冠心病伴高血压患者的血压管理

冠心病伴高血压患者的血压管理61.7%

李静，李希，高岩等.中国冠心病患者血压控制现状调查.中国心血管杂志.2011,16(3):161-165冠心病伴高血压发病率高中国冠心病患者血压控制现状调查显示，61.7%的冠心病患者合并高血压ACTION研究显示

合并高血压升高冠心病患者心血管危险

安慰剂组心血管事件发生率情况（例数/100患者/年)高血压组血压正常组高血压组/正常血压组心血管死亡1.160.691.68心肌梗死1.561.211.29心力衰竭0.780.501.56脑卒中1.810.971.87致残性脑卒中0.770.262.962009荟萃分析：降压治疗的心脑获益显著BMJ2009;338:b1665147项随机研究的荟萃分析：评价降压药在心血管病预防中的作用SBP下降10mmHg/DBP下降5mmHg冠心病事件研究数相对风险(95%CI)相对风险(95%CI)0.79(0.72to0.86)0.76(0.68to0.86)0.79(0.62to1.00)251213研究数相对风险(95%CI)相对风险(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)2637130.50.711.420.50.711.42治疗更好

安慰剂更好治疗更好安慰剂更好无血管疾病史有冠心病史有卒中病史卒中事件冠心病伴高血压患者的治疗除了降压之外还应重视其它独立危险因素的干预优化药物治疗A：抗血小板治疗ACEIB：β阻滞剂，控制血压C：治疗胆固醇异常和戒烟D：糖尿病管理和饮食E：运动教育危险因素干预降压降糖降脂戒烟改变生活方式尽管高血压已明确为冠心病的独立危险因素，但冠心病合并高血压患者血压管理仍存在争议血压控制目标？适宜药物选择？不同类型冠心病患者，血压管理策略有何不同？是否存在对IHD有确切二级预防的降压药物？降压获益来自于单纯降压本身还是降压药物的降压外的保护作用？2015年AHA/ACC/ASH联合发布“冠心病患者高血压治疗的科学声明”AHA：美国心脏学会ACC：美国心脏病学会ASH：美国高血压学会冠心病合并高血压患者血压控制目标？J型曲线：冠心病患者，血压控制并非越低越好

MesserliFH,etal.AnnInternMed.2006Jun20;144(12):884-93.主要终点事件发生率(%)60DBP(mmHg)>60-70>70-80>80-90>90-100>100-110>110对INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，舒张压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在84mmHg时事件发生率最低。冠心病患者舒张压不要低于60mmHg冠心病高血压的最佳血压窗SBP119.3mmHgSBP133.5mmHgACCORD研究：强化降压未能给CVD风险的患者带来进一步的心血管获益(非致死性MI、非致死性脑卒中、心血管死亡)NEnglJMed2010.AHA/ACC/ASH(2015)科学声明：

冠心病伴高血压的血压目标值降压目标值（mmHg)适用情况推荐等级/证据级别＜150/9080岁以上Ⅱa/B＜140/90CADⅠ/AACSⅡa/CHFⅡa/B＜130/80CADⅡb/C既往有心梗、卒中、TIA、PAD等患者Ⅱb/CHypertension.2015Mar31.pii:HYP.0000000000000018.降压过程中需防止舒张压<60mmHg，尤其是糖尿病患者及年龄＞60岁的患者（Ⅱa，C）冠心病合并高血压患者降压药物的选择？冠心病患者降压药物选择药物种类UAACSHFβ受体阻滞剂111ACEI/ARB1*1*1利尿剂1#1#1#非二氢吡啶类CCB2&2&二氢吡啶类CCB22醛固酮受体拮抗剂221硝酸盐类122*ACEI/ARB尤其适用于既往心梗史，或伴发左室功能不全、心衰、糖尿病、CKD的患者#优选氯噻酮。伴有心衰或CKD（GFR＜30mL·min·m2）应使用噻嗪类利尿剂&

β受体阻滞剂禁忌或不耐受者，可用非二氢吡啶类CCB替代，但如果存在左心室功能障碍或HF，则不能使用，合用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB应谨慎。Hypertension.2015Mar31.pii:HYP.0000000000000018.注：1—优先选用，2—加用，或替代药物或有特殊适应症不同类型冠心病患者，血压管理策略有何不同？稳定性心绞痛患者的血压管理建议治疗药物包括：β阻滞剂用于心梗病史者，ACEI/ARB用于心梗病史、左室收缩功能障碍、糖尿病或CKD患者以及噻嗪类利尿剂（Ⅰ,A）对于无心梗病史、左室收缩功能障碍、糖尿病或CKD患者也可采用β阻滞剂、ACEI/ARB、噻嗪类利尿剂联合治疗（Ⅱa,B）β阻滞剂禁忌或不耐受者，可用非二氢吡啶类CCB替代，除非存在左心室功能障碍或HF（Ⅱa,B），合用β阻滞剂和非二氢吡啶类CCB应谨慎，可能增加显著性心动过缓和心衰风险（Ⅱa,B）稳定性心绞痛患者的血压管理建议4.使用β阻滞剂、ACEI/ARB后，血压仍不达标，可加

用长效CCB，稳定性心绞痛的降压目标值为＜140/90

mmHg(Ⅰ,A),更低的降压目标值（＜130/80mmHg）

对部分冠心病、既往卒中/TIA病史、冠心病等危症

患者也可考虑（Ⅱb,B）5.高血压患者应用抗血小板或抗凝药物并无特殊禁忌，

未控制的严重高血压患者接受抗血小板或抗凝药物

时应尽快控制血压，以降低出血性卒中风险（Ⅱa,C）ACS患者的血压管理建议无β阻滞剂禁忌证的ACS患者起始降压治疗应包括一种β1选择性且无内在拟交感活性的β阻滞剂。β阻断剂通常口服给药，且应在起病24小时内给予（

Ⅰ,A

），若患者存在严重高血压或缺血表现，可考虑静脉给予β阻滞剂（

Ⅱa，B），存在血流动力学不稳定或失代偿性心衰的患者应暂缓β阻断剂治疗，直至病情稳定（Ⅰ,A

）2.前壁心梗、持续高压、存在左室功能障碍或心衰以

及合并糖尿病者，加用ACEI（Ⅰ,A）或ARB

（Ⅰ,B）3.以上两药联用后仍不能控制心绞痛或血压，可加用长效

二氢吡啶类CCB（Ⅱa，B）4.醛固酮拮抗剂可用于已接受β

阻断剂和ACEI/ARB治疗

的合并左室功能障碍、心衰或糖尿病的心梗后患者，但

血肌酐升高或血钾升高者禁用（Ⅰ,A）

5.合并心衰或CKD且eGFR＜30ml/min的ACS患者首选袢

利尿剂（Ⅰ,B）6.血流动力学稳定的ACS患者血压目标值为＜140/90mmHg(Ⅱa,C),出院时将血压控制于＜130/80mmHg(Ⅱb,C),应

缓慢降压，避免DBP＜60mmHg导致冠脉灌注下降或加

重缺血缺血性心衰患者的血压管理建议高血压合并心衰的治疗策略应包括多种危险因素的综合管理（Ⅰ，C）。2.应给予ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗

（Ⅰ，A）噻嗪类利尿剂有助于控制血压和降低容量负荷，严重

心衰或eGFR＜30ml/min者可换成袢利尿剂，但其降压

作用不如噻嗪类，利尿剂应与ACEI/ARB、β受体阻滞

剂联用（Ⅰ，C）缺血性心衰患者的血压管理建议4.研究显示ARB和ACEI在EF降低的心衰患者中疗效相

当，且均可有效降压（Ⅰ，A）5.醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮对心衰有效，

应用于EF＜40%的心衰患者，醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB联用或用于肾功能不全者严密监测血钾6.难治性高血压患者，可联用醛固酮受体拮抗剂和噻

嗪类利尿剂（Ⅰ，A）7.合并EF保留的心衰患者，建议控制血压（Ⅰ,A），

合并房颤者应控制室率，减轻肺淤血和外周水肿

（Ⅰ,C）8.高血压合并EF保留心衰患者可用β阻滞剂、ACEI/ARB或CCB减轻心衰症状（Ⅱb,C）9.在IHD患者中，伴急性肺水肿的高血压急诊降压

原则与ST段抬高或非ST段抬高心梗患者相同

（Ⅰ,A），如果血流动力学不稳定，应待心衰稳定

后开始治疗。10.高血压合并EF降低的心衰患者应避免使用非二氢吡

啶类CCB；仅在其他药用至最大耐受量仍不能控制

血压时应用α受体阻断剂，非类固醇类抗炎药也应慎

用（Ⅱa,B）11.DBP升高且伴有心肌缺血的冠心病心衰患者，应缓慢

降压。脉压增大的老年高血压患者降压治疗应关注过

低DBP（＜60mmHg），80岁以上老年患者应检测立

位血压改变，避免SBP＜130mmHg和DBP＜65mmHg是否存在对IHD有确切二级预防的降压药物？对于一级预防，降压临床试验荟萃分析表明，降低血压本身对合并高血压的IHD患者的意义大于所应用的降压药物种类，所以没有明显证据表明哪种降压药物起始治疗在IHD一级预防方面更具有优势然而，对于IHD、CKD及卒中复发患者的二级预防，不是所有的药物证明是优选或具有相同的获益水平IHD——缺血性心脏病声明继续强调β受体阻滞剂在冠心病治疗中的基础地位，包括心绞痛、心梗史和左室功能障碍患者中的应用声明同时建议，RAAS抑制剂（ACEI/ARB）应用于所有心梗患者，以预防或改善心衰，延缓CKD进展注：ARB通常用于ACEI不耐受患者RAAS系统参与动脉粥样硬化的机制AngⅡ引起血管收缩、导致高血压，继发性引起动脉粥样硬化AngⅡ促进平滑肌细胞增殖与血管重构RAAS抗纤溶系统AngⅡ引起内皮细胞依赖性舒血管功能减弱AngⅡ导致炎症作用促进氧化应激ACEI/ARB在冠心病伴高血压的治疗益处ACEI/ARB在冠心病高血压的治疗获益明显改善及恢复血管内皮功能，抑制神经激素的激活，扩张血管，降低血压调节内源性纤溶，防治血栓形成防止心脏重塑，改善心功能，并有抗动脉粥样硬化作用VALIANT研究结果显示，ARB降低心梗合并左室功能障碍和/或心衰患者的远期死亡风险及心血管事件发生风险与ACEI相当NEnglJMed2003;349:1893-906.复合心血管终点：心血管死亡、再发心梗、因心衰入院缬沙坦

vs

卡托普利，P=0.20缬沙坦

vs

卡托普利P=0.98降压获益来自于单纯降压本身还是降压药物的降压外的保护作用？声明中没有明确提及，但从二级预防降压药物推荐上可以看到一些线索对于IHD、CKD及卒中复发患者的二级预防，不是所有的药物证明是优选或具有相同的获益水平各种靶器官损害相互影响

以蛋白尿为例，研究表明，尿白蛋白升高增加冠心病的发生风险及死亡风险MiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033–2039.1.00.90.80.70.60.500102030405060708090中风冠心病P<0.001发生率(%)CV生存曲线月ABCOverall:P<0.001010203040A:U-Prot<150mg/LB:U-Prot150–300mg/LC:U-Prot>300mg/LU-Prot：尿白蛋白浓度ESH/ESC2013vs.2007

更强调要关注MAU等无症状性靶器官损害标志物更新：需更加关注无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑需增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注靶器官损害标志物：包括MAU，PWV，LVH和颈动脉斑块MAU：微量白蛋白尿PWV：脉搏波速度LVH：左心室肥大G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013对靶器官损害检查的推荐（一）推荐内容推荐级别证据水平心脏建议所有高血压患者进行心电图（ECG）检查，排除左心室肥厚（LVH），左心房扩张心律失常或其他共存的心脏疾病ⅠB建议所有曾发生或医生建议进行检查的主要心律失常类型的高血压患者进行长时间ECG监测；若有运动诱发性的心律失常，需进行运动负荷心电图检查ⅡaC当需要完善心血管风险的评估，再次明确ECG对LVH，左心房扩张或其他可能存在的心脏共存疾病的诊断时，进行超声心动图检查ⅡaB对于有心梗病史的患者，建议进行运动负荷心电图检查；如果可能或结果模糊，建议进行成像运动负荷检查（负荷超声心动图，心脏压力核磁共振显像）ⅠC动脉需考虑，特别是在老年人中，应用颈动脉超声检查有无动脉内膜增厚或无症状性动脉粥样硬化的存在ⅡaB考虑进行颈-股脉搏波速度（PWV）检查已确定有无大动脉硬化ⅡaB为检测外周动脉疾病（PAD），建议评估踝臂指数(ABI)ⅡaBG.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013对靶器官损害检查的推荐（二）推荐内容推荐级别证据水平肾脏建议所有高血压患者检测血肌酐和肾小球滤过率（GFR）的评估ⅠB建议所有高血压患者通过试纸检测尿蛋白ⅠB尿微量白蛋白推荐现场尿液检查，并评估与尿肌酐排泄率的关系ⅠB眼底镜检查对于难以控制或难治性高血压患者建议进行视网膜检查，以排除有无出血、渗出或视乳头水肿，这些均与心血管风险增加相关ⅡaC轻中度且无糖尿病的高血压患者不建议做视网膜检查，年轻患者例外ⅢC脑对于有认知功能障碍的高血压患者，建议进行脑部核磁共振或电脑断层扫描以排除有无静息性脑梗，腔梗，微小出血或脑白质病变ⅡbC所有高血压患者均要进行eGFR检测和微量白蛋白尿（MAU）检测G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013对MAU患者的用药推荐推荐内容推荐级别证据水平所有种类的降压药均可用于糖尿病患者，但当糖尿病患者合并有蛋白尿或微量白蛋白尿时，更推荐RAS抑制剂

ⅠARAS抑制剂比其他种类降压药降低蛋白尿更有效，推荐有蛋白尿或微量白蛋白尿的高血压合并慢性肾脏病患者使用ⅠA对于慢性肾脏病的高血压患者，常需要联合用药才能达到目标血压，建议RAS抑制剂和其他种类降压药联用ⅠA尽管两种RAS抑制剂联用能更好的降低蛋白尿，但并不推荐ⅢA不推荐醛固酮抑制剂用于慢性肾脏病患者，特别是与RAS抑制剂联用，因为这样会增加肾功能降低和高血钾的风险ⅢCG.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357我国专家对白蛋白尿控制的推荐意见对于伴MAU的高血压和糖尿病患者，既要强调血压和(或)血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。MAU阳性者：起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上；最终目标是降至正常水平：尿白蛋白与肌酐比值（UA