冠心病诊疗昨天和今天课件

冠心病诊疗昨天和今天冠心病诊疗：昨天与今天冠心病诊疗昨天和今天冠状动脉疾病：今天的认识有何不同昨天：胆固醇蓄积疾病——在世纪之交心脏病发作终结BrownMS，GoldsteinJL.Science1995背景：“4S”研究：已经知道LDL-C是心脏病的重要原因，而且他汀类药物可显著降低LDL-C水平，他们认为，到2000年有可能冠心病将“消失”冠心病诊疗昨天和今天今天动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用分子信使相互作用炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用：参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身）动脉内皮接触各种各样的危险因素脂质异常参与高血压的种种促血管收缩物质高血糖者的糖氧化产物肥胖组织的促炎细胞因子冠状动脉疾病的机制远未清楚冠心病诊疗昨天和今天冠状动脉狭窄的严重程度过去对CAD病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄的严重程度我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性疾病冠心病诊疗昨天和今天今天动脉粥样硬化的进展中，大部分病变向外生长，而不是内向生长虽有相当大负荷而不产生狭窄狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之尖”病变进展到造成狭窄之时，内膜的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布到处都可能有不限制血流的粥样病变动脉粥样硬化是弥漫性病变冠心病诊疗昨天和今天正常血管轻度CAD逆转严重CAD失代偿：管腔狭窄代偿：保持管腔直径进展中度CADAdaptedfromGlagovetal.NEnglJMed1987;316:1371-1375.Glagov模型冠心病诊疗昨天和今天引起MI的斑块所致的狭窄68%18%14%0204060<50%50%–70%>70%狭窄程度MIPatients(%)Falketal:Circulation1995;92:657–671冠心病诊疗昨天和今天一级预防的重要性女性0患者比例(%)男性204060MurabitoetalCirc199388:2548FraminghamHeartStudy(n=5144)首次事件为心梗或猝死的患者比例冠心病诊疗昨天和今天发现易损斑块的意义昨天冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理今天病人常见到不止一个易损斑块系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂斑块血管重建不能解决所有问题冠心病诊疗昨天和今天易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础冠心病诊疗昨天和今天易损斑块的特点纤维帽管腔不稳定病变稳定病变外膜管腔脂核脂核纤维帽薄脂核大大量的炎症细胞管腔狭窄不严重斑块呈隐藏状态“隐藏”，不但血管影像无法发现，且在触发血栓形成之前无症状，不造成缺血冠心病诊疗昨天和今天冠心病的分型昨天冠心病的分型是以后果来定义的，如Q波心肌梗死，非Q波心肌梗死，治疗强调局部今天分型是以病理生理为基础的，强调前瞻性，治疗强调局部和全身结合冠心病诊疗昨天和今天管腔、临床表现和治疗冠心病诊疗昨天和今天冠心病的检查方法昨天更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、冠脉造影针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶有创：冠脉造影今天更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑块MRI更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、肌红蛋白无创：多层CT、MRI冠心病诊疗昨天和今天化学活性VVImagingSpectroscopyThermographyOCTIVMRI形态学histologyVirtualPalpography物理特性Endothelialshearstress不稳定斑块的检测冠心病诊疗昨天和今天初始心电图的特征和AMI心电图MI

正常21%仅有ST段下移50%仅有ST段抬高65%Q波75%ST段抬高，Q波90%+ST段抬高，ST段压低90%+MilisGrp,

AJC1983

3697例患者收入CCU的持续胸痛时间>30分钟的患者，考虑为AMI的高危人群冠心病诊疗昨天和今天血栓微血管栓塞Platelet-thrombinmicro-emboli斑块破裂1st2nd3rdCK-MBCK-MBCK-MB界值TnTCurve栓塞栓塞栓塞炎症、痉挛

内皮功能失调斑块破裂和生化标记物冠心病诊疗昨天和今天肌钙蛋白在AMI患者中的应用在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白在3～6小时，敏感性50%在10～16小时，敏感性基本上为100%持续约7～10天但要注意：肌钙蛋白不是完美的检查单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的AMI患者假阳性率为3-13%

JACC1998;32:8-14冠心病诊疗昨天和今天寻找更早、更特异的标记物BeforeInfarctAfterInfarctLostMuscleInfarct%MuscleRemaining100%50%0%AcutechestpainShortnessofbreathECGchanges

IschemiaNecrosisAMI=Ischemia+Necrosis缺血修饰白蛋白冠心病诊疗昨天和今天“Vein-to-Brain”ReportingTimes

forCardiacMarkersBedsideTest(mean=15mins)LaboratoryTest(mean=128mins)020406080100120140160180TestType"Vein-toBrain"ReportingTimes(mins)n=939SD=46.74ChristensonR,MdMed2001Spring:Suppl:98-103冠心病诊疗昨天和今天慢性CAD的治疗昨天：针对心肌缺血及限制血流量的狭窄今天：针对狭窄药物降低心肌耗氧量和/或增加心肌血流量（硝酸酯、β阻滞剂、CCB）抗凝、抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、肝素/LMWH）血管重建：PCI/CABG处理非阻塞性病变血运重建能够缓解冠脉硬化引起的症状，但并不能够保护病人日后不发生血栓性事件最佳血运重建方针与长期的危险降低相结合改变生活方式药物治疗冠心病诊疗昨天和今天COURAGE研究NumberatRiskMedicalTherapy11381017959 834 638 408 192 30PCI 11491013952 833 637 417 200 35Years01234560.00.50.60.70.80.91.0PCI+

OMTOptimalMedicalTherapy(OMT)Hazardratio:1.0595%CI(0.87-1.27)P=0.627冠心病诊疗昨天和今天EndPointsRiskRatio(95%CI)Angina*0.70(0.50to0.98)Fatalandnon-fatal1.42(0.90to2.25)MyocardialinfarctionDeath1.32(0.65to2.70)PCI*1.29(0.71to3.36)CABG1.59(1.09to2.32)*TestofheterogeneityP<0.001支持PTCA

支持药物治疗稳定CAD的PCI与药物治疗比较:Meta分析0.40.60.81.02.03.03.8Circ2005,111:2906-12冠心病诊疗昨天和今天1年时心绞痛/QOL:Medvs.PCITrialQOLAnginaETTACME

¬¬¬ACME2«««MASS¬ACIP¬¬RITA

2¬¬AVERT¬¬¬MASSII¬¬TIME¬¬¬

PCIBetter MedRxBetter冠心病诊疗昨天和今天稳定型心绞痛：介入vs.药物这个问题提法不对头药物治疗是必须的，而且是重中之重问题是：在药物治疗的基础上，介入治疗是必须的吗？哪些人需要介入治疗？冠心病诊疗昨天和今天生活方式和药物降低血压1mmHg，降低远期危险2%至3%降低LDL水平10%，减少心血管病死亡10%，心血管事件25%戒烟能迅速减少心血管危险糖尿病和代谢综合征增加心血管死亡危险2～4倍，缩短寿命5-10年冠心病诊疗昨天和今天冠心病的预测指标经典危险标志：ST段改变、肌钙蛋白升高等与冠脉内血栓形成有关新近出现的代谢因子——糖尿病和肾衰鉴别ACS危险的指标促进了动脉粥样硬化与罪犯病变的血栓活动程度的关系密切冠心病诊疗昨天和今天二级预防的目标昨天：CAD二级预防的“神圣目标”是狭窄的消退今天：我们的目是稳定斑块，降低炎症因子水平，