医技科室质控与质量评估制度

医技科室质控与质量评估制度第一章总则第一条目的和依据为了加强医技科室的质控与质量评估工作，提高医疗技术水平，确保医疗服务质量和安全，依据《中华人民共和国卫生健康委员会关于印发医疗机构绩效考核方法（试行）的通知》（卫办发〔2020〕4号）、《卫生部关于印发医疗机构绩效考核方法（试行）的通知》（卫办发〔2005〕22号）等相关法规文件，订立本规章制度。第二条适用范围本规章制度适用于医院内全部医技科室（包含但不限于临床检验科、放射科、超声科、病理科等），以及与医技科室相关的其他科室和人员。第三条定义医技科室：指医院内从事独立诊断和治疗技术的科室，包含临床检验科、放射科、超声科、病理科等。质控：指通过采取一系列管理措施和方法，规范、监测和改进医技科室的工作，以满足患者需求的过程。质量评估：指对医技科室的工作进行系统评估、分析和判定，以确定医疗服务质量和安全情况的过程。第二章质控管理第四条质控小组的组建和职责医院应设立医技科室质控小组，由医技科室负责人担负组长，相关科室负责人、医技科室核心技术人员等构成。质控小组负责订立医技科室的质控方案、订立质控目标和指标、监督质控过程的实施和效果评价等工作。第五条质控方案的订立和实施质控小组依据医技科室特点和工作需要，订立医技科室质控方案，明确质控目标、质控指标、质控措施和实施计划等内容。质控方案应经质控小组讨论通过，并报医务部门审批后实施。质控方案的执行情况应定期向医务部门报告，并进行必需的调整和修改。第六条质控指标确实定和监测医技科室质控小组依据国家和地方规定的相关指标，结合医院实际情况，订立适用于医技科室的质控指标。质控指标应具有可操作性、可衡量性、可监测性，并应定期进行监测和分析，及时发现和矫正问题。第七条质控措施的实施和改进医技科室质控小组应依据质控指标和质控方案，订立具体的质控措施，并明确责任人和实施计划。质控措施的实施情况应定期进行评估和改进，确保质控工作的有效性和可连续性。第八条问题反馈和处理医技科室质控小组应建立问题反馈机制，及时接收、记录和处理相关问题和看法。质控小组应对问题进行分类、分析和整改，并进行跟踪和督导，确保问题得到解决和改善。第九条质控工作记录和档案管理医技科室质控小组应做好质控工作的记录，包含质控方案、质控措施、质控指标、问题反馈和处理等内容。医院应建立质控档案管理制度，完善质控相关文件的归档和保管工作，确保质控工作的可追溯性和可审查性。第三章质量评估第十条质量评估的目的和方法医技科室应定期进行质量评估，以评估医疗服务质量和安全情况。质量评估可采用定性和定量相结合的方法，包含但不限于内部评估、外部评估、指标评估和专题评估等。第十一条内部评估医院应设立医技科室质量评估小组，负责内部评估工作。内部评估重要依据质控指标和质控记录，结合医院内部要求，对医技科室的质量情况进行评估和分析。内部评估结果应及时向医技科室负责人和相关科室反馈，形成评估报告，并进行必需的改进和整改。第十二条外部评估医院应定期邀请专业评估机构或有关专家对医技科室进行外部评估。外部评估重要包含专家评审、对查阅病历和资料、现场考察和访谈等环节，以全面评估医技科室的质量情况。外部评估的结果应向医院管理层和医技科室负责人汇报，并作为医技科室质量改进的紧要依据。第十三条指标评估指标评估是通过比较医技科室的质控指标和相关标准，评价医技科室在某一指标上的水平和优劣。指标评估可以采用统计分析和对比分析等方法，对医技科室的指标进行评估和分析，并提出改进措施和建议。第十四条专题评估医技科室质量评估小组可依据工作需要和医院要求，组织开展专题评估活动。专题评估可以针对医技科室在某个领域或某个项目上的质量进行深入评估和研究，以促进医技科室质量的连续改进。第四章监督和保障第十五条监督机制和责任医院管理层应加强对医技科室质控和质量评估工作的监督，并对质控小组和评估小组的工作进行考核。医技科室负责人应履行医技科室的质控和评估工作责任，确保相关工作的有效实施和落地。第十六条奖惩机制医院应建立相应的嘉奖和惩罚机制，激励医技科室质控和评估工作的乐观性和创造性。对质控和评估工作成绩突出的医技科室和个人，应予以表扬和嘉奖；对质控和评估工作不达标的医技科室和个人，应进行相应惩罚或整改。第十七条保障措施医院应加强对医技科室的技术培训和连续教育工作，提升医技科室的专业水平和技术本领。医院应供应必需的设备和资源支持，确保医技科室质控和评估工作的顺利进行。第五章附则