失效模式与效应分析及“5E”伤害预防策略在住院患者预防跌倒管理中的应用研究

失效模式与效应分析及“5E”伤害预防策略在住院患者预防跌倒管理中的应用研究目的：探讨有效降低住院患者跌倒风险因素的方法。方法：按照失效模式与效应分析（FMEA）的方法，分析预防跌倒管理流程、失效模式/潜在风险原因及风险危急值，针对分析结果改善预防跌倒管理流程，并进行跌倒预防质量控制。结果：实施干预措施和改进流程后，6项关键失效模式的RPN值均较实施前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且实施后高风险患者跌倒发生率为0.57%（4/696），明显低于实施前的3.41%（10/293），差异有统计学意义（字2=9.956，P=0.002）。结论：结合FMEA和“5E”伤害预防策略改进的跌倒预防管理流程的实施有助于降低住院患者跌倒风险，为解决风险因素、有效降低跌倒发生率提供管理借鉴。跌倒是指突發的、不自主的、非故意的体位改变，由于各种原因倒在地上或更低的平面上[1]。按照国际疾病分类（ICD-10），跌倒包括：（1）从一个平面跌落至另一个平面；（2）在同一平面上发生的跌倒[2]。住院患者由于病情和相关治疗，对其造成身心影响，以及住院期间的陌生环境和生活条件造成被动适应，导致住院患者的跌倒概率超过社区人群的3倍[3]。跌倒影响着患者的身心健康，不仅可能造成机体创伤及功能障碍，延长住院时间，严重时甚至导致患者死亡，还有可能引发医疗纠纷。自2009年卫计委发布患者安全十大目标以来，防范和减少患者跌倒发生已成为评价医院安全管理的重要指标。美国医疗组织评审委员会（JCAHO）把失效模式与效应分析（FailureModeandEffectsAnalysis，FMEA）作为医院安全风险评估和改善流程的一种质量管理方法[4-5]。FMEA是一种基于团队的、前瞻性的评估系统流程的分析方法，通过系统地对某个工作流程可能发生的失效进行量化评估、分析，找出及改善出现失效的原因，实质是持续的质量改进过程[6]。本研究应用FMEA分析预防跌倒管理流程的失效模式与潜在风险原因，制定基于WHO推荐的“5E”伤害预防策略措施，并依据伤害预防四步骤对流程进行再造。1资料与方法1.1一般资料太原市某三级甲等综合医院，开放床位1730张，临床科室56个。在分析实施前（2013年1-12月）住院患者中跌倒高风险患者293例，男175例，女118例，平均年龄（62.32±2.43）岁。实施后（2014年1-12月）住院患者中跌倒高风险患者696例，男417例，女279例，平均年龄（61.77±2.59）岁。1.2方法1.2.1成立项目小组由主管质量控制的护理部主任、跌倒高风险科室护士长、院级护理质量管理委员会成员总计6人组成预防跌倒管理小组。小组成员均接受FMEA理论知识的培训。1.2.2流程确认与描述根据小组成员的经验及临床实施情况，列出预防跌倒管理流程。1.2.3列出失效模式小组成员通过对流程进行细化分析，列出可能出现的失效模式、潜在风险原因，并共同确定风险危急值（RiskPriorityNumber，RPN）。风险危急值是严重度（Severity，S）、发生频度（likelihoodofoccurrence，O）、不宜探测度（likelihoodofdetection，D）三个数值的乘积，S、O、D分别用1～10分等级评分。RPN值越高，说明发生失效的风险越大，即有必要提出改善措施[7]。分析结果见表1。1.2.4排列优先次序根据RPN值，小组成员将失效模式进行排序，确定哪个失效模式需要关注，制定改善措施。在医疗行业，应关注RPN值>125（10分制等级评估）的失效模式[8]。结果表示，RPN值由高到低的失效模式为陪侍人缺乏相关知识、管理缺陷、巡视病房不及时、防范措施落实不到位、无评估或评估分数与实际不符、环境设施问题。1.2.5制定对策，改善流程对策以WHO推荐的公共卫生伤害预防四步骤方法为依据制定，包括现状评估、确认危险因素、制定和评估干预措施、组织实施。其中干预措施根据教育预防（Education）、环境改善（Environmentalmodification）、工程学（Engineering）、强化执行（Enforcement）和评估（Evaluation）的“5E”原则来制定[9]。评估策略（1）改进评估表：结合老年患者和综合疾病的两种跌倒风险评估表，对原跌倒风险评估表进行改进、完善，涵盖了住院患者跌倒的主要风险因素，即年龄、意识、视听力、精神、肢体活动能力、药物治疗、睡眠、头晕/眩晕情况、低血糖史、住院陪护情况、排泄协助等13项，总分21分。（2）对新入院或转入患者2h内进行跌倒评估，将评估结果分为4个等级，总分1分为低危，提示有可能发生跌倒；总分2～3分为中危，提示容易发生跌倒；总分4～8分为高危，提示极易发生跌倒，特高危为9分以上；按照不同等级实行相应的预防措施。（3）动态评估：低危患者不需再评估，中危患者每周重新评估1次，高危以上患者每周重新评估2～3次，根据患者病情变化，如手术、使用药物或发生跌倒等情况随时进行评估。教育预防策略（1）护理部统一制定、发放图文并茂、淺显易懂的宣传教育手册，并在病房及走廊张贴宣传画。（2）对患者的健康指导：对服用镇静催眠药、降压药等影响意识或活动药物的患者，护士讲解药物副作用及可能的危险；指导患者缓慢改变体位、正确上下床、避免跨越床栏等正确活动方式，穿着大小合适的衣裤、合脚防滑的鞋，根据患者需要提供辅助器具；加强与患者沟通、交流，使其正确认识到自己的身体状况，改变过于自信、怕麻烦别人的心理；鼓励患者进行适当的体育锻炼。（3）加强陪侍人安全意识：指导陪侍人正确使用床栏、协助患者上下床方式；鼓励陪侍人在患者离床、如厕和外出时陪护；离开患者或更换陪侍人应告知护士。（4）出院指导：建议其家具尽量更换成有保护装置的家具，对于卫生间等高危场所，注重防滑、扶手等安全设施的配备。（5）加强护士培训：对全院护士分级培训，使每个护士都掌握预防跌倒评估内容及标准、防范措施和工作流程；各科室针对其疾病的特点以及跌倒发生的规律，对护士进行培训，提高对护理风险的预防意识。环境改善策略（1）病区地面保持干燥，地面湿滑时放置警示牌；卫生间、水房的地面增设防滑垫。（2）在卫生间和水房醒目处张贴警示标识；在有跌倒风险患者的床头放置“防跌倒”标识。（3）设施改善：将卫生间蹲厕改为坐厕，在其两侧安装扶手、紧急呼叫器，洗漱池旁、病区走廊安装扶手；改善病区的照明光线，提高床头灯的照明度。（4）对病区环境设施定期检查，及时纠正环境设施的潜在跌倒危险因素。工程学策略（1）更换可以根据患者的身高调节高度的病床，以患者坐到床上双脚平放在地面为宜。（2）对床栏进行加长，并增加附加床挡。（3）更换棱角为圆形或加保护垫的床头桌、座椅。（4）呼叫器线长合适能放置在患者易取之处。（5）评估为高危的患者统一佩戴黄色腕带，并在护理站的一览表标明。强化执行策略（1）增加和完善护理质量考核标准、排班制度、交接班制度、不良事件上报制度，制订高危患者标准防范措施及书面告知制度、跌倒后的处理流程等7项规章制度。（2）对患者进行跌倒危险因素评估和选择落实预防措施后，患者和家属理解后在评估与防范措施记录单上签字。（3）高危患者的评估情况和防范措施列入床头交接内容。（4）护理人员定期巡视病房，尤其在高危时段重点巡视，协助患者做好基础护理和生活护理。流程再造经FMEA暴露的预防跌倒工作流程中的薄弱环节，结合“5E”伤害预防策略进行改进，最后形成的流程包括3个时段、9个主流程和17个分流。与原流程相比，修改了入院评估、采取预防措施、住院期间动态评估、定期巡检4个流程；增加了环境设施管理、陪侍人管理、交接班及出院指导4个流程。改进后流程与原流程对比见表2。1.2.6质量控制预防跌倒流程的有效落实，需要管理机制做保证。控制环节包括评估、预防措施的落实、交接班。控制主体实行护理部-护士长-护士三级管理。护士执行跌倒评估与健康宣教、采取防范措施；护士长每日查房巡检，并在护士长日查房记录中体现，高危以上患者24h内上报护理部；护理部将预防跌倒流程的落实纳入每双月的质量考核，定期督导考核，并对发生跌倒事件执行不良事件上报制度，按照上报-讨论-制作/组织学习《护理警讯》的程序进行常态化管理。1.3效果评价本研究将实施再造流程前后6项失效模式的RPN值、高风险患者跌倒发生率作为效果评价依据。1.4统计学处理采用SPSS17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.1实施前后失效模式的RPN值比较实施干预措施和改进流程后，6项关键失效模式的RPN值均较实施前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。2.2实施前后高风险患者跌倒发生情况比较实施后高风险患者跌倒发生率为0.57%（4/696），明显低于实施前的3.41%（10/293），差异有统计学意义（字2=9.956，P=0.002）。3讨论3.1FMEA与护理质量管理护理工作的核心是护理质量，保障患者安全是护理质量的主题。研究表明，运用科学的管理方法，可以有效控制风险，减少不良事件的发生，提高护理质量。预防住院患者跌倒的传统管理模式是将错误或意外归因于个人行为上的不安全因素、要求正确地执行工作程序，对个人进行责罚来作为主要处理手段[10-11]。而FMEA前瞻性地分析了整个流程，并且在不良事件发生前就对系统失效进行有效的控制，是一种强调“事前预防”而非“事后补救”的管理方法。本研究将FMEA应用于预防住院患者跌倒的管理。首先，对整个工作流程进行分析，通过前瞻性的量化方法找出高风险环节，筛查出6个关键失效模式，然后针对性地制定全面、系统的防范措施，充分发挥系统防御对缺陷的屏障功能[12]，从而有效控制危险因素，预防跌倒不良事件的发生。3.2FMEA与“5E”伤害预防策略在预防住院患者跌倒中的结合应用在制定、完善跌倒防范措施时，本研究应用了WHO推荐的“5E”伤害预防策略。其优点是将防范措施以工作流程的顺序，按照教育预防、环境改善、工程学、强化执行和评估等五个方面进行改进，使制定的措施和再造流程的内容既能与预防跌倒最佳工作流程和模式结合起来，又能与临床实际密切结合起来。将FMEA与“5E”伤害预防策略结合应用，侧重发现住院患者跌倒管理流程中的薄弱环节，并引导管理者应该从哪些角度、哪些因素采取防范措施来纠正、加强预防住院患者跌倒的安全屏障，使高风险患者的跌倒发生率及关键失效模式的RPN值大大降低。3.3本研究的局限性FMEA作为一种前瞻性的分析方法，其优势毋庸置疑，但是失效模式的识别、风险危急值评定很大程度上依赖于小组成员的认知。不同小组对同一主题可能会有不同的结果，对流程的改进和护理质量的提高作用也不同[13-14]，因此在应用FMEA过程中，应重视小组成员的作用。通过改善预防跌倒工作流程、降低危险因素，能显著减少跌倒事件的发生，使患者安全质量不断提高，但在执行预防措施的过程中存在难点，其中，教育预防策略中对患者与家属的预防跌倒知识和行为的控制，与其认知和配合度有关。环境改善策略、工程策略的执行有困难，如完成卫生间环境改造部分、扶手只限于走廊不能沿病房向卫生间做延伸等。如能开展院级包括后勤、群体宣传、医护联合质量控制等多方协作，会更有效地降低跌倒发生率。综上所述，FMEA作为一种护理质量管理工具，能够充分地暴露工作流程和管理中的缺陷，通过量化指标风险危急值筛查关键失效模式，找出需要改善的薄弱环节，结合“5E”伤害预防策略制定改善措施和再造流程，起到了防患于未然，做到了科学性、实用性和可行性，为预防住院患者跌倒、保障患者安全提供了方法和借鉴。参考文献[1]OliverD，BrittonM，SeedP，etal.Developmentandevaluationofevidencebasedriskassessmenttool（STRATIFY）topredictwhichelderlyinpatientswillfall：case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