ERAS在食管外科的应用

ERAS在食管外科什么是“ERAS”Fast-TrackSurgery加快周转，多收病人更好的经济效益和社会效益以上都是！但还不够EnhancedRecoveryafterSurgery以病人的康复为中心（改变观念）降低死亡率和并发症，提高舒适度和满意度病例1患者，男性，64岁，70kg，174cm胃镜检查后病理诊断：食管中段鳞癌拟行手术经右胸食管癌根治术胸腔镜、腹腔镜辅助下既往史：身体健康，无高血压、冠心病、糖尿病及药物过敏病史实验室检查（1）血常规Hb142g/L,RBC4.511012/L,Hct43.3%,Plt121109/L凝血功能PT:10.1s,INR:0.84肝肾功能TB7.0mmol/L,ALT18U/L,AST21U/L,Na+141mmol/L,K+4.1mmol/L,Cl-103mmol/L,Cr104mol/L,GFR66ml/min/L实验室检查（2）尿常规(-)心电图窦性心律T波改变（T波在V4,V5,V6导联低直立）按照“ERAS”的理论应当如何实施麻醉？风险评估术前教育、沟通和心理辅导运动试验和训练戒烟激励式肺量计（Incentivespirometry）缩短禁食时间。术前口服10%糖水预防性使用抗生素预防DVT胸外科“ERAS”术前方案YesYesYesYes，部分内容NoNotneeded胸外科“ERAS”术中方案（麻醉）胸段硬膜外阻滞/镇痛避免液体过量肺保护性通气短效麻醉药物正常体温预防DVTYesYes麻醉管理术前药：右美托咪定40giv硬膜外阻滞复合全身麻醉硬膜外阻滞穿刺间隙：T7-8

8cm药物：0.15%布比卡因全麻诱导芬太尼0.1mg

，瑞芬太尼0.2g/min/kg，丙泊酚TCI3g/ml，罗库溴铵40mg麻醉维持吸入七氟醚，保持呼气末浓度0.8MAC间断静脉注射芬太尼、持续静脉泵注顺阿曲库铵肺保护性机械通气策略Volumecontrol,VT6-8mL/kg,RR10–12bpm,双肺通气时PEEP5cmH2O,EtCO230–40mmHg使用保温毯使用抗栓泵液体治疗：GDFT监测：SV,CO,CI,SVV（LiDCOrapid

）基础补液：1.5mL/kg/hr去甲肾上腺素静脉注射0.05

g/kg/min补液试验：CI<2.4或同时SVV>12HES130/0.4

200mL/15min观察SV，若增加>10%，则再次静注胶体溶液200mL……失血：胶体:失血=1:1补充，直至Hct<25%手术历时3hr，术中总补液量660mL，其中晶体液440mL，胶体液200mL出血50mL，尿量200mL硬膜外阻滞/镇痛吗啡2mg开放静脉左上肢右锁骨下静脉监测常规+LiDCOGDFT晶体440ml胶体200ml去甲肾上腺素持续静脉0.05g/kg/min血气分析血气分析术前人工气胸拔管后pH7.407.167.33pCO2417043pO29284196Lac0.40.60.8BE-1.0-3.0-3.2HCO3-25.42124Hb13.61312.7SO29793100Na+141141138K+3.23.73.8Ca2+1.120.991.07BG7.18.08.2术后管理（1）术中硬膜外注射吗啡2mg，静脉给予对乙酰氨基酚2g术后硬膜外镇痛 镇痛泵配置：0.1%布比卡因250mL，芬太尼500g，吗啡5mg设置：背景剂量2mL，bolus5mL，锁定时间20分钟效果：APS随访tid,静息疼痛0分，活动时1-2分（轻度疼痛，可耐受）预防性镇吐：地塞米松+氟哌利多术后管理（2）术后活动手术当天下床坐2小时，并鼓励下床行走术后第一天开始每日下床行走至少3次，共计60分钟术前继续服用阿司匹林，术后皮下注射低分子肝素术后第一天（普胸外科病房）照片的拍摄和使用得到被拍摄者的同意术后生化检查术后第一天肝肾功能：TB:6.9mmol/L,ALT:21U/L,AST:30U/L;Cr:104mol/L,GFR:66ml/min/L;白蛋白:38g/L术后第四天肝肾功能：TB:17mmol/L,ALT:41U/L,AST:49U/L;Cr:83mol/L,GFR:87ml/min/L;白蛋白:30g/L最终结局术后第四天恢复肛门排气术后第六天拔除胸管和各种引流管术后第七天进食良好术后第八天出院假如病人的一般情况不是那么“健康”，我们又该如何在ERAS理论指导下实施麻醉呢？病例（2）男性，64岁，身高176cm，体重74kg黑便近1月伴进食后胸骨后不适，诊断为“食管中段癌”而转入我院，拟在胸、腹腔镜辅助下行经右胸三切口食管癌根治术患者因头晕、胸闷伴心前区不适，于当地医院就诊，发现大便隐血++++，外周血血红蛋白87g/L。胃镜检查发现距门齿25-28cm食管中段占位，病理证实为鳞癌既往史既往史发现血糖升高5年余，现口服二甲双胍0.5bid+瑞格列奈1#tid+拜唐平1#tid+甘精胰岛素10Uihqn，血糖控制良好2015年4月因冠心病三支弥漫性病变于左前降支植入2枚DES，5月于右冠再次植入3枚DES，术后长期口服阿司匹林和波立维现患者劳累后仍有心前区疼痛否认高血压病史实验室检查冠脉CT左右冠支架基本通畅，冠脉三支多发混合斑块伴管腔狭窄，左主干狭窄>50%胸部CT食管中段可见管壁明显增厚，呈轻度强化，伴有管腔狭窄，左肺上叶（im32）见一小结节影，直径约4mm，余两肺野内未见异常密度灶，所见各支气管腔通畅，肺门及纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内无积液实验室检查心超报告：主动脉瓣钙化心电图报告：正常心电图肺功能检查肺通气功能：正常一氧化碳弥散：正常生化检查（列出异常，余皆正常）RBC4.321012/L,Hb89g/L,Hct28.8%,术前心电图诊断食管癌冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入后状态2型糖尿病（需胰岛素治疗）普胸外科请麻醉科术前会诊术前评估准备是否充分？是否需要再次行冠脉再通术？病人是否适合“ERAS”方案？RiskAssessment哪些危险需要评估？心脏功能评估呼吸功能评估贫血低蛋白血症肝肾功能……OK？OKOK？？？术前评估和准备是否充分？支架术后（11个月）心绞痛再发左主干病变目前无法干预停用“双抗”，支架内血栓形成风险大外科手术无禁忌，但需要药物准备停用阿司匹林和波立维，口服奥美拉唑皮下注射低分子肝素继续他汀类、硝酸酯类、恬尔心及万爽力术后尽早恢复口服波立维为什么心绞痛短期内“再发”？心肌氧供需失衡血色素短期内急剧下降至87g/L，导致血液携氧能力降低，心肌氧供减少冠脉的病理改变基础可能存在代偿性心率增快，心肌氧消耗增加氧耗增加氧供减少胸外科请麻醉科术前会诊术前评估准备是否充分？是否需要再次行冠脉再通术？病人是否适合“ERAS”方案？ERAS理念：以康复为中心的管理策略完全适用于任何病人！“个体化”的调整（针对个体病人）胸科手术ERAS的共性方案术中方案胸段硬膜外阻滞/镇痛避免液体过量肺保护性通气短效麻醉药物正常体温预防DVT术后方案胸段硬膜外镇痛避免液体过量预防PONV早期拔除引流管/导管早期活动胃肠内营养激励式肺量计“个体化”调整术中血色素水平80g/L

（90–110g/L）心脏保护：2受体激动剂右美托咪定血糖监测，保持血糖8.4mmol/L术后SICU治疗，术后3天内测定两次cTnT术后第1天低分子肝素皮下注射，q12h术后第4天恢复口服波立维PCEA+PCIA（Morphine）硬膜外阻滞/镇痛吗啡3mg全身麻醉目标导向液体治疗晶体1200ml胶体500ml少浆红细胞2U（术毕Hb9.0g/L）尿量600ml抗栓、保温肺保护性通气允许性高碳酸血症手术时间2小时52分血气分析监测血气分析术前人工气胸拔管后pH7.387.287.35pCO2455645pO2277145123Lac0.40.50.4BE1.3-0.7-0.8HCO3-26.626.324.8Hb7.39.79.0SO2100%99%99%Na+141144142K+3.13.53.5Ca2+1.131.131.09BG8.37.08.7肺和食管手术的液体管理原则术后24小时，液体正平衡不超过20mL/kg体重术中晶体液用量<2L，术后第一个24小时晶体液用量<3L失血应采用胶体溶液补充，注意维持Hb80g/L除非病人有发生急性肾功能不全的高度风险，否则术后早期不必使尿量>0.5mL/kg/h围术期为了改善组织灌注，可以使用血管活性药物和正性肌力药物。当需要优化容量负荷时，应启动创伤性监测和液体管理流程术后第1天生化指标cTnT0.007ng/ml（正常值0–0.03）CK-MB0.75ng/ml（正常值0–4.94）NT-proBNP170pg/ml

（正常值<100）Hb90g/L,Hct27.8%BG10.3mmol/L（正常值3.9–5.6）D-二聚体0.99mg/L（正常值<0.8）转归术后第三天转回胸外科病房术后第4天排气术后第10天拔除胸腔引流管术后第12天符合出院标准，转入心内科病房继续观察和治疗胸、腹腔镜辅助三切口食管切除术右侧进胸，左侧俯卧位插气管导管，右胸腔内人工气胸8mmHg左右两侧喉返神经旁淋巴结切除，隆突下淋巴结切除