十项护理操作规程

十项操作一、口鼻吸痰法操作规程

【评估】

病人年龄．病情、意识、治疗等情况。

有无将呼吸道分泌物排出的能力(嘱病人咳嗽)。

病人心理状态、合作程度。

【准备】

护士：着装整洁，仪表端庄。

物品：电动吸引器或中心吸引器，吸引管，试管(内盛有O．5‰优氯消毒液，置于床头栏处，可消毒吸引)，一次性使用吸痰管(内含无菌手套一只，消毒无菌润滑吸痰管一根)，听诊器，手消，电筒，护理记录单，卫生纸，医用垃圾袋，必要时备(压舌板，开口器，舌钳，口咽通气管，鼻咽通气管，电源插线板等)。

环境：整洁，安静，安全。

体位：平卧位。

【方法】

洗手(七步洗手法，洗手过肘)，戴口罩→备齐用物携至床旁→再次核对，解释→吸痰前给予纯氧或高流量吸氧1－2分钟→检查病人口腔，鼻腔，取下活动义齿→将病人位置摆好，头转向操作者一侧→手消→检查吸痰管，撕开开口处，取出无菌手套→接通电源，打开开关，检查吸引器并调节负压→先吸口腔，再吸鼻腔(吸痰管一用一换)，手法：左右旋转，向上提拉，如遇阻力，退后1cm→吸痰完毕，断开吸痰管，擦净病人脸部分泌物→取下吸痰管放入医疗垃圾袋，将吸痰的接管插入盛有消毒液的试管中浸泡→再次给予纯氧或高流量吸氧1-2分钟→手消→评价→整理用物→手消→观察，记录

【评价】

1．严格执行无菌操作原则，插管动作轻柔，准确，敏捷。

2．病人呼吸道分泌物及时吸出，气道通畅，听诊双肺呼吸音清，呼吸功能改善，SpO2上升，缺氧症状得以缓解。

3．病人愿意配合，有安全感，痛苦减轻，康复信心增强。

4．呼吸道未发生机械性损伤。

【注意事项】

1．吸痰前后应给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3-5分钟，待SpO2上升后再吸。

2．一根吸痰管只能使用一次。

3．患者痰稠，可以配合翻身叩背、雾化吸入。

4．患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。

5．观察患者痰液性状、颜色、量。

【理论提问】

1．吸痰法的适应症?答：(1)年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有咳嗽者；(2)气管切开病人；(3)气管插管病人。

2．吸痰法的目的?答

清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，增加肺的通气功能。二、气管切开伤口护理操作规程

【评估】

1．患者：病情、意识状态、合作程度、气管切开时间、呼吸、血氧饱和度、痰液粘度和痰量。

2．伤口：有无渗血、红肿及周围组织有无皮下气肿。

3．环境：环境清洁，温湿度适宜，无人员走动。

【准备】

护士：仪表端庄，服装整洁；洗手，戴口罩。

物品：治疗车、手消、病历夹、护理记录单、治疗盘，治疗巾、气管切药包(弯盘，纱布、两把平镊)、弯盘(两把平镊)、无菌开口纱

无菌持物钳及缸、酒精棉球缸和盐水棉球缸、无菌有盖缸(备消毒内套管)、听诊器，一次性吸痰管、污物桶。

环境：环境清洁，无人员走动。

体位：平卧后仰位、半坐卧位。

【方法】

核对医嘱→先评估患者后→洗手，戴口罩→准备用物→携用物至床旁，核对患者，解释→充分暴露切口处→手消→取治疗巾铺于患者头颈侧→弯盘放于治疗巾上→带手套取下患者切口敷料、取出内套管放于弯盘内(另行消毒)

→持无菌平镊夹取酒精棉球，绕切口依次上下环形消毒周围皮肤和两侧系带、一次一个棉球，擦洗直径大于8cm→换生理盐水棉球擦拭套管托盘内部皮肤及托盘外部，依次上下环形擦拭，一次一个棉球→打开弯盘用平镊夹取无菌开口纱放于弯盘内→按无菌方法放置气管内导管→放置开口纱于切口处→将无菌纱布覆盖于气管切口处，纱布两端可嵌于系带内→用生理盐水棉球浸湿纱布中心部分→再次评估患者情况→手消→收拾用物→整理床单元→手消→记录护理单→告知患者注意事项→确认患者呼吸平稳，无其他需要后离开病房→按清洁消毒原则处置用物。

【评价】

1．严格遵守无菌操作原则。

2．保持气道通畅，切口处清洁干燥，导管和敷料固定稳妥。.

3．操作过程中注意观察患者生命体征变化，与患者沟通恰当。

4．操作方法正确，熟练，动作轻巧，患者安全，舒适。

【注意事项】

1．评估患者气道是否有痰鸣音，若有痰鸣音则需要吸痰，吸痰时应遵守无菌操作原则和吸痰的注意事项。

2．消毒时遵循无菌操作原则，同一棉球不得反复擦拭，一次一个棉球，绕切口环行擦拭，擦拭直径大于8厘米，注意棉球干湿度。

3．安置开口纱时，不能过度牵拉托盘及系带以免造成患者不舒适或气管套管脱出。

4．气管口覆盖纱布应为2—4层，并保持一定温湿度，如有明显污染立即更换。

【理论提问】

1．气管切开切口的消毒顺序是什么?应遵循什么原则?

应遵循无菌操作原则。先用酒精棉球绕气管切口依次上下环形消毒周皮肤和两侧系带，擦洗直径大于8cm；再用生理盐水棉球擦拭套管托盘内部皮肤及托盘外部，依次上下环形擦拭，一次一个棉球，擦洗中注意棉球不得反复来回使用，以免影响消毒效果。

2．气管切开常见并发症有哪些?

窒息、呼吸困难、出血、气胸、环状软骨损伤、皮下气肿、气管套管脱出、气管导管阻塞、气管食管瘘等。

3．气管切开护理的目的?

通过负压吸引和无菌换药技术，从而保证气管切口处清洁干燥；预防切口感染；保持患者气道通畅和舒适。

4．如果气管切开处分泌物较多应该如何处理?

应立即吸痰，更换敷料。三、徒手心肺复苏操作规程

(2010心肺复苏指南)

【评估】

1．确认环境是否安全。

2．事发现场，排除障碍物。

3．判断病人无反应且没有呼吸或不能正常呼吸(仅仅是喘息)。

4．判断病人无颈动脉搏动。

5．评估病人体位，置病人于复苏体位【准备】

1．护士：着装整齐，沉着稳重，动作迅速。

2．用物：根据事发现场情况准备，就地取材。

3．环境：置病人于安全环境，便于操作。

4．体位：仰卧于地面或硬板上。

【方法】

确认环境是否安全→事发现场，排除障碍物→判断病人意识同时快速检查呼吸→病人无反应且没有呼吸或不能正常呼吸→术者位于病人右侧，将病人置于复苏体位：注意保护病人颈部，将病人仰卧于地面或硬板上，解开衣服、腰带，暴露胸部→判定有无颈动脉搏动：食、中指置于相当于男性喉结旁两横指处，持续判断时间5－10秒→确定胸外按压部位：胸骨中下l／3处。男性为双侧乳头连线中点，女性为胸骨下切迹上两横指→双手重叠，十指相扣，手指离开胸壁→双肘关节伸直，利用上身重量垂直、快速有力下压，用力均匀，放松时掌跟应紧贴胸壁，并应使胸廓完全回弹、按压与放松时间相等；按压次数：30次；按压频率>100次／分；按压深度>5厘米→开放气道，仰头抬颏，清除口、鼻腔分泌物及异物(包括假牙)

→人工呼吸：口对口或口对鼻吹气2次(捏鼻翼，口包严)，1-2秒／次；吹气量应见胸廓明显起伏，吹气间隙松开鼻翼重复心脏按压→人工呼吸，按压→通气比率为30：2→做完5个30：2(<2分钟)循环后→再次判断有无颈动脉搏动，若无，继续心肺复苏。若已恢复，进行进一步生命支持。

【评价】

1．操作熟练，动作轻重适宜，部位准确。

2．操作过程中病人无损伤。

3．操作过程中注意观察病人意识情况、面色，胸廓有无起伏。

【注意事项】

1．评估环境，确保环境安全。

2．病人需平躺在地板或硬板上，摆放复苏体位，病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。

3．判断病人有无反应且没有呼吸或不能正常呼吸，判断颈动脉搏动。判断时间5—10秒。

4．按压部位必须准确，胸骨中下1／3段(双乳头连线中点)，避免压在剑突上。

【理论提问】

l、心肺复苏有效的指征有哪些?

答：能扪及颈动脉搏动；自主呼吸恢复；面色由紫绀转为红润；瞳孔由大变小：有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现四、简易人工呼吸器使用技术操作规程

【评估】

1．掌握简易人工呼吸器使用目的、方法，注意事项。

2．患者年龄、病情、体位意识状态、配合程度。

3．患者呼吸及缺氧状况、呼吸频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿等。

4．简易人工呼吸器的完好性与环境清洁安全，无有害气体。

【准备】

护士：着装整洁，清洁手。

物品：简易人工呼吸器、氧气装置、手消、清洁小方纱、护理记录单，物品应处于应急状态，完好率100％。

环境：清洁、安全、空气流通，无有毒气体。

体位：仰卧位，去枕，头后仰。

【方法】

听到抢救呼叫→携用物至床旁→呼唤姓名→判断呼吸→解开患者衣领衣扣及裤腰→同时告知患者及家属→头侧向一侧→清理呼吸道及口腔内分泌物、呕吐物→取下活动义齿→取仰卧位→将枕头垫子患者肩下，抬起下颌→检查简易人工呼吸器的性能→连接面罩呼吸气囊及氧气→调节氧流量5－10升／分(氧浓度40％-60％)

→一手握住呼吸器活瓣处→用“CE"手法将面罩置于患者口鼻部→并用拇指与示指紧扣面罩，以保持密合→其它手指托下颌→一手挤压呼吸囊→放松→有节律地反复进行(频率16-20次／分，注入空(氧)气500－1000ml，呼吸比为l：1.5～l：1.8)

→观察患者缺氧情况及胸廓起伏情况→遵医嘱停用→取下简易呼吸器→擦净患者面部→整理衣裤及床单位→协助患者取舒适体位→告知安慰患者及家属→手消→记录。

整理用物：面罩、球囊清洗后用75％乙醇消毒→吹干→备用(如为传染病患者，应将各组合配件拆开→经消毒液浸泡→清洁水冲净消毒液后→吹干→装好→备用)

→洗手→记录。

【评价】

l患者体位适宜，呼吸道通畅。

2．面罩紧扣口鼻，不漏气。

3．挤压呼吸囊节律、频率规范。

4．与患者及家属沟通好。

【注意事项】

1．使用简易人工呼吸器前必须清除呼吸道异物及分泌物。

2．观察患者胸廓起伏是否与挤压频率一致。

3．观察患者面部与嘴唇发绀是否有变化。

4．安有储气袋时要注意袋体是否充满或扁平。

5．勿在有毒气体环境中使用。

6．简易人工呼吸器属抢救物品，保证性能完好，完好率100％处于应急状态。

【理论提问】

1．挤压呼吸气囊的频率是多少?

答：频率16-20次／分，注入空(氧)气500一1000ml。

五、皮下注射技术操作规程

【评估】

1.了解药物的浓度、剂量、目的：

2.患者身体状况、意识、配合情况，有无药物过敏史；对酒精和冷刺激是否过敏。

3．患者注射部位的皮肤情况，有无硬结等。

4．糖尿病患者注射胰岛素前要了解血糖及饮食进餐情况。

【准备】

护士：着装整洁，洗手，戴口罩。

环境：清洁、安全，光线适宜。

物品：按医嘱备药、无菌弯盘或即刻针盘、根据评估选择适宜的注射器及针头、安尔碘、瓶口贴、棉签、手消液、污物缸、锐器盒、护理记录单、治疗车。预防接种时备0．1％盐酸肾上腺素。

体位：舒适体位，保暖，选腹部等注射部位时保护隐私。

【方法】

处理查对医嘱→评估告知患者→根据医嘱备药→检查药液(药名、浓度、剂量、失效期、质量)

→消毒安瓿(手掰开)或密闭药瓶瓶塞→抽吸药液→抽取后注射器放置于无菌弯盘或即刻针盘内→携用物至床旁→查对患者床头卡、手腕带等→呼唤姓名并告知注射目的→药物名称→配合方法，必要时遮挡患者→协助患者取舒适体位→根据情况可选择上臂三角肌下缘、上臂外侧、腹部、后背、大腿外侧等部位→观察局部皮肤及注射部位有无硬结→安尔碘消毒(进针点为圆心，直径大于5cm)

→待干→再次核对姓名→排尽注射器内空气→左手绷紧皮肤，过瘦者捏起皮肤→右手持注射器，食指固定针栓，使针头斜面向上→与皮肤呈30—40。进针→迅速刺入皮下(进针深度为针梗2／3)

→左手放松→抽回血→无回血方可缓慢推注药液→观察患者反应，询问感受→用无菌棉签按压进针点→快速拔针→嘱患者按压2-3分钟→再次核对→注射针头放入锐器盒内→注射器按规定弃于医用垃圾袋内→整理衣物、床单位→协助患者取舒适体位→告知患者注意事项及健康教育→整理用物→手消→医嘱单签名→记录→回治疗室按规定处理各种物品→洗手。

【评价】

1．执行“三查八对”，无菌技术原则。

2．告知到位，与患者沟通好。

3．药物剂量、注射部位准确。

【注意事项】

1．严格执行查对制度及无菌操作原则。

2．针头刺入角度不宜超过45。，以免刺入肌层，消瘦者可捏起局部组织，适当减少穿刺角度。

3．凡对组织刺激性强的药物，不可用于皮下注射。

【理论提问】

1、皮下注射的常用部位?

答：上臂三角肌下缘、上臂外侧、大腿外侧、两侧腹壁、腹部、背部、脊柱两侧。六、静脉留置针输液技术操作规程

【评估】

1．输液目的、药物作用、注意事项。

2．患者病情、身体状况、年龄、药物过敏史。

3．心理状态及配合程度。

4．穿刺部位的皮肤、血管及肢体活动情况，宜选择易固定粗大的静脉。

【准备】

护士：着装整洁、洗手、戴口罩。

物品：为方便演示操作的全过程，物品准备包括输液、封管及拔针的物品，

临床操作时可分段选择相应物品。

穿刺注射盘、根据医嘱备输液药物、输液器、套管针(根据评估情况选用适宜型号)、肝素帽(可来福接头)、透明贴膜、注射器(根据药量选择)压脉带、棉签、75％乙醇、安尔碘、封管备125u／ml肝素钠溶液或0．9％氯化钠注射液、无菌弯盘或即刻盘、胶布、消毒砂轮、锐器盒、排液碗、手消、治疗车、污物缸、护理记录单、输液单、瓶口贴、优氯净小桶。

环境：清洁、安全，光线适宜，利于无菌操作。

体位：体位适宜，注意保暖。【方法】

处理医嘱→告知评估患者→洗手戴口罩→查对→取输液药物→检查药物质量，“八对”→将患者姓名、床号及加入药品名称写在输液标签上→贴于液体瓶(袋)签侧面→检查液体袋的完好→开启封口→75％乙醇消毒针头插入处→按医嘱“三查八对”后按操作程序加药→检查输液器质量、有效期→取出连接管插入液体瓶(袋)中→再次查对

输液：携用物至床旁，查对患者床头卡、手腕带→呼唤姓名→与患者沟通→挂输液瓶(袋)

→协助患者取舒适体位→选择输液静脉→手消→检查套管针质量、有效期→换套管针→常规排气→使液体充满肝素帽内→排气→再次查对姓名、床号→扎压脉带(穿刺点上方lOcm处)→用安尔碘棉签，以穿刺点为中心环形消毒(直径大于8cm)

→撕开透明贴膜一端，取出放于治疗盘内→嘱患者握拳→再次排套管针内空气→检查无气泡后，关闭调节夹→再次核对患者姓名→去除针套→旋转松动套管针芯→与皮肤呈15°—20。进针→见套管针尾部有回血后，降低穿刺角度，→刺入静脉中→撤针芯→松压脉带→打开调节器→嘱患者松拳→透明膜敷贴固定→注明穿刺时间、日期、操作者姓名→根据医嘱调节滴数→再次查对→取出压脉带放于污染容器内→整理患者衣裤及床单元→协助舒适体位→告知注意事项及健康教育→放好呼叫器→手消→记录→在医嘱单及输液单上打勾、签名，记录执行时间→整理用物→洗手→每小时巡视→询问患者主诉→观察液体滴速→穿刺局部有无渗液、红肿及全身反应→观察液体是否滴完并及时更换液体记录。

封管：输液完毕→抽取125u／ml肝素钠溶液3-5ml或0．9％氯化钠注射液lOml，放于注射无菌盘内至患者床旁→将肝素钠溶液缓慢注入肝素帽(边推药边退针)，正压封管→胶布固定(套管针分叉处)于皮肤上→告知注意事项、健康教育→整理用物→洗手→记录。次输液时→常规消毒肝素帽→将静脉输液针头插入肝素帽→检查回血、确认在静脉内→按输液流程→完成输液。

停用留置针：输液完毕→关闭调节器→撕开透明贴膜→取无菌棉签轻压穿刺点上方→快速拔出套管针，局部按压至无出血为止→协助患者适当活动穿刺肢体→协助患者取舒适体位→整理床单元→整理用物→手消→记录→回治疗室按规定处理各种物品→洗手。

【评价】

1．严格执行查对制度及无菌技术操作。

2．操作规范、熟练，穿刺一针见血，透明膜敷贴固定符合要求。

3．输液滴数符合医嘱及病情需要。

4．封管符合操作规范。

5．与患者沟通并做相关的健康教育，患者及家属知晓留置针的注意事项。

【注意事项】

1．严格执行无菌操作及查对制度。(双人查对)预防感染及差错事故的发生。

2．选择血管应由远心到近心端，根据药物性质、量，选择合适的血管。

3．不宜选择的穿刺部位：关节处、静脉变硬处、已有输液渗漏、静脉炎以及发生血肿处、有静脉曲张影响血液循环的部位、手术同侧肢体及患侧肢体静脉，不可在同一部位反复进行穿刺。

4．穿刺时，针尖斜面朝上，与皮肤呈15。～20。角；进针速度要慢，以免刺破静脉后壁，穿刺的同时要注意观察回血。

5．掌握输液速度，一般成人为40-60滴／分钟，小儿为20-40滴／分钟，对严重脱水、休克患者可加快速度，对有心、肾疾患，老年、小儿患者输液速度要慢，遵医嘱调节速度。

6．对昏迷、小儿等不合作患者应选用易固定部位的静脉，并以夹板固定肢体。

7．根据病情安排输液顺序，并根据治疗原则，输完一组，再输一组：按病情缓急及药物半衰期等合理分配用药，并注意配伍禁忌。

8．注意观察输液反应，如有发冷、寒战、皮疹、胸闷等应立即减速或停止输液并查找原因。

9．输液过程中应按时巡视，注意观察液体是否输入顺畅。针头有无脱出、阻塞、移位。当发现注射局部肿胀、漏液时，需及时处理或更换注射部位。

10.24小时连续输液时，需每日更换输液器。

11.每日正确使用肝素正压封管，胶布固定套管针分叉处，应在穿刺点上方。

12．更换透明贴膜后要记录当时穿刺的时间。

13．注意观察穿刺部位变化及患者主诉。每次输液前后，应检查留置针是否通畅，穿刺部位有无红、肿等，发现异常，给予及时拔除留置导管及相关妥善处理。

14．及时做好记录。

【理论提问】

1．简述肝素液封管的浓度和剂量?

答：肝素液封管的浓度为125u／ml；封管液剂量为3-5ml。七、入院患者身体评估技术操作规程

【评估】

1、患者的病情、自理能力、合作程度及心理状态。

2、患者的体位、环境温度及遮挡条件。

【准备】

护士：着装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩。

物品：体重称、体温计、血压计、听诊器、压舌板、手电筒、棉签、叩诊锤、快速手消液、污物缸、笔、纸。

环境：安静、舒适、整洁(根据具体需要屏风遮挡)。

体位：根据检查部位及患者情况，采取所需的体位。

【方法】

携用物至床旁→核对并解释→关闭门窗。

一、一般状态

测量身高、体重，同时观察姿势和步态→回到床上取卧位同时观察体位→测体温、脉搏、呼吸、血压→询问患者本次住院的主要不适→了解患者的既往病史、过敏史、家族史等→了解患者日常生活习惯(包括饮食、睡眠、活动、排泄、吸烟、饮酒等)

→了解患者的文化程度和婚姻状况(在与患者的交谈过程中，观察其意识状态、语言沟通能力和听力等)。

二、皮肤粘膜

观察有无肝掌→观察皮肤弹性(取手背或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起后松开，放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好)

→观察皮肤粘膜的颜色及完整性(有无破溃、水肿、皮疹、出血点及紫癜、蜘蛛痣等，分别在各部位视诊中作相应观察。长期卧床、活动受限者应重点观察枕部、耳廓、肩胛、骶尾、髋、内外踝、足跟等受压部位皮肤的完整性)。

三、头部

1、头面部

观察头颅的大小、形状、头发的分布、有无头皮损伤及脱发→观察面容、表情→双手五指张开，用指腹稍用力触摸头部，检查有无触痛、硬结。

2、眼

询问患者的视力情况→观察眼睑有无水肿，眼球有无突出、下陷→嘱患者分别向上、向下、向左、向右看，观察结膜、角膜、巩膜的情况→观察瞳孔大小、形状、双侧是否等大等圆，观察瞳孔直接对光反射。

3、耳

嘱患者面向一侧，检查者用一手拇指将耳廓向外上方牵拉，将外耳道伸直，观察有无异常分泌物。

4、鼻

观察鼻外形，有无鼻翼扇动→观察鼻腔粘膜和有无异常分泌物→用拇指压住一侧鼻腔，嘱患者吹气，检查两侧鼻腔是否通畅。

5、口腔

观察口唇颜色、有无疱疹、口角炎、水肿等→观察口腔粘膜有无溃疡及出血点→观察牙齿是否完整，有无龋齿、义齿、残齿等→观察牙龈有无出血、肿胀→嘱患者伸出舌头，观察舌苔及舌有无偏斜→嘱患者头略后仰，张口发“啊”音，检查者将压舌板置于舌前2／3与后l／3交界处迅速下压，在手电筒光的配合下观察咽部及扁桃体有无充血、红肿、分泌物等。

四、颈部

1、颈部活动及软硬度

患者去枕仰卧→检查者用两手将患者的头部轻轻向左右转动→将左手放在患者的后枕部→轻抬头部向前屈曲，检查颈部有无运动受限、颈抵抗或强直。

2、颈部血管

协助患者取坐位，观察颈动脉有无异常搏动、有无颈静脉怒张。

3、甲状腺

视诊：嘱患者做吞咽动作(甲状腺可随吞咽动作上下移动)，观察甲状腺外观大小及两侧是否对称。

触诊：检查者站于患者后面，左手食指和中指置于甲状软骨下气管左侧向右轻推左叶，右手食、中、环三指触摸甲状腺右叶，嘱患者作吞咽动作，检查甲状腺大小、软硬度、有无结节、压痛及震颤，换手用同法检查左叶。

4、气管

检查者将右手食指与无名指分置于受检患者两侧胸锁关节，中指置于气管上→观察中指与食指和无名指间的距离，根据两者距离是否相等判断有无气管移位。

5、浅表淋巴结

检查者用右手扶住患者头部，使头部倾向右前下方→以左手四指并拢触诊右颌下淋巴结→检查左颌下淋巴结方法同上，改为右手触诊→双手并拢四指，同时触诊左右两侧颈部(每侧以胸锁乳突肌为界分前后两区，依次检查)

→患者头稍向前屈→检查者双手并拢四指，分别触摸锁骨上凹处(左手触诊右侧，右手触诊左侧)。

五、脊柱

检查脊柱有无侧弯(检查者用手指沿脊椎棘突，以适当压力从上向下划压，划压后皮肤出现一条红线，以此观察脊柱有无侧弯)

→检查有无压痛(患者身体稍向前倾，检查者以右手拇指自上而下逐→按压脊椎棘突及椎旁肌肉，检查有无压痛)

→直接叩击法叩击脊柱检查叩击。

六、胸部

1、协助患者取卧位。

2、视：观察胸壁及胸廓的外形、呼吸运动、有无静脉曲张。

3、触：检查者两手掌分别放于患者两侧肋下缘处→手指分开，使两拇指在胸骨中线上接触→让患者深呼吸，观察胸廓扩张度及两侧呼吸运动是否一致→检查者张开手指，置于胸廓下前侧部，嘱患者深呼吸，检查胸膜摩擦感→用两手掌或手掌尺侧缘轻轻置于患者两侧胸壁的对称部位→由患者用低音调拉长声发出“一”的声音→检查者在两侧胸壁的对称部位由上向下比较两侧相应部位语音震颤是否一致。

4、叩：将左手中指第一指节和第二指节作为板指置于欲叩诊部位上，其余手指稍微抬起并离开胸壁皮肤，右手中指指端作为叩诊锤→自肺尖开始向下逐一肋间进行叩诊，同时将左右对称部位进行对比(分别在肺尖、第一、第二肋间、侧胸进行上下左右对比)。

5、听：患者取卧位→由肺尖开始听诊正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音(自上而下，由前面到侧面)两侧进行对比。

如有需要，嘱患者坐位，按视、触、叩、听顺序检查背部(注意：背部叩诊肩胛肩区时，叩诊板指与脊柱平行；叩诊肩胛下区时，叩诊板指与肋间隙平行)。

七、心脏

l、视：检查者站在患者右边，双眼与胸廓同高，观察心前区隆起、心尖搏动位置及范围、心前区及其他部位有无搏动。

2、触：检查者将手掌平放在患者乳头下方触摸心尖搏动→用指尖确定心尖搏动最强点的位置，并注意心尖搏动的强弱、速率及节律→用手掌尺侧或手掌前半部紧贴心前区的不同部位(5个部位)进行触诊，检查有无震颤→检查有无心包摩擦感，用手掌尺侧或手掌前半部在胸骨左缘第四更易触及（前倾坐位或卧位可深呼吸末更触及）。

3、叩：叩诊胸部(先左后右，由下而上，由外向内；若患者取卧位，叩诊板指与肋间平行；若患者取坐位，叩诊板指与心脏边缘平行)

→逐一肋间叩出左侧心脏的相对浊音界(即从心尖搏动的肋间开始，由心尖搏动点外2～3厘米处从外向内进行叩诊，待该肋间的心界确定后，再逐个肋间依次上移，直至第2肋间。叩诊移动距离每次不超过1厘米)

→右界叩诊时先自上而下叩出肝上界，于其一肋间(通常为第四肋间)由外向内叩出浊音界，逐个向上至第二肋间，分别标识。

4、听：按逆时针方向依次听诊二尖瓣区心尖部(左侧第五肋间锁骨中线稍内)、肺动脉瓣区(胸骨左缘第二肋间)、主动脉瓣区(胸骨右缘第二肋间)、主动脉瓣第二听诊区(胸骨左缘第三、四肋间)、三尖瓣区(胸骨下段左缘)，主要听诊心率、心律、心音及有无杂音和心包摩擦音。

八、腹部

1、视：观察腹部外形、皮肤、呼吸运动，有无腹壁静脉曲张、胃型、肠型及蠕动波。

2、听：检查者将听诊器胸端放于上腹部听诊肠鸣音→用稍弯曲的手指在患者的上腹部作连续迅速的冲击动作，听诊振水音。

3、叩：患者取仰卧位→移动性浊音叩诊(平脐水平，向左向右分别叩诊)

→检查肝区叩痛(左手平放于肝区，右手握拳用中等力量叩击左手背)。

4、触：

(1)腹部触诊

患者取仰卧屈膝位→检查者将全掌放于腹壁上部并使患者适应片刻→从左下腹开始逆时针方向轻柔触诊腹部各处(分为浅触诊和深触诊，浅触诊主要检查有无腹肌紧张、压痛、肿块等，深触诊主要用于检查压痛、反跳痛，如麦氏点，方法为用手掌面使腹壁压陷至少2

cm，于压痛点深触诊，短暂停顿，然后突然松开手指，观察患者面部有无疼痛加剧的表情，也可询问有无疼痛)。

(2)肝脏触诊

患者取仰卧屈膝位→检查将右手中间三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行，置于腹直肌外缘紧贴于患者腹壁，嘱患者作均匀而深的腹式呼吸→从脐水平，甚至从髂前上棘水平随呼吸运动自下而上，逐渐向右季肋下移动，直至肋缘下或触及肝脏(吸气时腹壁隆起，手指随腹壁向前上方缓慢抬起迎触下移的肝缘；呼气时腹壁松弛下陷，手指及时压向腹深部，此时可再次触及肝下缘。注意：吸气时手指上抬的速度一定要落后与腹壁的抬起)

→在前正中线上，从脐水平开始，重复上述手法，直至剑突下或触及肝脏。

(3)脾脏触诊：患者取仰卧位→检查者将左手放在患者左下胸的后侧方肋缘以上的部位，稍用力向前压迫脾脏→右手掌平放于腹部，与肋弓呈垂直方向→以稍微弯曲的手指末端轻轻按压腹部深处→随患者的腹式呼吸运动逐渐由下向上接近左肋弓，有节奏的进行触诊检查。

(4)胆囊触诊

：检查者将左手掌平放在患者的右肋缘处，拇指放在腹直肌外侧缘与肋弓交界处→用中等压力压迫腹部→嘱患者深呼吸(深吸气时检查者的拇指触及肿大的胆囊时即可引起疼痛或因疼痛而突然屏气，称为莫非氏征(Murphy’s

sign)阳性，正常人为阴性)。

(5)腹股沟淋巴结触诊

：

患者取仰卧位，下肢伸直→检查者用双手中间三指指腹进行触摸。

九、四肢和神经系统

上肢：嘱患者充分暴露上肢，观双侧肢体是否对称、皮肤色泽、肌肉和关节形状→嘱患者分别活动指、腕、肘、肩关节，观察关节活动情况→嘱患者屈肘，作阻力对抗检查并作两侧对比→嘱患者将左上肢稍向外展、前臂略屈曲→检查者右手四指并拢稍弯曲，插入患者左腋窝处→沿胸壁表面从下向上移动进行触摸腋窝淋巴结→左手同法检查右侧腋窝。

下肢：嘱患者充分暴露下肢，观双侧肢体是否对称、皮肤色泽、肌肉和关节形状→嘱患者分别活动髋、膝、踝、趾关节，观察关节活动情况→嘱患者抬腿，作阻力对抗检查并作两侧对比→用拇指压迫足背、内外踝、胫骨前，检查有无水肿→嘱患者小腿完全松弛，检查者用左手在腘窝处托起患者下肢，使其髋、膝关节稍屈，用叩诊锤叩击其股四头肌肌腱，观察有无膝腱反射→用棉签尾端由后向前轻划患者足底外侧至小趾根部，再转向拇指侧脚掌关节处，观察有无锥体束受损的体征。

【评价】

1、操作过程流畅，方法准确、规范、熟练。

2、患者无不适主诉。

3、物品处置正确。

4、与患者沟通交流自然、语言文明、态度和蔼。

5、关心体贴患者，体现对患者隐私的保护。

【注意事项】

1、不要过多暴露患者，避免让患者频繁变换体位。

2、动作轻柔、规范。

3、操作步骤遵循从上到下、从前向后的顺序。

【理论提问】

心脏的五个听诊部位分别在哪里?

答：二尖瓣区心尖部在左侧第五肋间锁骨中线稍内，肺动脉瓣区在胸骨左缘第二肋间，主动脉瓣区在胸骨右缘第二肋间，主动脉瓣第二听诊区在胸骨左缘第四肋间，三尖瓣区在胸骨下段左缘。八、静脉注射技术操作规程

【评估】

1、患者病情、年龄、意识状态及药物过敏史。

2、患者的合作程度、心理状态及自理能力。

3、患者穿刺部位的皮肤及静脉情况。

4、所注射的药物性质、作用、不良反应及对血管的影响程度。

5、环境是否清洁、舒适、安全。

【准备】

1、护士：着装整洁→洗手→戴口罩。

2、物品：治疗车上层：治疗盘一个、药液、消毒有盖方盘一个或弯盘一套、安尔碘、棉签、无菌纱布(独立包装)、输液贴、一次性注射器、一次性头皮针2颗、止血带、消毒砂轮、小垫枕、擦手纸、肾上腺素及注射器、污物缸、锐器盒、治疗本、手消液。治疗车下层：医用垃圾袋、盛有0．1％消毒灵溶液桶。

3、体位：根据病情协助患者取舒适体位。

4、环境：安静、整洁、舒适。

【方法】

处置、核对医嘱→评估→洗手戴口罩→备好用物→查对→安瓿按锯消原则掰开→正确抽吸药液→再次查对→套上安瓿放入消毒有盖方盘或消毒弯盘内。

携用物至患者床旁→核对、解释→选择血管→垫好小垫枕及擦手纸→手消→扎止血带→消毒皮肤(直径>5cm)

→准备输液贴→取药液核对→接头皮针→排尽空气→穿刺前再次核对→嘱患者握拳→左手绷紧穿刺处下端皮肤，右手持针20。角进针→见回血再进针少许→松止血带嘱患者松拳→贴输液贴→缓慢注入药物，观察注射局部及患者反应→注射毕快速拔针→按压穿刺点同时交代注意事项→再次核对→针头、安瓿弃于锐器盒，针筒、擦手纸放入医疗垃圾筒→整理床单元→手消→记录→回治疗室按消毒隔离要求处置用物→洗手脱口罩。

【评价】

l、严格执行查对制度和无菌操作规程。

2、操作熟练、轻巧、规范。

3、患者痛感较小，体现以病人为中心。

4、注射速度、剂量准确。

5、与患者沟通语言文明，态度和蔼。

【注意事项】

l、严格执行无菌操作及三查八对。

2、需长期静脉给药者，注意保护血管，应从远心端至近心端选择血管穿刺，避开关节及静脉窦。

3、如穿刺失败，需重新更换穿刺部位及针头。

4、根据病情、年龄及药物性质，掌握推注药物的速度并观察注射局部及病人反应。

5、对组织刺激性较强的药物，应当防止药物外溢至组织发生坏死。

【理论提问】

1、常用静脉注射的部位?

答：常用的有肘窝的贵要静脉、肘正中静脉、头静脉或腕部、手背、踝部、足背等处浅静脉。

2、静脉注射失败的常见原因?

答：(1)针头刺入静脉过少，针头斜面一半在血管外，回血断断续续，注药时溢出至皮下，皮肤隆起，病人局部疼痛。

(2)针头刺入较深，斜面一半穿破对侧血管壁，见有回血，但推药不畅，部分药液溢出至深层组织。

（3)针头刺入过深，穿透对侧血管壁，药物注入深部组织，有痛感没有回血，如只推注少量药液，局部不一定隆起。

3、特殊病人的静脉穿刺要点。

答：(1)肥胖患者：肥胖者皮下脂肪较厚，静脉位置较深，不明显，但相对固定，注射时在摸清血管走向后由静脉上方进针，进针角度稍加大(30-40°角)。

(2)水肿患者：可沿静脉解剖位置，用手按揉局部以驱散皮下水分，使静脉充分显露后再行穿刺。

(3)脱水患者：血管充盈不良，穿刺困难。可作局部热敷、按摩，待血管充盈后再穿刺。

(4)老年患者：老人皮下脂肪较少，静脉易滑动且脆性较大，针头难以刺入或易穿破血管对侧。注射时，可用手指分别固定穿刺段静脉上下两端，再沿静脉走向穿刺。

九、无菌技术操作规程

【评估】

无菌技术操作条件(环境、物品)。【准备】

护士：着装整洁，剪短指甲、取手表、卷袖过肘、洗手并擦干，戴口罩。

物品：治疗车、治疗盘2个、无菌持物钳包、手消液、无菌注射器、无菌巾包、无菌溶液、安尔碘、无菌棉签、无菌有盖缸内盛纱布、无菌治疗碗包、号码合适的无菌手套一副、橡皮筋、标签纸、书写笔、污物缸、抹布、锐器盒。

环境：清洁、干燥。

【方法】

擦桌面→治疗盘→擦手消液。

无菌持物钳的使用

检查无菌包→开无菌持物钳容器包→取出无菌持物缸→取下包外3M消毒条书写开启时间及责任者贴于无菌缸外壁。

铺无菌盘法(单层铺巾法)

检查无菌包→打开无菌包→用无菌持物钳夹取一块治疗巾放治疗盘内→未污染的剩余治疗巾按原折痕包好→捏住治疗巾上层两角外面打开→双折铺于盘→扇形折叠打开→放无菌物品→双手捏翻折治疗巾两个角的外面向下覆盖，覆盖时将各边缘对整齐→将开口处向上折两次→两侧边缘分别向下折一次→露出治疗盘边缘→治疗盘即备好待用→注明开包、铺盘时间及责任者

无菌碗的使用法

检查无菌包→打开包(外层用手，内层用手或无菌持物钳均可，原则不污染)→扭转放无菌碗于治疗盘内→整理包布。

取用无菌溶液法

核对瓶签，检查溶液瓶口及溶液→拉开输液瓶拉环盖→注射器抽取溶液→将溶液推入无菌碗内→消毒瓶口并贴瓶口贴或用无菌纱布盖好→注明开瓶时间及责任者(已打开的溶液瓶保存24小时)。

无菌容器使用法

检查无菌容器→打开容器，盖的内面朝上→持无菌容器时手指不可触及容器的边缘及内面→用无菌持物钳取出无菌物品→将容器盖严。

戴无菌手套法

戴手套：检查手套的号码、有效使用期及包装袋有无潮湿、破损→打开手套袋→两手同时掀开手套开口处，分别捏住两只手套的翻折部分，取出手套→将两手套五指对准→先戴一只手，再以戴好手套的手指插入另一只手套的反摺面内，同法戴好→调整手套位置。

脱手套：一手捏住另一手的手套口翻转脱下→已脱手套的手伸入另一只手套内将其脱下→将手套的里面翻套在外面→将用过的手套放医用垃圾袋内备处理。

【评价】

1、操作准确、轻巧、熟练，物品放置合理，不影响操作。

2、注明开包、开瓶、铺盘日期及时间。

3、无菌观念强，手臂未跨越无菌区，操作过程无污染。

【注意事项】

1、开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为24小时，无菌盘有效期限不超过4小时。

2、无菌持物钳取时不可触及容器口边缘及溶液以上的容器内壁。使用时应保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放入容器中。如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用。无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药和消毒皮肤。无菌持物钳及无菌容器，

应每4小时更换一次，疑有污染时及时更换。

3、使用无菌瓶内的溶液时，不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液，或直接伸入溶液瓶内蘸取，以免污染剩余的溶液。

4、无菌包内物品不慎污染或无菌包浸湿，外界微生物可渗入包内，造成污染，需重新消毒。

5、戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂，应立即更换。脱手套时，须将手套口翻转向下，不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏

【理论提问】

1、无菌技术操作时应遵守哪些原则?

答：(1)环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不