白求恩国际和平医院243

白求恩国际和平医院猝死的主要相关因素CRT-P/D超反应定义及发生率CRT-D的电击治疗状况CRT-P/D的相关问题CRT-D更换的选择一、猝死的主要相关因素心衰患者的猝死率1,2,3,41MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.U.S.CarvedilolHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES].AmJCardiol.1997;78:902.1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCAVictims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF与SCA的相关性1SCA危险性增加了5倍心衰伴频发室早，SCA风险更高Patientswithout

LVDysfunctionPatientswith

LVDysfunctionNoPVBs

0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank

0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.861-10PVBs/h

>10PVBs/hMaggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.OregonSuddenUnexpectedDeathStudy

(SUDS)

2011AHA,DrSumeetSChughbaseline

LVEF<35%LVEF36%-54%

LVEF>55%

natbaseline

313149Improved,%（n）

35（11）7→36~45%，4→＞55%

13（4）

Nochange,%

657174Worsened,%（n）

16（5）

26（13）4→重，9→轻、中

natfollow-up

293844

111例，meanage69years，coronarydisease，ICD＜10%ICDprotectionlikelyneeded,evenifLVEFimproves二、CRT-P/D超反应定义及发生率302例，随访22±11个月（6to53）

发生率判定标准负反应：22%LVESV↑无应答：21%LVESV↓0%~14%有应答:35%LVESV↓

15%~29%超应答：22%LVESV↓

≥30%JACCVol.53,No.6,2009Long-TermPrognosisAfterCRTIsRelatedtotheExtentofLeftVentricularReverseRemodelingatMidtermFollow-Up1JACCVol.53,No.6,2009判定标准

无应答：LVEF无改善

有应答：LVEF↑

≥10%

超应答：LVEF↑≥15%340例，Age:69±10years56%ICMNYHAclass3.1±0.519%PAFQRSduration:156±34ms89%withLBBBLVEF:28±6.5%PascalDefaye,MD,CardiologyDepartment,UniversityHospitalofGrenoble,Grenoble,FranceLong-termfollow-upof340patientswithCRT:predisposingfactorsofsuper-response2结果无应答：84例(25%)有应答：194例(57%)，（包括45例NYHA心功能降低和住院次数减少，但LVEF没达标）超应答：62例(18%)PascalDefaye,MD,CardiologyDepartment,UniversityHospitalofGrenoble,Grenoble,FranceBasalLeftVentricularDiastolic

FunctionsPredictsSuper-responseToCRT104例，随访6个月超应答：17.5%(LVESV↓≥30%)有应答：41.7%(LVESV↓15~29%)无应答：34.0%(LVESV↓0%~14%)负应答：6.8%(LVESV↑)HacettepeUnivFacultyofMedicine,Ankara,Turkey3超应答：13~22%

超应答判定标准（super-responders,hyperresponders）LVEF↑≥20%~50，or＞2~4倍LVESV↓

≥30%LVEDV↓≥20%Europace(2009)11,343–349HeartRhythm20085:193–7.AmHeartJ2008;155:507–14.三、CRT-D的电击治疗状况Identificationof‘super-responders’toCRT:theimportanceofsymptomdurationandleftventriculargeometry超应答10例

ICD放电1例（不适当放电）其他组77例

ICD放电7例（适当放电2例）Europace(2009)11,343–349判定标准：超应答：LVEF↑≥45%，绝对值↑≥2倍,LVESV↓＞15%.无应答：LVESV↓≤15%or因心衰住院or死亡87例，随访＞1年1110例，随访2~12个月

DownloadedfromonSeptember22,2011超应答：LVEF↑≥10%,LVESV↓≥30%orLVEDV↓≥20%Characteristicsandlong-termoutcomeofechocardiographicsuper-responderstoCRT:‘realworld’experience2DownloadedfromonSeptember22,2011结果ICD合适放电24例（22.6%）

左室明显逆重构的超应答患者，

若经历ICD合适治疗，

继续应用ICD是必须的

LVEF30%随访20个月与基础值比较改善>35%58patients(21.5%)改善>10%102patients(37.8%)合适的ICD治疗LVEF<35%81/

212例(38.2%)LVEF>35%13/58例(23.2%)

P0.03SchaerBA,etal.EurJHeartFail,2010.ICD的治疗情况3SchaerBA,etal,EurJHeartFail201046例EF

>

35%155例EF<35%3例ICD治疗(6.4%)*2例在6月内治疗1例12月内治疗47例ICD治疗(31%)*40例在6个月内治疗33例12月内治疗随访35months(SD18)随访32months(SD13)*P=0.008201例ICD的治疗情况4AVIDMADITⅡDEFNITESCD-HeFT人数492719227811随访（月）18202935平均EF32%＜30%21%25%预防二级一级一级一级病因81%CHD19%NCHD100%CHD100%NCHD52%CHD48%NCHD电击人数比62%(24月)29%(22月)40%(29月)33%(45月)合适电击39%14.1%18%16%ATP成功复律63%48%不适当电击20%11.5%21%11%ICD的治疗情况52011年HRS报道的2500个中心，88804例植入CRT-D或ICD患者，随访2.5±1.3年，22%患者接受合适的电击治疗。6心梗3例（占6.4%）160例沈阳军区总医院

白求恩国际和平医院CRT129例

死亡47例（29.38%）猝死16例（占34%）心衰12例（占25.5%）心外16例（占34%）CRT-D31例2001.4~2011.127四、CRT-P/D的相关问题ICD治疗效价比研究花费（万）/年/人降低死亡率MADIT2.754%CIDS1.3920%MADITⅡ1.9(12年平均)32%SCD-HeFT3.8(终生)23%1ICD治疗存在的问题

不适当放电的危险

ICD电风暴与电极或脉冲发生器相关的并发症

焦虑与抑郁的发生率25%~80%（症状明显者15%~40%，极少数自杀、自毁）技术因素（婴幼儿）、需多次更换、导线粗大价格昂贵等电池提前耗竭GeroldMönnig,etal.HeartRhythm2005;2:497–504JamesP.Daubert,etal.AmHeartJ2007;153:S53-82心外膜起搏的致室性心律失常作用A：单纯左室起搏比右室起搏

QT间期明显延长B：BIV起搏诱发RonT室早二联律C：发生TdPD：由RV程控为BIV后QT间期延长并出现RonT室早.Medina-Ravell,etal,Circulation,2003,107:740-746Rivero-AyerzaM,.Circulation,20043,109(23):2924DiCoriA,JIntervCardElectrophysiol,2005,12(3):231MykytseyA,JCar