回护士还必需共同与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位”的再次确实认。昏迷及神志不清患者：应通过“腕带”及与陪伴家属进行查对。5、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂时停止”程序，经由手术者与参加手术的其他/她工作人员进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最终的核对确认之后，方可切皮手术。6、病人离开手术室前，由手术室主持，手术医师、麻醉医生共同核查患者身份（姓名、性别、年龄），实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。7、在手术安全核对表上按要求规范填写，入病案保管。输血患者身份识别：采用患者姓名、性别、住院号识别。1、依据医嘱，输血及血液制品的.申请单，病房护士需经二人核对患者床号、姓名、性别并与患者核实后方可抽血配型。2、检验科须经二人核对输血申请单和配血血样，同时检查手记日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无分裂后进行交叉配血。3、病房护士检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。输血前需两人带病历、交叉配血单到床头共同核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子），无误后方可输入。血液透析患者身份识别：对每一位血液透析患者透析治疗前必需进行身份识别，准确无误后方可进行治疗。1、长期在我院进行血液透析治疗的患者，可留取患者身份证明复印件，采取三种方法识别：⑴患者姓名、性别、年龄；⑵核对患者身份证明；⑶患者家属确认。2、临时在我院进行血液透析治疗的患者，采取两种方法识别：⑴患者姓名、性别、年龄；⑵患者家属确认。3、透析室工作人员双人核对并签名。急诊科、病房、产房之间的患者身份识别1、患者出急诊科进入病房，由急诊科人员、病房值班护士共同确认患者身份并双签名与“转科病人交接认定表”中。2、产妇产出房进入病房，由妇产科双人共同确认患者身份并双签名于护理记录中。3、其它转科病人按“转科病人交接登记本”的要求规范填写。昏迷、神志不清、无自主本领的重症患者、手术患者、新生儿在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识患者的手段，并在全院各病房、急诊室实施，并按要求做好记录。护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双人核对并签名。门诊患者使用患者姓名识别，患者降生日期、住址、电话号码作为患者识别的增补信息，当医院管理实施信息化后，使用患者姓名和就诊卡识别。身份识别制度71、严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在进行标本手记、给药、输血（或血制品）及其它护理操作等活动时，应至少同时使用两种患者身份识别方式，如：姓名、年龄、降生年月、性别、床号等。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者或近亲属叙述患者姓名，确认无误后方可执行。3、对无法有效沟通的.患者，如手术（或干细胞手记术、深静脉置管术、血浆置换、单采术、血细胞分别术）患者、抢救、昏迷、神志不清、无自主潜力的重症患者，务必使用腕带。在各诊疗操作前除了核对床头卡、医嘱执行单以外，务必核对腕带，以识别患者身份。4、填入腕带的识别信息务必经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。腕带填写的信息字迹清楚规范，准确无误。项目包含：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。“腕带”原则上佩戴病人左手，佩戴时，垫1～2指按紧搭扣，松紧适合，防止扭曲、勒伤。察看佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。护士长对患者腕带使用情形进行监督和检查。5、在实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最终确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。6、需进行手术（或干细胞手记术、深静脉置管术、血浆置换、单采术、血细胞分别术）的患者，护士应严格执行患者身份识别的流程，对患者姓名、年龄、科室、住院号等信息进行确认。手术室与科室交接中重点环节进行准确的有效核对，做好交接登记。7、患者转科交接时，至少同时使用两种患者身份识别方式，做好转科交接登记。身份识别制度81、医务人员在给患者用药、使用血液和血液制品、手记血液和其他标本、为患者供应其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。2、至少同时使用二种（或二种以上）患者身份识别的方法。3、对患者身份识别采用患者姓名、住院号和患者家属及陪护亲友识别，不得仅以床号作为识别的依据，特别注意在使用患者姓名进行识别时，不行问患者“你是XXX吗？”，而是要询问患者“请问您叫什么名字？”，让患者回答，然后将患者的回答与手中的信息进行核对。4、对全部来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。5、无有效证件证明其身份的患者，接诊医生要求患者本人亲自填写姓名、年龄等；对短时间无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。6、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。7、进行有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。8、要求各科对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主本领、新生儿等患者）及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标识，作为住院患者的识别制度，在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。9、“腕带”记载患者信息包含：科别、床号、姓名、性别、年龄等，由责任护士或值班护士负责填写。10、要求全部重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、全部进入手术室患者以及全部处于昏迷状态的患者均要佩戴“腕带”，以便身份核对识别。11、“腕带”上填写的`患者信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需要更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意察看佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。12、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、产房之间的流程）的患者识别措施、交接程序与记录。13、关重视点环节的患者身份识别，细化识别流程。身份识别制度9为了科学准确识别患者信息，杜绝安全隐患的发生，对住院患者实行双重身份识别，即实行腕带标识和床头牌识别管理。具体如下：1、医务人员在进行各种诊疗操作时，必需严格执行三查七对制度，至少同时使用两种患者身份识别的方法，如：姓名、性别、住院号等，不得单独使用患者床位号或病房号核对患者。2、实施有创（包含介入）诊疗活动前，实施者要亲自告知病人或家属，严格执行查对制度，以确保对正确的`病人实施正确的操作。3、ICU、新生儿科/室、手术病人、意识不清、无自主本领的患者、不同语种语言沟通障碍的病人入院即使用“腕带”，作为实施抢救、输血、输液等各项诊疗、护理活动时辨识病人的有效手段。腕带内容包含病人科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型。新生儿腕带内容包含床号、母亲姓名、新生儿性别等。腕带由病房护士双人填写并亲视病人佩戴。4、手术前一天，各病区分管护士依据医嘱查对手术患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、手术名称、手术部位无误后，进行术前准备。手术当天，手术室工作人员在病房接病人时核对病历及腕带的内容，并与患者或家属核对，无误后方能接走。进入手术室与巡回