原发性高血压患者的护理

任务九原发性高血压患者的护理案例引导李某，男，58岁，会计。2年前体检时测BP170/95mmHg，间断服用降压药，近两个月感头痛、头昏，检查发现血压仍偏高，其范围在165-170/95-100mmHg之间。既往有糖尿病史5年，其母其患高血压。1、按高血压危险度分级，该患者属于哪一级？2、如何对该患者进行健康指导？定义原发性高血压是指病因未明的、以血压升高为主要临床表现综合征，可伴或不伴多种血管危险因素。标准：收缩压≥140mmHg，和（或）舒张压≥90mmHg分类原发性高血压：95％，病因不明继发性高血压：5%，有明确而独立的病因。如嗜铬细胞瘤、肾小球肾炎、肾素分泌瘤、肾动脉狭窄等高血压分级★类

别收缩压/mmHg舒张压/mmHg理想血压正常高值＜120130～139＜8085～89高血压

1级（轻度）

2级（中度）

3级（重度）140～159160～179≥18090～99100～109≥110单纯收缩期高血压≥140＜90一、病因和发病机制1、病因具体病因尚未阐明①遗传因素：60%②饮食：摄盐过多③精神刺激：紧张④其他因素：肥胖！避孕药、睡眠呼吸暂停综合症、胰岛素抵抗、体液因素一、病因和发病机制2、发病机制

BP=心排血量×外周血管阻力交感神经系统活动亢进：NA、Adr、DA

肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活肾性水钠潴留细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗

血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II血管紧张素转换酶

小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加

刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮

血容量增加

BPNa+肾小管重吸收（1）（2）增强交感神经活动

Ca2+Na+（3）（4）刺激血管壁增生肥厚

二、护理评估（一）健康史有无家族病史、糖尿病、高脂血症、钠盐摄入过多、超重肥胖、工作环境过度紧张等。（二）临床表现1、一般表现：大多数起病缓慢或隐匿，进展慢无症状偶于体检时发现血压升高，少数病人在出现心、脑、肾并发症时才发现。常见的症状有头晕、头痛、心悸、注意力不集中、烦躁、易怒、失眠、乏力等。体检可听到主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音等。（二）临床表现2、恶性高血压（急进型）：①发病较急骤，多见于中、青年；②舒张压持续≥130mmHg；③头痛、视力模糊、眼底出血、视乳头水肿；④肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿、管型尿，并可伴肾功能不全；⑤进展迅速，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。其发病机制尚不清楚，可能与治疗不及时或治疗不当有关。（二）临床表现3、并发症①高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊等症状；伴有痉挛动脉（椎基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉）累及的靶器官缺血症状。需紧急抢救治疗（二）临床表现②高血压脑病：发生在重症高血压患者，血压极度升高，伴有严重的CNS功能障碍。表现为脑病症状：头痛、呕吐、神志改变，轻者可仅有烦躁、意识模糊，重者可发生昏迷、抽搐。其发生机制可能为过高的血压突破了脑血管的自身调节机制导致脑灌注过多，引起脑水肿。高血压急症是指在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫等。以往所谓的恶性高血压、高血压危象等均属于此范畴。（二）临床表现③其他易造成心衰、慢性肾衰、脑血管病等。老年人高血压：年龄超过60岁而达高血压诊断标准者即为老年人高血压。老年人高血压病人心、脑、肾靶器官并发症较为常见（二）临床表现4、高血压危险度的分层：根据血压水平结合危险因素及合并的靶器官受损情况将病人分为：低危、中危、高危、极高危。（二）临床表现①心血管疾病危险因素：吸烟、高脂血症、糖尿病、男性>55岁、女性>65岁、心血管疾病家族史。②靶器官损害：左心室肥大、肾功损伤、动脉粥样斑块、视网膜动脉狭窄等③并发症：心脏疾病(心绞痛、心肌梗死），脑血管疾病(脑血栓或脑出血发作)，肾脏疾病(蛋白尿或血肌酐升高)，周围动脉疾病（主动脉夹层、外周血管病）视网膜病变(出血或渗出、视乳头水肿)。（二）临床表现高血压危险度分层表准危险因素/病史血压水平1级2级3级无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危极高危3个以上/糖尿病/靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危（三）辅助检查1、实验室检查TC、TG、LDL、HDL、BUN2、动态血压监测血压达标，安静休息15分钟，非药物状态、非同日、多次重复、排除继发性高血压3、心电图：左心室肥大4、影像学检查5、眼底检查左心室肥厚眼底动脉病变视网膜出血视乳头水肿肾小动脉硬化，肾单位萎缩或消失蛋白尿、管型（四）治疗要点需要长期耐心而积极的治疗。目标是使血压降至正常或接近正常范围防止和减少高血压患者心、脑、肾并发症发生率和病死率及致残率。1、改善生活行为适用于各型高血压患者，包括：低盐低脂饮食、减轻体重、戒除烟酒、运动。（四）治疗要点2、药物治疗对象：2级以上、合并DM或心脑肾靶器官损害、并发症目标：降至140/90mmHg以下方案：小剂量开始、逐步递增剂量、长期治疗、规范用药、联合用药、推荐应用长效制剂（四）常用降压药★①利尿剂：噻嗪、速尿、螺内酯②β受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔③钙通道阻滞剂：硝苯地平、维拉帕米④ACEI：卡托普利、依那普利、培哚普利⑤血管紧张素II阻滞剂：氯沙坦、缬沙坦（四）治疗要点3、高血压急症的治疗★指短时间内血压急剧升高，舒张压＞130和或收缩压＞200，伴有心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。①迅速降压：首选硝普钠静滴，硝酸甘油静注②减轻脑水肿：甘露醇/速尿③控制抽搐：地西泮镇静高血压急症是指在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫等。以往所谓的恶性高血压、高血压危象等均属于此范畴。三、主要护理问题疼痛有受伤的危险活动无耐力焦虑知识缺乏潜在并发症四、护理措施1、一般护理（1）卧床休息，保持安静（2）避免剧烈运动，迅速改变体位，地面不要太光滑…（3）饮食：低盐低脂、多食蔬菜、忌酒2、心理护理四、护理措施3、用药护理遵医嘱用药给予降压药，观察用药后血压变化，并注意药物的不良反应不可随意增减药量或突然撤换药物。警惕药物性低血压—发生后立即平卧，头低足高四、护理措施4．高血压急症护理①卧床休息，抬高床头，安定情绪②保