医院评审评价-等级评审课件

医院评审评价质量管理科医院评审评价医院评审评价-等级评审医院等级评审介绍管理组评审重点医院评审评价-等级评审第一部分医院等级评审介绍医院评审评价-等级评审医院评审评价概况现场评价标准化管理模式213医院评审评价-等级评审评审评价的主题质量安全服务管理绩效评审主题医院评审评价-等级评审三个转变三个提高医院评审评价目标评审评价的目标医院评审评价-等级评审发展方式管理模式投资方向三个转变医院评审评价-等级评审通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效通过建设全面质量管理体系提高医疗质量管理水平通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性医院评审评价-等级评审评审评价的特点以病人为中心注重安全与质量重点科室关键岗位薄弱环节12医院评审评价-等级评审医院服务核心条款10医院评审评价-等级评审重点科室：急诊科、手术室、ICU、供应室、高压氧等；关键岗位：依法执业、医疗事故防范及处理，毒麻剧等特殊药品管

理，医院建筑、设备、设施安全及危险物品管理等；薄弱环节：放射防护、知情告知、隐私保护等。三基三严：急症处理、重患抢救、复苏技术、临床技能、外科操作、

病历书写、等基本功训练。注重安全与质量11医院评审评价-等级评审评审评价的方法TheFirstHospitalOfYulin医院评审评价-等级评审医院评审评价概况现场评价标准化管理模式21313医院评审评价-等级评审现场评价现场评价查阅资料现场核查跟踪核实访谈调查14医院评审评价-等级评审评审标准章节与条款分布名称章节条款核心标准第一章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11025264第四章医疗质量管理与持续改进12716337927第五章护理管理与质量持续改进1530532第六章医院管理111601076合计66734263648★第七章日常统计学评价（监测指标）163615医院评审评价-等级评审三级医院评审标准：等级评定项目类别第1-6章基本标准342条其中：核心标准48条C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%16医院评审评价-等级评审标准条款的性质结果表达ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPDP或无Action改进Check检查Do实施

Plan计划TheFirstHospitalOfYulin医院评审评价-等级评审现场检查分组与条款分配现场检查分组综合管理组（213条）第1-6章共67节342条636款标准，平均分配每组完成近220个条款。公共条款30条，如手卫生、消防、医用垃圾等，都涉及到。护理院感组（203条）医疗药事组（221条）18医院评审评价-等级评审19医院评审评价-等级评审追踪方法学（TracerMethodology，TM）是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。一般采用个案追踪和系统追踪两种方法。

追踪方法学简介20医院评审评价-等级评审(一)个案追踪也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某特定患者，追查该患者从入院(第一现场)到出院后所接受的所有医疗服务活动。追踪方法

（二）系统追踪是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门之间的协同工作情况。体现“以病人为中心”体现系统管理思想21医院评审评价-等级评审医院运行基本监测指标追踪特点在医疗机构评审时，两种追踪方法同时进行，互为补充个案追踪：（水平状—横断面—起浮式）侧重考察沟通和协调系统追踪：（垂直状—纵断面---钟摆式）侧重考察落实与执行22医院评审评价-等级评审1one2two4four3three药品管理感染控制改进患者安全与医疗质量设施管理和安全系统系统追踪分类23医院评审评价-等级评审查阅文件、文件及申报材料访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、质控主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，“三重一大”、脆弱性分析、应急预案人事管理党办、工会、监察评价要点：院务公开、社会评价访谈人员：部门主管和员工查阅资料评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。现场查看，访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：对口支援、应急管理、依法执业、传染病管理、医疗质量，信息安全，住院医师培训、继续教育投诉管理评价要点：首诉负责制、纠纷妥善处理现场查看、访谈人员：部门主管、员工评审员综合管理A组院办等部门医务、科教例24医院评审评价-等级评审医院评审评价概况现场评价标准化管理模式21325医院评审评价-等级评审一条主线定标培训考核落实监管改进标准化管理模式26医院评审评价-等级评审定标

外部：上级部门政策、各种法律、法规

内部：医院的制度、规定、标准、流程与工作实际。TheFirstHospitalOfYulin医院评审评价-等级评审培训自我培训科室培训院级培训全员培训（洗脑）、全方位培训一分钟目标一分钟赞美一分钟惩罚

一分钟管理法员工培训手册TheFirstHospitalOfYulin医院评审评价-等级评审培训内容管理知识医疗卫生政策法规、医院规章制度、岗位职责、工作流程以及医院管理相关知识等专业知识诊疗护理常规、各项技术操作规程、各系统“三基”知识；本岗位相关专业知识等评审评价《评审标准实施细则》（2011版）、《医院现场评价》以及品管圈与PDCA循环理论与实践相关知识29医院评审评价-等级评审考核人机对话随机抽查技能操作组织笔试30医院评审评价-等级评审

——有效性（知行合一）抓住落实过程中关键点，及时提醒落实医院评审评价-等级评审部门检查院质量委员会各质量委员会质管督查科室质控监管32医院评审评价-等级评审改进PDCA__SDCAPlan-Do-Check-ActionStanderdize-Do-Check-Action检查执行计划处置标准CheckDoAction医院评审评价-等级评审第二部分管理组评审重点医院评审评价-等级评审《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵重点突出医药卫生体制改革的目标与任务；坚持公立医院的公益性；依法执业；规范执业；内涵建设；基础质量；患者安全；应急管理；服务质量；科学管理；以人为本、以病人为中心的理念；持续改进。医院评审评价-等级评审《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵特别关注:一把手对质量与安全的管理、各分管领导的管理

多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、特殊检查；职能部门对质量与安全的监管与督导；医院各基层单位的贯彻执行---执行力；管理的整体效应、沟通效果；满意度：社会、患者、职工；医院信息的资源共享。医院评审评价-等级评审评审标准构成模式-结构、过程、结果条款；医院评审应用PDCA的路径，采用追踪检查与数据分析组合的方法。新版医院评审标准设计特点医院评审评价-等级评审评审标准构成模式管理组评价方法及要点医院运行基本监测指标管理组条款分布医院评审评价-等级评审结构质量过程质量终末质量医疗机构中各类资源的静态配置关系与效率概括医疗机构动态运行的质量与效率对医疗机构结构与运行最终质量的测度美国医疗质量管理之父多那比第安提出医疗质量三维内涵以“医疗质量”为轴线

评审标准构成模式39医院评审评价-等级评审

主要指医院规模、床位编制、医疗设施及患者所接受的医疗服务方面的信息、支撑条件等基本情况，具体指人、财、物、管理、时间、技术和信息等。

归纳起来主要是人的素质、业务技术、仪器设备、物质供应、信息资源及管理水平等五个方面。基础质量评价主要用来衡量医院的规模和潜在发展能力。

基础质量管理工作主要通过思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实与奖惩来进行。

结构（基础）质量医院评审评价-等级评审评审标准评审要点评审方法评审结果1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。

【Ｃ】1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。阅读医院评审申请书床位使用率【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称≥90%。2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。3．平均住院日≤12天。4．保持适宜的床位使用率≤93%。5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。医院评审评价-等级评审评审标准评审要点评审方法评审结果1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）

【Ｃ】1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3．主管职能部门负责日常应急管理工作。4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。查阅文件访谈人员追踪检查【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2．有信息报告和信息发布相关制度。3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。医院评审评价-等级评审

医疗服务过程主要指就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节。因此医疗环节质量包括基础医疗、临床诊断、新技术新业务、技术操作、门诊工作、医技诊断、医疗缺陷管理、各项服务、组织管理等工作质量。

广义的环节质量管理还包括从机关到科室，从技术服务到生活服务各部门，从医疗到科研教学、思想政治、后勤行政等方面的工作质量管理，它体现了医院质量的形成是各方面综合作用的结果。过程（环节）质量医院评审评价-等级评审评审标准评审要点评审方法评审结果4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）【Ｃ】1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果记录在病历中。4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。现场查看查阅资料病历复核追踪【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。医院评审评价-等级评审评审标准评审要点评审方法评审结果6．9．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）【Ｃ】1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。查阅文件现场检查追踪【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【Ａ】符合“Ｂ”，并急救类、生命支持类装备完好率100%。医院评审评价-等级评审

主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。终末质量就是整个医院的总结质量或单一病例的最后医疗质量(一般指病人出院时的医疗质量)。

医疗终末质量主要指病人经过全部或阶段性疗程后对其医疗服务活动的质量评价，是整个医疗服务过程质量的全面反应，也就是对医疗机构结构与运行最终质量的测定。

通过终末质量控制，可以不断总结经验教训，并反馈控制医疗过程，促进医疗质量循环上升。终末（结果）质量医院评审评价-等级评审评审标准构成模式管理组评价方法及要点医院运行基本监测指标管理组条款分布医院评审评价-等级评审名称章节条款核心标准第一章坚持医院公益性1624264第二章医院服务1826283第三章患者安全17992第四章医疗质量管理与持续改进11134583第五章护理管理与质量持续改进12220第六章医院管理111601056合计64515522818★第七章日常统计学评价（监测指标）117

管理组评审标准条款分布医院评审评价-等级评审体现“以病人为中心”和“安全第一”医院评审评价-等级评审评审标准构成模式管理组评价方法及要点医院运行基本监测指标管理组条款分布医院评审评价-等级评审

管理组评价方法与要点评价方法与要点方法查阅文件现场检查人员访谈以患者为中心要点追踪检查依法执业安全第一医院评审评价-等级评审门诊布局、工作运行状态、工作人员及病陪人访谈、预约平台评价要点：门诊布局、就诊环境、流程、流量、出诊信息、预约诊疗、门诊突发事件处理病区医务部质控办查看布局、流程，访谈医务人员病陪人，现场考核，追踪急诊或留观收住院病人评价要点：急诊科布局、急诊绿色通道、急诊救治体系、人员能力及培训、会诊6个重点病种急诊服务流程查看病历、资料、急救设备访谈人员评价要点：住院、转诊、转科服务流程患者权益医疗保障服务查阅资料访谈人员部门主管和相关人员评价要点：上述内容的监管与改进成效评审员急诊综合管理相应条款2.2.1.12.1.1.12.2.2.12.1.2.12.2.3.12.1.3.12.2.3.22.2.5.12.2.4.12.8.1.12.8.2.12