工伤赔偿协调协议书样本

工伤赔偿协调协议书样本合同编号：__________甲方（用人单位）：__________________地址：__________________法定代表人：__________________联系电话：__________________乙方（受伤职工）：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________联系电话：__________________鉴于甲方与乙方之间存在劳动关系，乙方在工作过程中不幸发生工伤，为妥善解决乙方工伤赔偿事宜，经双方友好协商，特订立本工伤赔偿协调协议书。一、事故经过1.1乙方于____年__月__日发生工伤，导致伤势为：__________________。1.2乙方受伤后，已及时送往医院治疗，目前病情稳定。二、赔偿依据2.1依据《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，甲方应对乙方受伤所产生的经济损失承担赔偿责任。2.2依据《工伤保险条例》的规定，甲方应按规定的工伤保险待遇支付乙方工伤赔偿。三、赔偿金额及支付方式3.1甲方一次性支付给乙方工伤赔偿金人民币：____元（大写：__________________元整）。3.2甲方应在签订本协议书之日起____个工作日内，将赔偿金支付给乙方。四、双方责任4.1甲方应保证乙方的合法权益，按照本协议书的约定支付赔偿金。4.2乙方应积极配合甲方的调查，如实陈述事故经过。五、争议解决5.1双方因本协议书履行发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他约定6.1本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本协议书自双方签字（或盖章）之日起生效，对双方具有法律约束力。甲方（用人单位）：__________________乙方（受伤职工）：__________________签订日期：____年__月__日一、附件列表：1.工伤认定书2.医疗费用清单3.工资证明4.身份证明5.劳动能力鉴定报告6.工伤保险待遇申请表7.银行账户信息二、违约行为及认定：1.甲方未按照本协议书约定支付赔偿金：甲方未能在约定时间内支付赔偿金，或支付金额不符合协议约定。2.乙方未积极配合甲方调查：乙方故意提供虚假陈述，或不配合甲方进行必要的调查。3.双方未按照约定解决争议：双方未能通过友好协商解决争议，或协商无果后未及时向法院提起诉讼。三、法律名词及解释：1.工伤：在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害。2.赔偿金：甲方因乙方工伤所造成的经济损失而支付的款项。3.工伤保险：指国家为保障工伤职工合法权益，规定用人单位按一定比例缴纳的费用，用于支付工伤职工的医疗费用和经济补偿。4.劳动能力鉴定：对工伤职工的劳动能力进行评估，以确定其伤残等级和相应的赔偿标准。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方拖延支付赔偿金：乙方可以催告甲方履行支付义务，如甲方仍不支付，可以向法院提起诉讼。2.乙方提供虚假陈述：甲方可以解除本协议，并要求乙方承担相应的法律责任。3.双方争议无法解决：双方可寻求第三方调解或仲裁，或向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.