20xx年上海医保新政策详情

20xx年上海医保新政策详情20xx年上海医保新政策

为深化本市医药卫生体制改革工作，妥当回应民生关切，切实减轻大病重病参保人员药费负担，提高根本医疗保险基金运用效率，依据《上海市人民政府关于印发〈上海市深化医药卫生体制综合改革试点方案(20xx-20xx年)〉的通知》(沪府〔20xx〕45号)、《关于印发上海市公立医院药品集中选购工作实施看法的通知》(沪人社医〔20xx〕37号)等有关文件精神及要求，本市对局部药品集中选购后试行医保支付。

关于本市试行局部药品集中选购后纳入医疗保险支付的通知

沪人社医〔20xx〕496号

各区县人力资源社会保障局(医疗保险办公室)、卫生计生委，各医保定点医疗机构，上海申康医院开展中心：

为深化本市医药卫生体制改革工作，妥当回应民生关切，切实减轻大病重病参保人员药费负担，提高根本医疗保险基金运用效率，依据《上海市人民政府关于印发〈上海市深化医药卫生体制综合改革试点方案(20xx-20xx年)〉的通知》(沪府〔20xx〕45号)、《关于印发上海市公立医院药品集中选购工作实施看法的通知》(沪人社医〔20xx〕37号)等有关文件精神及要求，本市对局部药品集中选购后试行医保支付。现将有关事项通知如下：

一、关于品种确定

第一批试点品种为国家药品价格谈判药品和局部肿瘤分子靶向药物(名单见附件，以下简称局部药品)。

今后本市将结合医保书目准入、国家药品价格谈判等相关工作，综合考虑疾病发病率、疾病经济负担、药品疗效、药品价格、医疗保险基金承受实力等因素，探究扩大试点品种范围。

二、关于适用对象

凡参与本市职工根本医疗保险、城乡居民根本医疗保险的参保人员(以下简称参保人员)，运用本通知所指局部药品发生的费用纳入医保基金支付范围。小城镇医疗保险参保人员和参与社区医疗互助帮困打算人员参照执行。

三、关于医保支付

参保人员(包括离休干部、二等乙级革命伤残军人)运用局部药品发生的费用，遵照统一标准实行个人定额自负，其余局部由相应医保基金支付。个人定额自负标准综合考虑药品价格、药价降幅和医保基金承受实力等因素后确定并适时调整(首批试点品种的定额自负标准见附件)。个人定额自负局部，先由个人医疗账户资金支付，缺乏局部由个人现金支付。

个人定额自负局部不纳入职工根本医疗保险各类减负范围，也不纳入城乡居民大病保险支付范围。

四、关于医院用药

为标准药品运用，对局部药品实行定医院、定医生、定指征的三定管理。定点医疗机构必需配备临床药师队伍参加药品的用药管理;运用肿瘤分子靶向药物的，限于具有恶性肿瘤治疗(化学治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗)医保大病登记资格，以及原那么上应具备基因检测实力的医疗机构。开具肿瘤分子靶向药物处方的医生必需为相关临床科室主治以上级别医师，详细名单由各定点医疗机构确定后上报市医疗保险事业管理中心备案。

为确保合理用药，实行处方医生责任制，处方医生必需严格依据药品运用说明书适应症和临床指征用药。凡由定点医疗机构指定医生开具的局部药品处方，一律不得要求或以各种名义诱导院外配药，增加参保人员药费负担。

考虑到局部药品纳入医保支付初期，因患者人数尚不确定，为切实减轻参保人员药费负担，在合理用药根底上，暂不纳入医院的药占比和医保总控考核。

五、关于登记管理

职工根本医疗保险、小城镇医疗保险参保人员门诊运用局部药品中的肿瘤分子靶向药物，纳入门诊大病登记管理，限于恶性肿瘤治疗(化学治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗)大病登记一样的定点医疗机构。

为指导合理就医和合理用药，表达自我安康管理意识，参保人员(大学生除外)在社区卫生效劳中心门诊运用局部药品的，应刚好主动办理家庭医生签约。

六、关于医院选购

局部药品的集中选购工作由市医药集中招标选购事务管理所负责，所确定的选购价格为医保协议选购价，通过市医药集中选购效劳与监管信息系统(即阳光平台)统一推送至各定点医疗机构。

七、关于监视管理

市食品药品监视管理部门加强局部药品的质量监视检查工作，发觉问题的，将依法处理，确保药品质量平安。

市卫生计生行政部门依据《处方管理方法》等法律法规要求，加强医疗机构处方管理，提高处方质量，促进合理用药。

市医保监视检查所对定点医疗机构运用局部药品进展监视检查，定点医疗机构及其指定医生、参保人员及其他人员如有违反医保相关规定的，遵照本市医保监视管理方法及相关规定处理。

八、其他事项

本通知自20xx年1月1日起执行。

附件：局部药品集中选购后试行医保支付的品种名单及个人定额自负标准(第一批)

上海市人力资源和社会保障局

上海市医疗保险办公室

上海市卫生和打算生育委员会

上海市食品药品监视管理局

20xx年12月29日

上海职工医疗保险报销比例范围新政策

上海医疗保险门诊、门诊大病、住院报销比例一览

上海市城镇职工根本医疗保险报销比例

类别年龄段门诊急诊报销比例住院、急诊视察室留院视察报销比例门诊大病和家庭病床起付标准超起付标准报销比例起付标准最高支付限额统筹报销比例最高支付限额统筹报销比例一级二级三级门诊大病家庭病床在职职工44岁以下1500元65%60%50%1500元34万85%34万85%80%45岁以上75%70%60%退休人员69岁以下700元80%75%70%1200元34万92%34万92%80%70岁以上85%80%75%原退休老人300元90%85%80%700元34万92%34万92%80%中人一档在职1500元75%70%70%1500元34万85%34万85%80%退休700元85%80%75%1200元34万92%34万92%80%外来从业人员〔缴费比例7%〕个人医疗账户用完为止，超出账户费用暂不行报销。1500元34万85%暂不享受【说明】：

1、中人一档指11015年12月31日诞生、2000年12月31日前参与工作人员;

2、最高支付限额以上的医疗费由地方附加医疗保险附加基金支付80%，个人担当20%;

3、医疗费在起付标准内的用由患者当年账户资金支付，超起付标准局部由医保和患者双方按报销比例共同支付。

小城镇根本医疗保险报销比例(镇保)

类别时间段门诊急诊报销比例住院、急诊视察室留院视察报销比例门诊大病起付标准超过起付标准报销比例起付标准最高支付限额统筹报销比例最高支付限额统筹报销比例一级机构二级机构三级机构参与镇保人员就业年龄段----第一次1168其次次58434万70%34万70%59岁以下500元65%55%50%34万80%34万70%60岁以上〔含60岁〕150元【说明】：最高支付限额以上的医疗费由地方附加医疗保险附加基金支付80%，个人担当20%。城镇居民根本医疗保险报销比例

类别门诊急诊报销比例〔含家庭病床〕住院、急诊视察室留院视察报销比例起付标准超起付标准报销比例一级机构二级机构三级机构一级机构二级机构三级机构起付标准超过标准报销比例起付标准超过标准报销比例起付标准超过标准报销比例中小学时和婴幼儿300元65%55%50%50元80%10170%300元60%大学生300元65%55%50%50元80%10170%300元60%19-59周岁人员1010元65%55%50%50元80%10170%300元60%60周岁以上人员300元65%55%50%50元90%10180%300元70%说明：过渡期内的大学生重病报销，超过起付标准的全额报销。起付标准：一级机构50元，二级机构101元，三级机构300元。〔过渡期：20xx-09-01至20xx-08-31〕社区医疗互助帮困补助

类别门诊高额自负医疗费补助住院高额自负医疗费补助每年补助超过每年补助外起付标准超过起付标准补助比例起付标准补助比例一级机构二级机构三级机构外地医保落实人员150元500元85%80%75%按当地标准60%外地医保不落实人员150元1010元50%说明：承受住院补助后，个人自负医疗费不得低于总费用的8%，低于8%不予补助。最新医保报销相关问题

一、上海在职参保人员住院医保个人支付和报销比例是多少?

答：20xx医保年度内在上海市医保定点医院发生符合医保规定的住院医疗费用，需先个人担当统筹基金起付标准1500元，累计超过起付标准的局部，由统筹基金支付85%，统筹基金最高支付限额为340000元，超过以上局部由附加基金支付80%，其余局部个人自负。

二、奶奶被诊断为胆囊癌，此时此刻重症监护室。奶奶参与的是上海居民医保。请问上海居民医保报销比例多少?

答：依据规定上海居民医保20xx年度内报销比例分别如下：

1、在本市医保定点医院假设发生符合规定的门急诊医疗费，个人先现金担当300元自负段，超出局部一级医院个人支付35%，二级医院个人支付45%，三级医院个人支付50%;

2、假设发生符合规定的住院医疗费，每次住院均需支付起付标准，一级医疗机构50元，二级医疗机构101元，三级医疗机构300元。超过起付标准以上局部的医疗费用，一级医院个人自负10%，二级医院个人自负20%，三级医院个人自负30%。

三、本人长沙户籍，嫁到上海在上海上班，6月份产