压疮的预防及护理新进展课件

压疮的预防及护理新进展河南中医学院第一附属医院ICU赵梦压疮的预防及护理新进展3最新的评估理念及方法21压疮的定义及分期常见的病因及病理、生理改变CONTENTS5治疗及护理措施4压疮的预防压疮的预防及护理新进展压疮（PU）的定义Stagesofpressureulcers压疮的预防及护理新进展身体局部组织长期受压、血液循环障碍组织营养缺乏，致使皮肤失去正常营养功能，而引起的组织破坏和坏死，最早我们将之称为褥疮（Bedsore，DecubitusUlcer），现在多采用压力性溃疡或压疮（PressuerUlcer,PressuerSore）一词，因为它不仅发生于卧床病人，也可发生座位或使用整形外科装置的病人，因而压迫皮肤而形成。压疮（PU）的最新定义Thenewdefinitionofpressureulcers压疮的预防及护理新进展压疮的分期Stagesofpressureulcers压疮的预防及护理新进展压疮的分期Stagesofpressureulcers压疮的预防及护理新进展压疮的分期Stagesofpressureulcers压疮的预防及护理新进展Ⅳ期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期压疮的预防及护理新进展压疮的预防及护理新进展病理生理变化PathologicalphysiologicalchangesⅠ期皮肤完整，出现局限红斑区，且以手指按压颜色不会变白，临床上皮肤完整但发红，有的局部疼痛、变硬或软，与周围组织相比，冰凉或发热压疮的预防及护理新进展压疮的分期Stagesofpressureulcers压疮的预防及护理新进展病理生理变化PathologicalphysiologicalchangesⅡ期皮肤损伤，在表皮或真皮呈现为一个浅的溃疡，创收部位为粉红色，或呈现出一个充血性水疱。临床上可看到檫伤、水疱、浅的火山口状伤口等。压疮的预防及护理新进展压疮的分期Stagesofpressureulcers压疮的预防及护理新进展病理生理变化PathologicalphysiologicalchangesⅢ期失去全层皮肤组织，可见皮下脂肪组织，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露。临床上可见不规则形状的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行、深洞，可有坏死组织或渗液，但伤口基底部基本无痛感，可见深的火山口状伤口。压疮的预防及护理新进展压疮的分期Stagesofpressureulcers压疮的预防及护理新进展病理生理变化PathologicalphysiologicalchangesⅣ期失去全层皮肤组织伴外露骨、肌肉，可导致骨髓炎。临床上可见肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞、瘘管、渗出液。压疮的预防及护理新进展压疮的分期Stagesofpressureulcers压疮的预防及护理新进展压疮的分期Stagesofpressureulcers压疮的预防及护理新进展压疮的分期Stagesofpressureulcers压疮的预防及护理新进展常见的病因、高危因素Commoncausesandriskfactors压疮的预防及护理新进展外部因素内在因素压疮形成压疮的预防及护理新进展2341外部因素摩擦力潮湿剪切力压力压疮的预防及护理新进展压力一般认为超过32mmHg的持续压力即能引起毛细血管内皮细胞损伤及血小板聚集，形成血栓而影响组织血液供应压疮的预防及护理新进展压疮的预防及护理新进展压疮的预防及护理新进展摩擦力临床中床面褶皱不平，存在碴屑或搬动时拖、拽、扯、拉病人，均产生较大的摩擦力压疮的预防及护理新进展剪切力如仰卧病人抬高床头身体下滑剪切力作用于深沉，引起组织的相对位移，能切断较大区域的血液供应，因此比垂直方向的压力更具危害。剪切力是由两层组织相连表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力和压力相加而成与体位密切相关。压疮的预防及护理新进展可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力、摩擦力所伤。Allman指出，大小便失禁时会产生更多的细菌及毒素，这种污染浸渍诱发的感染使情况更趋恶化。手术中需要大量生理盐水冲洗体腔或伤口处，冲洗液外溢而浸湿受压部位的皮肤，或术中患者出汗较多，而受压部位的汗液不易蒸发，而至浸湿的皮肤张力下降，失去正常的生理机能，进一步增加了压疮形成的几率。潮湿压疮的预防及护理新进展内在因素1、感觉2、营养3、组织灌注状态4、年龄5、体重6、体温7、精神心理因素压疮的预防及护理新进展压疮通常发生在截瘫患者中，大多数人认为这是因为感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应的结果。肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死是发生压疮的主要原因。感觉压疮的预防及护理新进展国内外学者均认同营养不良是导致压疮发生的内因之一，也是直接影响其愈合尚未因素。全身营养障碍、营养摄入不足而出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪少、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏脂肪组织保护，引起血液循环障碍；营养不良可导致组织器官功能减弱，调节应激期代谢变化的功能相对减弱，从而进一步增加压疮发生的高危因素，形成恶性循环。营养压疮的预防及护理新进展组织血液灌注不足引起组织缺氧，影响组织的营养供应，皮肤抵抗力下降，导致压疮形成。组织灌注状态压疮的预防及护理新进展年龄体重压疮的预防及护理新进展体温的变化也是发生压疮的重要因素精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。体温精神心理因素压疮的预防及护理新进展发生压疮的评估量表Assessmentscaleofpressureulcers压疮的预防及护理新进展项目4分3分2分1分身体状况精神状况活动力移动力失禁良好灵活的自由活动完全自由无尚好冷漠的需协助有些限制偶尔瘦弱混乱的依赖轮椅非常受限经常（尿）非常差麻木的卧床不起难以移动双重失禁NortonScale评分评估值：总分=20分，14分以下中度危险，12分以下高度危险。压疮的预防及护理新进展项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限制轻度受限制未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题无BradenScale评分评估值：最高23分，最低6分。15~18分为轻度危险；13~14分为中度危险；10~12分为高度危险9分以下为极度危险。压疮的预防及护理新进展WaterlowScale评分评估值：≥10分为危险；≥15分为高危险；≥20分为极度危险。体型皮肤类型性别和年龄其他危险表现评分表现评分表现评分心血管及全身情况控便能力运动能力食欲神经感受及药物治疗表现评分表现评分表现评分表现评分表现评分中等超过中等肥胖低于中等0123健康薄如纸干燥水肿潮湿颜色差裂开/红斑0111123男女14~4950~6465~7475~8081+1212345恶液质心衰外周血管病贫血吸烟85521完全控制偶尔失禁大/小便失禁大小便失禁0123完全烦躁冷漠受限迟钝固定012345中等差鼻饲流质禁食厌食012345糖尿病/截瘫大手术/创伤手术时间>2小时类固醇、细胞毒药物和大剂量抗生素4~6554压疮的预防及护理新进展压疮的预防Thepreventionofpressureulcers压疮的预防及护理新进展压疮的预防Thepreventionofpressureulcers压疮的预防及护理新进展压疮的预防Thepreventionofpressureulcers压疮的预防及护理新进展压疮的预防Thepreventionofpressureulcers压疮的预防及护理新进展010203040506压疮的预防体位减轻压力减少摩擦力和剪切力保护皮肤心理支持和健康教育加强营养压疮的预防及护理新进展各种卧姿易发生压疮的部位压疮的预防及护理新进展根据患者体位选择合适、舒适卧姿，平卧位时用气垫床、托起脚跟。侧卧位时，应使患者与床面成30度角，此时局部所承受的压力为体重的1/2(根据：压力=体重×sin30°)体位压疮的预防及护理新进展压疮的预防及护理新进展减轻压力

解除压迫时预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。1、勤翻身，及时更换卧姿，2小时一次。2、应用充气床垫、支具、托具等。减少摩擦力和剪切力1、避免床头抬高超过30°2、经常按摩受压部位。3、床单位平整、干净。4、给患者翻身动作轻揉。压疮的预防及护理新进展压疮的预防及护理新进展避免因出汗、分泌物、尿液等使皮肤潮湿。保持皮肤清洁干燥，可增加皮肤的抗摩擦力。皮肤保护压疮的预防及护理新进展加强营养

良好的膳食是改善病人营养，促进全面愈合的重要条件，包括胃肠功能调节。心理支持和健康教育

为病人做细致的心理护理，进行心理支持、健康宣教、抚摸、功能按摩、社会关系支持等可使患者应激情绪的消极影响大大减弱。压疮的预防及护理新进展压疮的治疗及护理Thetreatmentofpressureulcersandnursing压疮的预防及护理新进展123局部伤口的治疗及护理不同级别压疮的治疗及护理方法各期压疮伤口的一般处理方法压疮的预防及护理新进展治疗原则1、评估引起压疮的原因2、排除/减少引起压疮的危险因素3、根据整体病情/预后确定临床目标解除局部压迫减压是治疗压疮的关键。如果不能解除压疮区域所受的压迫，任何治疗的效果都不会很好。评估疮口定期对疮口进行系统的观察、测量、记录和分析，及时了解疮口的现状，为进一步的治疗提供依据。提前干预对存在压疮风险高的患者可应用康慧尔水胶体敷料等压疮的预防及护理新进展Ⅰ期压疮护理方法1、解除压力2、清洁疮口3、应用敷料4、评估、记录、持续观察、交接压疮的预防及护理新进展压疮的预防及护理新进展压疮的预防及护理新进展Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期压疮护理方法1、清洁疮口、清创

1、自溶性清创2、外科性清创3、冲洗法4、化学性清创酶5、生物性清创2、药物治疗3、预防感染4、应用敷料5、加强营养6、评估、记录、持续观察、做好交接压疮的预防及护理新进展压疮的预防及护理新进展压疮的预防及护理新进展各期压疮伤口的一般处理方法分期坏死组织/腐肉（黑色/黄色）感染（黑色/黄色周围皮肤红肿）肉芽生长（红色）上皮形成(粉红色)Ⅰ期敷料透明敷料水胶体敷料泡沫类敷料Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期清创敷料