血气分析的临床使用

关于血气分析的临床使用学习目标掌握血气分析检验的目的熟悉适应症禁忌症掌握抽取动脉血气注意事项了解各常规指标的临床意义了解对血气分析检验报告可以作出简单的判断抽动脉血俺怕怕第2页,共38页，星期六，2024年，5月血气分析的作用或目的缺氧和缺氧程度判断酸碱平衡失调了解肺的通气、换气功能呼吸衰竭类型与严重程度第3页,共38页，星期六，2024年，5月适应症确定排除呼吸、代谢性酸碱失衡者对呼吸性、代谢性疾病的性质、严重程度、预后进行评估判断有无低氧血症及缺氧和氧疗效果的监测建立机械通气的重要指标，为通气过程中通气指标的调整、脱机及插管、拔管提供重要依据第4页,共38页，星期六，2024年，5月相对禁忌症病人凝血功能异常的穿刺后需延长压迫时间，防止出血发生第5页,共38页，星期六，2024年，5月并发症局部血肿动脉痉挛感染周围组织和神经损伤第6页,共38页，星期六，2024年，5月摸脉搏

找好穿刺部位

第7页,共38页，星期六，2024年，5月改进的ALLEN试验病人的手攥紧2~3次第8页,共38页，星期六，2024年，5月

在桡动脉和尺动脉处加压将其血流阻断第9页,共38页，星期六，2024年，5月继续对动脉加压让病人伸开手掌注意变苍白的手掌颜色第10页,共38页，星期六，2024年，5月放开尺动脉手掌应在5~15秒钟内变红色--即为ALLEN试验阳性表明通过侧动脉有较好的侧枝循环如果在15秒钟以后仍迟迟不变红色，应选用其他穿刺部位第11页,共38页，星期六，2024年，5月注意事项1只有动脉血能真实反映肺的气体交换和全身酸碱平衡状态，而静脉血只反映肢体局部的代谢状态一般选用桡动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉桡动脉抽血时手背尽量背伸，使腕部皮肤绷紧选择合适的针头，太粗病人会感觉疼痛，太细取血速度慢，影响血气结果

第12页,共38页，星期六，2024年，5月注意事项2改变吸入氧浓度或呼吸机条件后，至少要等20～30分钟再采血有氧疗时记录氧气流量FiO2＝氧流量L/min×4＋21。肝素抗凝剂浓度为500-1000U/ml血标本与空气隔绝标本放置时间：30分钟内检测完毕。30分钟内不能检测，应将标本置于冰水中保存，最多不超过2小时，在化验单上注明体温、时间、“温度校正”保证测定结果的准确性。第13页,共38页，星期六，2024年，5月注意事项3多试管采血时注射器与采血针头注入的顺序采血针采血顺序血培养管、红头管(普通管)、黑头管(血沉管)、蓝头管(抗凝管)、紫头管

注射器采血顺序

为避免血液在注射器中停留时间过长，造成血液微小凝集，故采血顺序略有更改如下：血培养瓶（厌氧优先）凝血试管（蓝色）其它有抗凝剂管（黑-绿-紫-灰）无添加剂管（红色，金黄色管）3多个组合检测项目同时采血时应按下列顺序采血：血培养→无添加剂管→凝血管→有添加剂管第14页,共38页，星期六，2024年，5月各参考值的临床意义1.PaO2：物理溶解于动脉血液中的氧所产生的压力。意义：缺氧的早期指标（趋势），但不完全反映缺氧。正常值：80-100mmHg2.PaCO2是指物理溶解于动脉血浆中CO2所产生的压力意义：PaCO2是反映通气的最佳指标，不受弥散的影响。>45mmHg为通气不足，CO2潴留，呼酸；<45mmHg为通气过度，CO2排出过多，呼碱动脉血氧二氧化碳分压（PCO2），指血液中物理溶解的二氧化碳。正常值：35~45mmHg

临床意义：判断呼吸衰竭的类型。判断是否有呼吸性酸碱平衡失调。判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应。判断肺泡通气状态。

第15页,共38页，星期六，2024年，5月各参考值的临床意义3.PH值：是指血液中氢离子浓度[H+]的负对数。正常值：7.35~7.45，平均7.40。

pH值小于6.8或大于7.8均会死亡

临床意义：判断酸碱平衡失调的重要指标。PH异常可以肯定有酸碱失衡，PH正常不能排除无酸碱失衡。单凭PH不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱失衡。第16页,共38页，星期六，2024年，5月各参考值的临床意义指标参考值临床意义酸碱度

PH7.35～7.45pH正常并不能完全排除酸碱失衡二氧化碳分压PCO2

4.65～5.98kPa（35～45mmHg）判断各型酸碱中毒主要指标（55mmHg有抑制呼吸中枢危险）氧分压PO2

10.64～13.3kpa（80～100mmHg低于55mmHg即有呼吸衰竭30mmHg可有生命危险实际碳酸氢根21.4~27.3mmHg是体内代谢性酸碱失衡重要指标标准碳酸氢根SB21.3~24.8mmol/LAB〉SB为呼吸性酸中毒第17页,共38页，星期六，2024年，5月如何判断血气分析结果第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成份？第18页,共38页，星期六，2024年，5月1．判断机体是否缺氧及其程度。低氧血症的程度分级：

轻度10.5~8.0Kpa（80~60mmHg）中度

8.0~5.3Kpa（60~40mmHg）

重度<5.3Kpa（<40mmHg）2.判断呼吸衰竭类型。

I型呼衰：仅PaO2<8.0Kpa高浓度吸氧大于35%II型呼衰：PaO2<8.0Kpa同时伴有PaCO2≥6.66Kpa

持续低浓度吸氧小于35%低流量吸氧：24-35%1-3升/分中流量吸氧：35-50%4-6升/分高流量吸氧：50-100%大于6升/分第19页,共38页，星期六，2024年，5月IO=PO2/FiO2正常值：400~500mmHg反映机体的缺氧状态ALI:200mmHg<IO<300mmHgARDS:IO<200第20页,共38页，星期六，2024年，5月SPO2与PaO2的对应关系SPO2PaO29710095809470906085507540第21页,共38页，星期六，2024年，5月判断具体方法如下：第一步：看pH值。正常值为7.40±0.05。如果pH≤7.35为酸中毒，≥7.45为碱中毒；第二步：看pH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性；第22页,共38页，星期六，2024年，5月第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为40±5mmHg。单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则pH值反方向改变0.08（±0.02）。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则pH值应为7.24（降低2×0.08）。如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素，这时，第三步就应比较理论上的pH值与实际pH值，如果实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际pH值高于理论pH值，则说明同时存在有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的pH值，可以有±0.02的波动。第23页,共38页，星期六，2024年，5月常见异常情况分析1常见异常分析pHPaCO2PaO2HCO3电解质临床表现呼碱并代碱极度升高多下降下降多升高或正常血k+下降；血C1ˉ下降或正常；血Na+下降或正常；呼吸深、大、快，过度换气；呼酸并代酸极度下降多升高或正常下降多正常血k+升高；血Clˉ多升高或正常；血Na+下降或正常常有休克、微循环障碍、心肺肾等功能损害、感染、高代谢和呼吸浅快等；第24页,共38页，星期六，2024年，5月常见异常情况分析2常见异常分析pHPaCO2PaO2HCO3电解质临床表现呼碱并代酸可正常多下降下降下降血k+下降；血Caˉ下降或正常；血Na+升高；可有休克、低氧血症、脏器缺血功能受损、呼吸深、大、快；呼酸并代碱可正常多升高下降升降均可血k+下降；血Caˉ下降Na+可升高临床病情危重多行机械通气第25页,共38页，星期六，2024年，5月单纯性酸碱紊乱的常见原因类型机制原因呼酸通气不足COPD/OSAS/呼吸肌麻痹/安眠药/呼吸机使用不当等呼碱通气过度哮喘/IFP/癔病/左心衰/呼吸机使用不当等代酸体内非碳酸类酸生成过多或[HCO3-]丢失过多AG

性1.酮酸、乳酸、HPO42-、SO42-

：糖尿病、肾衰、心衰、休克、缺氧、脱水；2.药物性：水杨酸过量、甲醇、乙酸高氯性(AG~)1.腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒2.药物性:NH4Cl、CaCl2、碳酸苷酶抑制剂代碱体内[HCO3-]增多或非碳酸类酸的H+丢失过多氯敏感性(尿<10mmol/L)生理盐水治疗有效，见于呕吐、胃管吸引、利尿剂、碱剂氯不敏感性(尿>15mmol/L)生理盐水治疗无效，见于应用皮质激素、醛固酮症、Cushing症、低钾等第26页,共38页，星期六，2024年，5月Step1:确定有无酸碱平衡紊乱？Step2:原发性紊乱（呼吸/代谢）?病史+动脉PaCO2

或HCO3-pH

：PaCO2

，呼吸性/HCO3-

，代谢性pH：PaCO2

，呼吸性/HCO3-

，代谢性酸碱平衡紊乱的诊断程序（1）第27页,共38页，星期六，2024年，5月类型原发性继发性代偿极限慢性呼酸PCO2

10mmHgHCO3-

4mmol/LHCO3-

>45mmol/L慢性呼碱PCO2

10mmHgHCO3-

5mmol/LHCO3-

<15mmol/L慢性代酸HCO3-

10mmol/LPCO2

6mmHgPCO2

<

10mmHg慢性代碱HCO3-

10mmol/LPCO2

7mmHgPCO2

>

50mmHg第28页,共38页，星期六，2024年，5月3.掌握酸碱变化规律肺肾间相互代偿规律代偿极限代偿时限代偿只能使pH像正常方向移动（接近7.40），不可能移向相反方向代偿“过失”和代偿“不足”都提示有另一种失调，“过失”为反向失调，“不足”为同向失调在单纯性失调中，与pH方向相同者为原发失调代偿改变应与原发性失调在程度上相匹配，如0.6法（HCO3-/PCO2=0.6）结合临床四、Diagnosisandanalysisofacid-baseimbalances第29页,共38页，星期六，2024年，5月判断以下的血气分析结果第30页,共38页，星期六，2024年，5月经验判断：Paco2升高，同时伴HCO3-下降呼酸+代酸Paco2下降，同时伴HCO3-升高呼碱+代碱Paco2、HCO3-明显异常，同时伴PH正常，考虑混合性酸碱失衡。第31页,共38页，星期六，2024年，5月例1．病人的pH为7.34，PCO2为28mmHg，HCO3：15mmHg代酸例2．病人的pH为7.47，PCO2为20mmHg，HCO3：14mmHg呼碱例3．病人的pH为7.35，PCO2为60mmHg，HCO3：32mmHg呼酸例4．病人的pH为7.45，PCO2为48mmHg，HCO3：32mmHg代碱第32页,共38页，星期六，2024年，5月例1：血气

pH

7.32，PaCO2

30mmHg，HCO3-

15

mMol/L。请判断原发失衡因素分析：PaCO2≤40

mmHg（30mmHg）提示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3-

≤24

mmol/L（15

mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化>代偿变化规律所决定的原发失衡变化决定pH偏向的推论，pH≤7.4（7.32偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而PaCO2的降低为继发性代偿。第33页,共38页，星期六，2024年，5月例2：血气

pH

7.45，

PaCO2

48mmHg，HCO3-

32mMol/L。请判断原发失衡因素

分析：PaCO2≥40

mmHg（48mmHg）提示可能为呼吸性酸中毒；而HCO3-

≥24

mmol/L（32mmol/L）提示可能为代谢性碱中毒。根据原发失衡的变化>代偿变