2014心内科护理常规要点

PAGEPAGE2枣强县人民医院心内科疾病护理常规目录心血管系统疾病一般护理常规（修订）2心力衰竭护理常规（修订）4风湿性心脏病护理常规（修订）6高血压的护理常规（修订）8心绞痛护理常规（修订）10心肌梗死护理常规（修订）11心肌炎护理常规（修订）17心源性休克护理常规（修订）18猝死护理常规（修订）192014—2--20护理部心内科疾病护理常规第一节心血管系统疾病一般护理常规执行内科疾病一般护理常规将病危病人病情通知家属。做好入院介绍。心功能一级者适当休息，避免过重体力活动；心功能二级病人体力活动稍受限制，应注意休息。心功能三级者体力活动明显受限制，应以卧床休息为主；心功能四级者体力活动完全丧失，须绝对卧床休息，并注意精心护理，避免不良刺激。测量脉搏、心率、心律，一般测1分钟，如脉搏不规则，应连续测2分钟，有脉搏短绌时，需2人同时测心率与脉搏，并做好记录。呼吸困难者给予氧气吸入并取半卧位。肺水肿病人可吸入经20%—30%酒精湿化的氧气。给无盐或低盐饮食，严重水肿者应限制摄水量。少食多餐，多吃新鲜蔬菜，保持大便通畅。禁烟、酒、浓茶、咖啡及其他刺激性食物。病室要安静、清洁并减少探视。严密观察心率、心律、血压、体温、呼吸、尿量、体重、咳痰量及性质的变法，记录出入量。长期卧床及全身水肿的病人，应加强皮肤护理。床铺要平整，定时翻身，动作轻柔，避免病人用力而加重心脏负荷。用洋地黄类或奎尼丁药物时，应严格掌握给药时间及药物剂量。每次给药前前应数心率。遇心律突然变化、变慢或不规则时，应考虑洋地黄、奎尼丁药物中毒。如心律＜60次/分，可先停药并通知医师，观察有无恶心、呕吐、头晕、视物不清、黄视、耳鸣、心律不齐等中毒表现。十一、备好各种与急救有关的器械和药物，如心电图机、除颤器、血液动力学检查装置、氧气、吸痰器、强心剂、镇静剂、抗凝剂、升压药及抗心律失常等。仪器要放在规定位置，药品要齐全，并经常检查，保持足量。十二、掌握心肺复苏术和一般心电图知识，熟悉各种心血管疾病的处理原则。十三、做好出院前卫生宣教工作。讲明怎样巩固疗效，如何预防复发及定期复查等。第二节心力衰竭护理常规执行心血管系统疾病一般护理常规。Ⅲ度心力衰竭须绝对卧床休息，并取半卧位或伏桌卧位，两腿下垂，以减轻肺淤血，减少肺部挤压，改善呼吸。对急性肺水肿病人，须分秒必争，配合医师立即处理。专人守护，并给予安慰，使病人情绪稳定，消除恐惧感。高流量吸入经20%-30%酒精湿化的氧气（可达6-8∟/分），以降低肺泡泡沫的表面张力，使泡沫破裂，易咳出。注意及时吸痰。根据医嘱可给吗啡或杜冷丁，便于病人安静及减轻呼吸困难。但对休克、老年慢性支气管炎、肺内感染者忌用。应用洋地黄类注射剂时，注意速度应缓慢，同时观察病人的心率、心律的变化。根据医嘱给血管扩张剂及糖皮质激素药，并注意观察血压。用止血带轮扎四肢近端。先扎三个肢体，5-10分钟轮换一个，以减少回心血量，减少症状。注意勿使肢体变紫或坏死。皮下水肿时，注意勿擦破皮肤，保持床平整干燥，避免发生褥疮。了解洋地黄制剂的作用、用法及副作用。1、洋地黄系钠钾ATP酶抑制剂，抑制细胞内外钠钾交换，以钠钙交换代替，使细胞内高钙低钾，以致在增加心肌收缩力的同时，引起心律紊乱，特别是室性心律失常。同时，亦可直接通过兴奋迷走神经或间接作用，降低窦房结的自律性。因此，每次服用毛地黄药物前，应测心率，若低于60次/分应立即停药，并通知医师。2、早期中毒症状为食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、头痛、头晕、色觉得改变。一旦发生中毒反应。除立即停药外，可口服10%氯化钾10ml，每天3次，也可按医嘱静脉点滴10%葡萄糖500ml 内加适量氯化钾，对频繁期前收缩或室性心动过速，按医嘱给予利多卡因、苯妥英钠治疗。用利尿剂时，记录24小时尿量，观察有无水电解质紊乱。风湿性心脏病的护理常规执行心血管系统疾病一般护理出常规。注意休息。本病病程长，早期无症状。心功能一至二级可以轻度活动，有风湿活动及并发症者应卧床休息，并给予安慰。预防感冒。根据病情需要配医生做血流动力学监测。应用洋地黄时禁用钙剂，以免发生协同作用，导致洋地黄中毒。一旦有风湿活动，如发热、红肿、血沉快，应按医嘱给抗风湿治疗及休息。严密观察体温、心律、心率、血压、呼吸、咳嗽及咳痰，注意有无并发症的出现。服用洋地黄或奎尼丁时，密切观察疗效及副作用。在用利尿剂时准确记录出入量，观察有无低钾或水电解质紊乱症状。单纯二尖瓣狭窄需做二尖瓣球囊扩张的病人，应做好术前准备及术后护理。并发症护理心力衰竭执行心力衰竭护理常规心房纤颤给此类病人数脉搏时，按脉搏短绌数计算。服用奎尼丁治疗时，应观察心率及心电图Q-T间期的变化，并注意休息。电除颤治疗时，要了解电除颤的全过程，密切配合医师成功转复。术后注意神志、心律、心率、血压的变化。护理病人至清醒、防止坠床。亚急性细菌性心内膜炎执行心内膜炎护理常规。栓塞后的护理（1）脑栓塞按偏瘫护理。勤翻身，预防压疮。（2）协助病人肢体活动。（3）饮食以流质为主，逐渐改半流质。（4）用血管扩张剂时应观察疗效。（5）两周后可行针灸治疗。（6）观察有无腰痛、血尿和蛋白尿，突然出现的上腹剧痛和脾肿大，突然出现剧烈胸痛、气急、紫绀、咯血、休克、肢体剧痛、动脉搏动消失和局部皮肤苍白、发凉、紫绀甚至坏死等肾栓塞、脾栓塞、肺栓塞、四肢动脉栓塞的症状，绝对卧床预防栓塞大血管而突然死亡。（7）对栓塞后病人要做好心理护理。（8）对肾栓塞病人需加强尿液的观察；肢体栓塞病人局部可施以热敷（或冷敷），也可早晚温水浸泡；肺栓塞出现休克病人，应对症应急处理。部分病人须抗凝治疗或手术摘除栓子，应注意出血倾向及有关护理。九、做好出院前卫生宣教工作。按时服药，定期复查，建议风湿稳定后切除扁桃体，生育期女病人应避孕后节育等。第四节高血压护理常规一、执行心血管系统疾病一般护理常规。二、轻度高血压可做一般日常工作；中度高血压适当休息；严重高血压尤其舒张压在14.6KPa(110mmhg)以上者卧床休息。三、舒适安静的环境与良好的服务，可使病人保持平静的心情。根据病人不同性格予以指导，训练自我控制能力。四、饮食应以低动物脂肪、低胆固醇为主，超体重者应控制饮食量、多吃蔬菜、水果，限制钠盐，忌烟酒。五、熟悉各种降压药物的使用方法及副作用，器重有利尿剂、中枢性降压药、交感神经抑制剂、血管扩张剂，血管紧张素转换酶抑制剂和复方制品类、如中枢性降压药可乐定可致口干、软弱、嗜睡、心动过缓，长期服用可致糖尿；甲基多巴可致嗜睡、晕沉，药物热及肝功能损害：血管扩张药敏乐定可引起水肿、毛发增多；交感神经抑制剂胍乙啶和血管扩张药均可致体位性低血压等如出现副作用应及时通知医生。六、严密观察病情，注意合并心、脑、肾病的护理，观察有无头痛、头晕、恶心、呕吐、气促、面色潮红、视物模糊、脑水肿等。七、高血压心脏病病人如有心力衰竭，按心力衰竭护理，伴有冠状动脉硬化者，常突然心绞痛，应立即通知医师，协助处理。八、高血压危象时，绝对卧床休息。按医嘱给予降压、解痉、脱水剂、镇静剂，并加床档以防意外。注意皮肤及口腔护理。用硝普钠降压时，注意该药溶液对光敏感，需新鲜配制，黑布包裹，并做好血压监护。大剂量或应用时间较长者，可发生硫氰酸中毒，应酌情应用。九、合并脑溢血和脑血栓形成时，执行脑血栓和脑出血护理常规。十、出现尿毒症时，执行尿毒症护理常规。第五节心绞痛护理常规执行心血管系统疾病一般护理常规心绞痛发作时，就地停止活动，严重者需给半卧位，绝对静息。注意保暖，给氧气吸入，按医嘱给硝酸脂类药物，反解心绞痛。避免又发因素，如过度活动、精神紧张、饱餐、寒冷、饮酒、狂欢、生气、大便干燥等。限制动物脂肪与胆固醇饮食，可用植物油及清淡饮食。保持大便通畅，少食多餐，忌烟酒及浓茶。观察心率、心律、血压、疼痛性质及胸痛发作时心电图的改变。如疼痛程度发生变化或发作频繁，ST段有改变，服药后效果不佳，应及时通知医师。观察抗心绞痛药物的不良反应，如头胀、头晕、面红等，对心绞痛药物敏感者可发生体位性低血压，平卧或减量可好转。指导病人正确用药，随身常备保健盒，预防复发。做力所能及的体育锻炼，劳逸结合，定期复查等。第六节心肌梗死的护理心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血而导致心肌坏死。本病病人男性多于女性，男女之比为2:1~5:1。40岁以上占绝大多数。冬春两季发病较高，北方地区较南方地区为多。其发病的因素有原发性高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等。【临床表现】先兆：50%~81.2%的病人在起病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状，其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。症状疼痛:是最先出现的症状。其部位和性质与心绞痛相似，但多数无明显诱因，常发生于安静时，程度剧烈，呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，服硝酸甘油无效。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而被误诊。少数心肌梗死病人可无疼痛，开始即表现为休克或急性心力衰竭。全身症状：有发热，体温可升高至38℃左右，持续约一周，伴心动过速或过缓。胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气亦不少见。心律失常：见于75%～95%的病人多发生在起病1～2周内，尤以24h内最多见。以室性心律失常多见，尤其是室性期前收缩。休克：主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。休克多在起病后数小时至1周内发生，发生率20%左右。心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在梗死演变期出现，为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致。其发生率为32%~48%。心脏浊音界可正常或轻至中度增大。心率可增快也可减慢，心率不齐；心尖部第一心音减弱，可闻及第四心音奔马律，部分病人在心前区可闻及收缩期杂音或喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；亦有部分病人在起病2~3d出现心包摩擦音。可有各种心率失常。除急性心肌梗死早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。当伴有心律失常、休克、心力衰竭时可出现相应体征。【评估要点】一般情况：评估有无冠心病的危险因素，如肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等。主要观察生命体征、心律、心率变化。专科情况心前区疼痛的剧烈程度：此次胸痛发作的特征，并与以往心绞痛发作相比较，观察疼痛持续时间、性质、放射部位，是否有大汗，服用硝酸甘油后是否缓解。有无发热、恶心、呕吐、腹痛等伴随症状，是否有心律失常、休克、心力衰竭等表现。血清心肌酶:观察酶峰有无提前。心电图演变过程：观察抬高的ST段有无下移。实验室及其他检查心电图：有Q波心肌梗死心电图的特点为：宽而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上，T波倒置。心内膜下心肌梗死时，无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mv。急性心肌梗死，有心电图的动态演变过程。超声心动图：心肌梗死时，可出现心室壁运动减弱，通过超声判断是否有室壁瘤形成。血清心肌酶增高：①肌酸磷酸激酶在起病6h内升高，24h达高峰，3~4d恢复正常。②谷—草转氨酶在起病6~12h后升高，24~48h达高峰，3~6d后降至正常。③乳酸脱氢酶在起病8~10h后升高，达到高峰时间在2~3d，持续1~2周才恢复正常。【护理诊断／问题】疼痛：与心肌缺血坏死有关。活动无耐力：与氧的供需失调有关。恐惧：与剧烈疼痛产生濒死感、处于监护室的陌生环境有关。有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。潜在并发症：心律失常、心力衰竭。【护理措施】休息：谢绝探视，必要时用镇静药辅助。第1~3d，绝对卧床休息，大小便应保持卧位，可协助病人翻身。第4~6d，可在床上进行上下肢的被动与主动活动。第2周可床上活动，主动握拳，伸腿，逐渐抬高床头至坐起，根据病情可逐渐离床站立，室内行走，大小便自理。活动量要根据病人具体情况而定，如有并发症，老年体弱者可酌情延长卧床时间。在活动过程中，注意询问病人的感受，观察心率、血压的变化，如有不适，立即停止活动。吸氧：供给足够的氧气，1~3d内应持续吸氧，以后根据病情可间断吸氧，2~4L／min，以提高动脉氧分压，限制梗死范围扩大，并间接起到止痛、镇静作用。饮食：因病人心功能下降，心搏血量减少，加上绝对卧床，胃肠蠕动减弱，消化功能减低，故宜低脂、低胆固醇、清淡易消化的饮食。少量多餐，保证热量供应，避免饱食增加心脏负担。心理护理：疼痛、焦虑、恐惧可引起交感神经兴奋，心率加快、心律失常甚至引起猝死。也有的病人对本病的认识足，过早活动，不能配合治疗，以致发生意外，所以要耐心、细致进行心理护理，安慰病人，加强床旁巡视，让病人放心，使之正确对待疾病，积极配合治疗。止痛：遵医嘱给予止痛剂、血管扩张剂等，及时缓解病人疼痛，并随时询问疼痛的变化情况。病情观察：密切观察病人神志、心率、心律、血压、呼吸的变化。及时记录报告病人对胸部不适的叙述、位置、时间、放射部位及诱发因素。心电监护：严密观察病人的心律、心率的变化，及时发现各种心律失常并通知医生及时处理。如下壁心肌梗死极易出现房室传导阻滞，前壁心肌梗死易出现室性期前收缩、房扑、室颤等。充分保证静脉通道以供急救时静脉给药，准备好所有急救药品及仪器。保持大便通畅：发病后1周内，常因病人不习惯卧床排便及活动量减少而发生便秘，可食香蕉、蜂蜜润肠，食用粗纤维食物，必要时酌情给予缓泻剂，并辅助于腹部按摩，排便时可使用开塞露，严禁用力。溶栓病人的护理：要仔细检查病人皮肤、黏膜和插管部位等有无出血。注意呕吐物和排泄物的颜色。静脉输液应选择容易压迫止血的部位穿刺，肌肉注射易选用细针头。溶栓治疗前或治疗过程中应尽量避免动脉传刺。【应急措施】持续疼痛：使病人保持安静，尽快解除疼痛，可选用哌替啶50~100mg肌肉注射或吗啡5~10mg皮下注射，必要时1~2h再注射1次，以后每4~6h可重复应用，注意呼吸功能的抑制。疼痛较轻者可选用罂粟碱30~60mg肌肉注射或入壶。严重心律失常：备好除颤器，发生心室颤动，尽快采用非同步电除颤，室性心动过速药物疗效不满意时也应及早同步直流电复律。急性左心衰竭：协助病人取坐位，30%~50%的酒精湿化吸氧。遵医嘱及时应用吗啡（或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂等。猝死：及时进行心肺复苏，挽救病人生命。【健康教育】告诉病人应摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食，保持大便通畅，戒烟酒，肥胖者控制体重。调整日常生活与工作量，适当参加体力劳动和身体锻炼。指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法。冠心病病人平时要注意避免各种发病因素，保持情绪稳定，大便通畅，禁止大量饮酒及烈性酒，戒烟，不饮浓茶和咖啡，积极治疗高血压和糖尿病。心绞痛发作时，应立即休息，含服硝酸甘油类药物。坚持按医嘱服药，自我检测药物的不良反应。定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。告诉病人洗澡时应让家属知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过热过冷，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。嘱病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解、伴出冷汗等，应立即由家属护送到医院就诊，警惕心肌梗死的发生。【出院指导】调整和改变以往的生活方式:低糖、低脂、低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重；戒烟酒；克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心情；避免饱餐，防止便秘；按时服药，定期复查等。告诉家属，病人生活方式的改变需要家属的积极配合与支持，家人应给病人创造一个良好的身心修养环境。建议病人出院后继续康复门诊随访，进行康复治疗。合理安排休息与活动，保证足够的睡眠，适当参加力所能及的体力活动。指导病人遵医嘱服用ß受体阻滞剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等。第七节心肌炎护理常规执行心血管系疾病一般护理常规。急性期卧床休息，注意营养。向病人做好有关本病常识介绍，使之能正确对待疾病，配合治疗和护理。观察体温、心律、心率、血压的变化，并做好记录，为诊断和治疗提供依据。对心力衰竭和心源性休克的病人执行心力衰竭和心源性休克的护理常规。根据医嘱给予改善心肌营养与代谢的药物，如静脉点滴大剂量维生素C、复方丹参、细胞色素、ATP等药物，糖皮质激素不宜早用，洋地黄制剂慎用。病人在患病期间处于过劳或睡眠不足，可能在短时间内病情急剧恶化甚至死亡。应保持病人充分休息和睡眠，减少探视，保持环境安静，必要时给予镇静剂。做好出院前卫生宣教工作，如避免锅劳、复发与定期复查。心源性休克护理常规执行心血管系统疾病一般护理常规。将头与腿分别太高30o-40o，以防膈肌及腹腔脏器上移，影