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文档简介

上消化道出血的护理查房合肥市第二人民医院总纲11患者病情简介2病理生理3治疗要点4护理诊断及措施5预后及饮食6健康教育及新进展病情简介患者男70岁职业:退休文化程度:初中

患者于5月5日因“头晕伴行走不稳半天”入院,头颅CT未见明显出血,门诊拟“眩晕待查”收住神经内科。既往有高血压病史,正规服药,有糖尿病史十余年,有冠心病、房颤、心功能衰竭3月。急诊头颅CT提示多发性脑梗死及软化灶入院体征T:36.1℃P:66次/分R:18次/分BP:120/80mmHg

神志清醒,双侧瞳孔直径约2.5mm,对光反射灵敏,腹稍膨,未见肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张,肝脾肋下未触及肿大,腹软,双下肢轻度水肿5-7患者凌晨呕吐咖啡色样液体1次,面色苍白,BP:100/70mmHg,请消化科会诊,考虑上消化道出血,消化性溃疡?血常规-2018/05/07:白细胞15.98*10~9/L,中性粒细胞81.10%,肌钙蛋白26.12ng/ml,肌红蛋白307ng/ml心电图提示心房扑动。心内科会诊后考虑急性心肌梗死合并上消化道出血,考虑患者病情危重,与家属沟通后转入我科进一步抢救治疗。

病情简介病情简介目前诊断:急性心肌梗死、消化道出血、多发性脑梗死、

冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、

高血压三级(极高危)、2型糖尿病、贫血病程记录

5、7

8AM

患者神志清楚,双侧瞳孔直径3MM,对光反射灵敏

查体:

T:36.0℃

P:108次/分

R:24次/分

BP:108/68mmHgSPO2:100%病程记录5.708:00入科后予重症监护,心电监护;积极完善相关检查,申请输血,强化抑酸,补液,补充血容量等对症支持治疗;维持水电解质及酸碱平衡。申请后取回A+型异体血RBC1U,从12:45开始缓慢输注,13:30输血完毕,输血过程中临床观察患者无发热、寒战、抽搐、皮疹、黄疸、尿色改变等异常反应,患者无输血反应发生。病程记录5.8

9:00今日周小妹副主任医师查房。患者神志清楚,今晨血气分析显示:PH=7.45po2=83mmHgPCO2=45mmHgBE=-3mmol/LK=2.9mmol/L,末梢血糖=12.3mmol/L,给予胰岛素泵入控制血糖水平。诊疗措施:1.阿司匹林:抗栓2.阿托伐他丁:调酯3.天麻素:改善循环4.神经节苷脂:营养神经

定义:指Treitz韧带(屈式韧带)以上的消化道,包括

食管,胃,十二指肠,胰,胆道病变

引起的出血,以及胃空肠吻合术后

的空肠病变出血概述病因12消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胆道出血、胰腺疾病全身性疾病:血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤1.可分为肠源性、肾前性、肾性氮质血症2.出血后数小时血尿素氮开始上升,24~48h达高峰,3~4天后恢复。3.在补充血容量的情况下,如血尿素氮持续升高,提示有继续出血或出血未停止氮质血症临床表现呕血、黑便

特征性表现,均有黑便,但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度失血性周围循环衰竭:1.最重要的临床表现;2.表现:头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、昏厥、脉搏细速、血压下降严重者呈休克状态1.大量出血后24h内出现低热,一般不超过38℃;2.循环血量减少,周围循环衰竭,致体温调节中枢障碍;贫血,基础代谢增高发热血象1.出血3~4h以上才出现贫血;2.出血24h网织红细胞即升高,若持续升高,提示出血未停止;3.出血后2~5h白细胞可达10~20*10∙9/L,止血后2~3天恢复正常与下消化道出血鉴别上消化道出血1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪,但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色,量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别下消化道出血

1.多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史2.中、下腹不适或下坠,欲排大便便血,无呕血3.暗红或鲜红,稀,不成形,大量出血时可有血块实验室及检查实验室检查内镜检查X线钡餐造影有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血,判断治疗效果及协助病因诊断。是上消化道出血定位、定性诊断的首选检查方法在出血停止且病情基本稳定数天后为宜诊断要点有引起上消化道出血的原发病,如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。呕血和(或)黑便。出血不同程度时可出现相应的表现,轻者可无症状,严重者可发生出血性休克。发热。氮质血症。急诊内镜可发现出血源。治疗要点补充血容量止血治疗纠正水电解质失衡积极抢救治疗方法1.立即配血、大号针静脉输液,或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压。2.输液开始宜快,用生理盐水、林格液等补充血容量。3.尽早输血1.去甲肾上腺素2.凝血酶3.止血敏4.止血芳酸5.维生素K11.H2受体拮抗剂2.质子泵抑制剂3.血管收缩药3.血管扩张药---硝酸甘油4.生长抑素补充血容量抑酸药、降门脉压药止血治疗其他:

器械止血三腔二囊管经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术内镜下治疗经内镜药物喷洒电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入护理诊断活动无耐力排便异常潜在并发症护理诊断体液不足焦虑P1I::O:积极补充体液及输血治疗,治疗有效。各项基础护理实施到位。1.迅速建立静脉通路,遵医嘱快速补充液体,立即配血,做好输血准备。2、监测呼吸、心率、血压情况。3、加强观察头晕,心悸,四肢厥冷,出汗,晕厥等失血性周围循环衰竭症状。4、严密观察病人神志变化,皮肤和甲床的色泽,肢体是否温暖和走位静脉,

尤其是颈静脉充盈情况。5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况,估计病人出血量,必要时输血治疗。6、提供舒适的体位。7、呕血时指导病人漱口,做好口腔护理体液不足:与呕血,黑便引起体液丢失过多、摄入不足有关5-75-10护理P2I::O:患者卧床,床边24H监护1、提供安静舒适的环境,注意保暖。2、协助病人日常基本生活。3、卧床休息至出血停止,保持充足的睡眠和休息活动无耐力:与血容量减少有关。5-75-10护理P3I::O:患者无活动性出血,排便正常。1、禁食,无呕吐或无明显活动性出血时,给予清淡而无

刺激性的冷流质。出血停止后改半流质,逐渐过渡到

正常饮食。2、协助病人做好肛门皮肤护理,保持清洁,干燥。3、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。4、密切观察继续出血情况和再出血情况。5、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。排便异常:与上消化道出血有关。5-75-10护理P4I:O:焦虑:与环境陌生,健康受到威胁,担心疾病后果有关1、热情主动迎接病人做好入院宣教。2、尽量主动满足病人生理、心理需求,让病人对医护人员

产生信任感。3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。4、介绍同室病友、互相交流,加强沟通。5、耐心细致的讲解病人的症状,体征和病情发展,

治疗过程。6、做好解释工作,减轻病人紧张、不安和恐惧心理患者配合治疗5-85-10:护理P5I:O:潜在并发症:窒息1、加强观察生命体征和呕吐境况。2、持身心两方面的休息,减少交流时间。3、指导病人在呕血时,采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边

,使呕吐物易于呕出,防止窒息。4、病人大量出血时,应及时通知医生。5、床边准备抢救器械,如负压吸引,气管切开包等。无潜在并发症发生。5-75-10:

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