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附属第一医院消毒剂临购申请表申请科室:编号：（）通用名（中文名或英文名）：商品名：主要成分：生产厂家：经济性质：国产（）合资（）进口（）批准文号：是否属护理使用消毒剂：是（）否（）剂型或型号单位供货价（元）：临购数量：厂家或经销商联系人：电话：临购理由（尤其是现有消毒剂不能满足需要的原因，属护理使用消毒剂同时交护理部签名）：科室民主管理小组成员：护理部：年月日资料审核：1.法人营业执照有□无□4.卫生安全评价报告有□无□2.组织机构代码证有□无□5.备案凭证有□无□3.消毒产品生产企业卫生许可证有□无□审核意见：医院感染管理科科长签名：年月日试剂管理小组审议意见：试剂管理小组组长签名：年月日主管院领导审批意见：主管院领导签名：年月日大学附属第一医院消毒剂试用申请表申请科室:编号：（）通用名（中文名或英文名）：商品名：主要成分：生产厂家：经济性质：国产（）合资（）进口（）批准文号：是否属护理使用消毒剂：是（）否（）剂型或型号单位供货价（元）：试用数量：试用期限：厂家或经销商联系人：电话：试用理由（尤其是现有消毒剂不能满足需要的原因，属护理使用消毒剂同时交护理部签名）：科室民主管理小组成员：护理部：年月日资料审核：1.法人营业执照有□无□4.卫生安全评价报告有□无□2.组织机构代码证有□无□5.备案凭证有□无□3.消毒产品生产企业卫生许可证有□无□审核意见：医院感染管理科科长签名：年

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