腹腔镜技术在小儿阑尾炎中的应用

腹腔镜技术在小儿阑尾炎中的应用手术方法：麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，取脐下缘弧形1cm切口，逐层切开进腹腔，开放式置入10mmTrocar，置入腹腔镜引导，于左侧腋前线脐下5cm置入5mmTrocar，置入无损伤钳，调整患者体位为头高足低位，探查见盆腔少量淡黄色渗出液，无脓汁，大网膜下移，移开大网膜，沿结肠带向下找到阑尾，见阑尾长约10.0cm，直径约0.8-1.0cm，浆膜充血水肿，腔内有粪石数块，阑尾系膜轻度水肿。无损伤钳钳夹阑尾系膜，气腹排气，由脐部切口将阑尾提出切口外方，顺行切除阑尾。用阑尾钳夹住阑尾系膜，再用血管钳钳住阑尾系膜及其中的血管，在两钳间剪断系膜分别结扎。直至阑尾根部，距阑尾根部0.5cm结扎阑尾并剪断阑尾，将残端粘膜用碘伏消毒，在距根部约0.5cm的盲肠壁上用丝线作一浆肌层荷包缝合，收紧荷包缝线，把阑尾残端埋入其内并打结，使阑尾残端完全埋入。重新置入腹腔镜，探查腹腔未见活动性出血，无副损伤。气腹排气，分别拔出Trocar，逐一缝合穿刺切口。

阑尾切除术是小儿腹部外科最常见的手术之一，严格意义上讲，也是剖腹探查术，一方面探查腹腔明确诊断，另一方面完成病变阑尾的切除。传统的剖腹阑尾切除术为右下腹5～7cm手术切口，手术效果确切，但无法回避小操作而大切口带来的腹壁损伤相对大，切口并发症多，肠功能恢复慢，肠粘连梗阻比例高的缺陷。随着外科微创理念的兴起，小切口阑尾切除术开始受到青睐，切口的减小使阑尾的寻找及提出成为难点，更无法对腹腔进行全面探查。应势而生的腹腔镜阑尾切除术，具有腹壁损伤小外，还具有视野开阔、寻找阑尾相对容易、适应证广，同时诊治有机地结合起来，可同时处理并存外科疾病，达到开腹阑尾切除术相同的治疗目的而较少并发症，但因使用一次性耗材致医疗费用高，腔内操作繁琐费时，同时小儿气腹耐受性低，封闭性差，麻醉要求高，腹腔镜阑尾切除术远不如腹腔镜胆囊切除术得到广泛的应用。如何利用传统手术体外处理阑尾系膜及根部确切快捷，腹腔镜技术探查及寻找阑尾容易的优势，两者长处良好地整合于一种术式中而避其短，近年来不少外科医师在这方面作了大胆尝试。单孔法治疗阑尾炎：我们在临床工作中发现，小儿腹壁薄，伸展性大，腹腔空间小，回盲部位置高且较游离，阑尾系膜脂肪少，阑尾相对细长，很容易将阑尾提出腹腔外，并且脐部相对较大，又是腹壁最簿弱之处，使传统的右下腹切口转移至脐部成为可能。本术式优点:(1)用拉钩向病灶阑尾方向提起切口腹壁，利用腹壁的良好伸展性，缩短了阑尾提出脐部切口外的距离，减低了阑尾及系膜的张力，手术难度降低，提高了手术安全性；(2)没有复杂的腹腔内操作，不需要特殊训练，手术时间明显缩短，胃肠道干扰小，肠功能恢复快，不使用昂贵的一次性耗材，不遗留金属异物，降低了治疗成本；(3)阑尾切除在腹腔外，减轻了腹腔污染的机会；(4)集探查与操作于一孔，可一孔多用，同时处理美克尔憩室等并存外科疾病；(5)一旦探查不适宜行本术式，可改行二孔法或三孔法腹腔镜阑尾切除术，不影响手术进程及质量，即可作为二孔法或三孔法腹腔镜阑尾切除术的前期准备步骤，为患儿选择个体化理想手术方案；(6)利用脐部的环形皱襞作切口，术后腹部无可见切口瘢痕，集微创与美观于一体。本术式适宜证及禁忌证：适宜于慢性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎、早期化脓性阑尾炎。凡是影响阑尾完整地从脐部切口提出、腹腔内病灶处理不彻底及存在切口感染高危因素的病例均为禁忌。手术注意事项：(1)牵拉阑尾适度，切勿将禁忌病例滥用于本术式；(2)Ⅱ类切口注意保护，术毕给予碘伏擦拭；(3)系膜宜分束缝扎，防止牵拉脱落；(4)阑尾切除后，残端回纳腹腔，常规自然解剖位下确认无出血及副损伤。双孔法治疗阑尾炎：对于患儿比较肥胖，腹壁皮下脂肪比较厚的患儿，或者考虑阑尾已发展至化脓性阑尾炎，阑尾与周围组织有一定的粘连，或者探查时发现阑尾系膜比较短小的患儿，考虑单孔法无法将阑尾提出的情况，我们总结一般采用左下腹另置Trocar的2孔法手术，于腹腔内抓钳帮助下电钩行“阑尾系膜撕脱法”处理阑尾系膜，阑尾自脐部切口提出，其余处理同前。此方法避免了术中开腹的尴尬处境，同时用比较小的代价完整地处理了阑尾。本术式优点：(1)避免了术中开腹的尴尬处境(2)腹腔内没有特殊炎症及其他疾病，避免了开第三个Trocar的损伤(3)阑尾系膜电钩或者超声刀止血效果确切(4)阑尾切除在腹腔外，减轻了腹腔污染的机会。本术式适宜证及禁忌证：适宜于慢性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎、早期化脓性阑尾炎，其中阑尾系膜比较短或者腹壁皮下脂肪比较厚，影响阑尾完整地从脐部切口提出的病例。但腹腔内病灶处理不彻底及存在切口感染高危因素的病例均为禁忌。手术注意事项：因为阑尾系膜没有结扎，单纯电凝止血，所以需要严格注意系膜出血的问题。三孔法治疗阑尾炎：如为坏疽穿孔性阑尾炎，或者阑尾与周围组织粘连紧密，或者腹腔内污染比较严重的患儿。单孔法无法操作,，二孔法亦操作困难，并且阑尾已坏疽穿孔，,可能污染腹壁切口的病例，我们都采用三孔法完全于腹腔内进行系膜及阑尾的结扎、切除等操作，同时可以清洗腹腔，置腹腔引流本术式优点：(1)