医院消毒供应中心质量考核评价细则课件

山西省医院消毒供应中心质量考核评价细则医院消毒供应中心质量考核评价细则一、制定背景

医院消毒供应中心两规一标的颁布山西省三级综合医院评审标准实施细则（2012年）山西省优质护理服务评价细则（2014年）为了加强医院消毒供应中心规范管理，保证医疗器械的使用安全，深化优质护理服务模式，延伸优质护理服务内涵，提高消毒供应中心服务水平。医院消毒供应中心质量考核评价细则二、制定依据医院消毒供应中心两规一标（2009年）山西省三级综合医院评审标准实施细则（2012年）山西省优质护理服务评价细则（2014年）山西省医院消毒供应中心质量考核评价标准（2011年）医院消毒供应中心质量考核评价细则三、制订成员山西省消毒供应专业专家组成员山西省医院感染管理专家组成员山西省护理管理专家组成员医院消毒供应中心质量考核评价细则四、制定宗旨严格遵照国家颁布的法律法规；完善考核项目；细化考核细则；优化检查方法；达到督导及时整改的作用；医院消毒供应中心质量考核评价细则五、制定原则以医院消毒供应中心两规一标中“应”该达到的要求为最低标准；以等级医院评审原则划分档次；融入消毒供应中心专科特色的优质护理服务；重视上级部门监管及评价；体现质量控制的持续改进。医院消毒供应中心质量考核评价细则六、评价标准说明

评价采用ABCDE五档表示：A－优秀B－良好C－合格D－不合格E-不适用评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，即为“D”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。医院消毒供应中心质量考核评价细则七、单项否决项目

存在下列任意一项，不再进行评价，视为不合格。1）未实行采取集中管理的方式，对医院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械（包括外来医疗器械）、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应的。2）对清洗后的器械、器具和物品未进行清洗质量、消毒效果及灭菌效果监测的。医院消毒供应中心质量考核评价细则八、内容解读分为三个部分：护理管理、医院感染管理、科室管理共设置二十一条项目。其中带“★”为核心条款,共5条。医院消毒供应中心质量考核评价细则（一）护理管理（7条）基本要求评价要点档次评价方法1-1实行工作目标管理，并有效落实【C】C1.查看相关资料。2.访谈人员的知晓情况。3.查看职能部门监管记录及改进措施。1.科室有工作中长期规划和年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致；有年度计划与总结及具体实施方案。2.相关人员知晓规划、计划、方案的主要内容。【B】符合“C”，并B有效执行年度计划并有落实情况的总结及评价。【A】符合“B”，并A有上级职能部门规划、计划、方案落实情况的追踪对规规划、计划、方案进行分析，持续改进护理工作。护理部根据情况，调研不同层级及岗位人员医院消毒供应中心质量考核评价细则（一）护理管理基本要求评价要点档次评价方法1-2人力配备满足工作需求，重视人文环境建设，对工作人员实施“人文关怀”【C】C1.查看工作人员花名册、岗位证书。

2.查看人力调配方案及岗位任职条件的相关资料。3.实地查看工作环境，访谈人员满意度。1.

按照科学管理、按需设岗、保障产品安全和工作质量的原则合理设置工作岗位，并根据消毒供应中心的工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。2.有人力资源弹性调配实施方案。3.根据岗位职责，明确岗位所需工作人员的任职条件。4.消毒员经过特种设备压力作业相关知识的培训，持证上岗；60%以上的护士参加省级护士岗位培训，并取得上岗证。5.重视工作环境的改善。【B】符合“C”，并B1.人员结构合理，与岗位的任职条件相匹配。2.根据工作任务实行弹性人力资源调配。3.工作人员有良好的工作环境。【A】符合“B”，并A1.能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资源，效果良好。2.工作人员执行上级部门调配指令，效果良好。3.工作人员对工作环境满意。提供相关证书满意度调查至少达到90%以上排班表医院消毒供应中心质量考核评价细则（一）护理管理基本要求评价要点档次评价方法1-3根据工作要求进行岗位培训【C】C1.查看培训计划。2.查看培训考核的记录。3.查看落实培训计划的监督、评价记录，改进措施有效。1.消毒供应中心工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握相关知识与技能。重视继续教育工作，根据专业进展，开展工作人员业务技能培训，更新知识，确保满足岗位需求。2.岗位培训计划体现分级分层及消毒供应工作特点，培训内容满足工作人员职业发展需要。【B】符合“C”，并B对岗位培训有考核及效果评价。【A】符合“B”，并A对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。护理部、科室理论与操作满意度调查医院消毒供应中心质量考核评价细则（一）护理管理基本要求评价要点档次评价方法1-4落实绩效考核

【C】C1.查看绩效考核制度及记录。

2.访谈人员的知晓情况。3.访谈工作人员对绩效考核满意情况。1.科室有绩效考核制度及细则。2.工作人员知晓相关内容。【B】符合“C”，并B1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80％

。2.落实绩效考核制度。【A】符合“B”，并：A绩效考核方案能够体现优劳优得，调动工作人员积极性。考核记录满意度调查医院消毒供应中心质量考核评价细则（一）护理管理基本要求评价要点档次评价方法1-5有主动报告护理不良事件制度，有针对安全(不良)事件案例原因分析及改进机制【C】C1.查看不良事件上报流程和制度及报告登记情况。2.访谈人员知晓情况。3.查看督查资料。1.实行非惩罚性不良事件报告制度，有工作人员主动报告的激励机制。2.有工作人员主动报告不良事件的教育培训。3.有多种途径便于工作人员报告安全(不良)事件。【B】符合“C”，并B1.应用不良事件案例原因分析结果，修订工作制度或完善工作流程并落实培训。2.工作人员对安全(不良)事件报告制度的知晓率100％。【A】符合“B”，并A科室对修订后的工作制度或流程执行情况有督查。制度体现制度、流程、途径等学习记录医院消毒供应中心质量考核评价细则（一）护理管理基本要求评价要点档次评价方法1-6深化优质护理服务【C】C1.查看优质护理服务的相关资料。2.实地查看具体服务举措。3.查看追踪评价及持续改进的资料。1.开展优质护理服务，有方案及相关资料。2.有与临床科室联系的相关制度，定期对临床科室开展满意度调查，满意度达到90%以上。【B】符合“C”，并B1.针对特殊科室有专项优质护理服务方案。2.科室对满意度调查有记录并对临床科室提出的问题及建议有分析、对策。3.职能部门对消毒供应中心的优质护理服务有监管，并定期开展满意度调查。【A】符合“B”，并A1.优质护理服务措施有效，效果良好。2.优质护理覆盖全院100%的科室。3.对满意度调查的问题有评价与监督，体现持续改进，有记录。科室体现主管部门体现主管部门及科室体现抽查方案提到的措施调研临床科室医院消毒供应中心质量考核评价细则（一）护理管理基本要求评价要点档次评价方法1-7电子质量信息追溯系统满足工作需求【C】C实地查看信息化管理系统的建设及使用情况。有电子质量信息追溯系统。【B】符合“C”，并B信息追溯系统可追踪至使用科室。【A】符合“B”，并A1.信息系统不断完善，满足质量追溯需求。2.信息追溯系统可追踪至使用患者。查看追溯资料模拟追溯医院支持力度查看功能/模块医院消毒供应中心质量考核评价细则（二）医院感染管理（7条）基本要求评价要点档次评价评法2-1建筑布局合规范要求★1【C】C1.实地查看各项内容。2.抽查3名工作人员对洁污区分开流程规定的知晓与履职情况。3.查看监督检查的记录。4.查看成效评价及持续改进的具体措施。1.消毒供应中心与医院的规模、任务和发展规划相适应；新建、改（扩）建消毒供应中心，其建筑设计须符合相关要求。2.消毒供应中心相对独立，周围环境清洁、无污染源。3.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5.工作人员知晓洁污区分开流程规定与履职要求。【B】符合“C”，并B1.分别设置辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。2.消毒供应中心宜接近手术室、产房或临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道。不宜建在地下室或半地下室。3.遵循空气由洁到污、物品由污到洁的原则。检查包装及灭菌区保持空气清洁，减少尘埃、纤状物等污染。4.污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。去污区与检查包装及灭菌区之间应设物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。5.缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关或速干手消毒剂。无菌物品存放区内不设洗手池。检查、包装及灭菌区的专用洁具应采用封闭式设计。6.工作区域温度、湿度、机械通风的换气次数、照明等符合

WS310.1的相关要求。7.工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式。污水应集中至医院污水处理系统。8.职能部门对上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。【A】符合“B”，并A1.职能部门对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。2.感染控制制度与措施的执行率100%。占地面积、开展功能职能部门与科室均有资料逐一查看每个项目医院消毒供应中心质量考核评价细则（二）医院感染管理基本要求评价要点档次评价方法2-2实行集中管理模式★2【C】C1.查看消毒供应中心管理体系及职能部门相关职责资料。2.实地查看5个科室的所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品的集中清洗、消毒、灭菌和供应情况。3.实地查看物资、水电气供应情况。4.查看相关职能部门监管资料。1.消毒供应中心实行护士长负责制，并有监督。2.护理管理部门、医院感染管理部门、人事管理部门、设备及后勤管理等部门，应在各自职权范围内，对消毒供应中心的管理履行相关职责。3.采取集中管理方式，对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒符合国家相关规范要求。外来医疗器械由消毒供应中心统一清洗、消毒、灭菌。4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。【B】符合“C”，并B1.在相关职能部门的领导下开展工作。2.现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。【A】符合“B”，并A相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。特殊项目十个流程管理模拟演练普通外科手术室、专科手术室、腔镜科室、口腔科、病区等医院消毒供应中心质量考核评价细则基本要求评价要点档次评价方法2-3院感指标监测符合相关要求【C】C1.查看监测记录。2.查看整改措施及落实情况。3.查看持续改进的记录。定期监测院内感染控制各项质量指标，监控指标数据有记录。【B】符合“C”，并B对监测指标中存在的问题有分析，制订改进措施并落实。【A】符合“B”，并A对改进措施进行评价，用监测数据体现改进成效。（二）医院感染管理空气、物表、手表、消毒液等查看相关资料医院消毒供应中心质量考核评价细则（二）医院感染管理基本要求评价要点档次评价方法2-4清洗、消毒及灭菌效果监测符合规范要求★3【C】C1.查看相关技术操作规范。2.查看监测程序与规范及判定标准。3.访谈工作人员知晓情况并实地查看工作人员执行情况。4.查看原始记录与监测报告。5.查看灭菌合格率统计及职能部门监管、评价资料及整改意见。1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。3.工作人员知晓相关规范并执行。【B】符合“C”，并B1.定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果应符合WS310.1的要求。2.定期进行监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。3.做好设备维护与保养，遵循生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。4.按要求对压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器及低温灭菌器等灭菌设备进行监测、校验、维护及保养，并详实记录各项监测结果。5.对器械、器具和物品的清洗质量进行日常监测及定期抽查，检查结果应符合WS310.3的要求。监测结果详实记录。出现清洗质量问题时，应及时查找原因进行整改。6.对清洗消毒器进行日常每批次监测，并详实记录，监测方法符合要求。对清洗消毒器的清洗效果应每年进行监。7.对消毒质量进行监测，湿热消毒应记录每次消毒的温度与时间或A0值，监测结果应符合WS310.2的要求。每年检测清洗消毒器的主要性能参数，检测结果符合要求。8.化学消毒应根据化学消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果符合该消毒剂的规定。9.消毒后直接使用物品每季度进行监测，监测方法及监测结果符合GB15982的要求。10.灭菌质量采用物理、化学和生物监测法进行，监测方法及结果应符合标准要求。监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。12.灭菌植入物及植入型器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后，方可发放。紧急情况植入型器械灭菌时，应执行WS310.3相关要求。13.科室对上述清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。【A】符合“B”，并A1.清洗、消毒及灭菌效果监测达到相关规范，灭菌合格率100%。2.职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。可以理解为由规范衍生为科室拟定的操作项目提供原始报告及记录资料采用微生物学监测，如：呼吸机管路查看灭菌合格率统计及灭菌质量不合格上报情况医院消毒供应中心质量考核评价细则（二）医院感染管理基本要求评价要点档次评价方法2-5质量监测过程的记录真实、准确、完整【C】C1.查看监测制度及监测记录。2.查看专人负责监测工作资料。3.查看职能部门监管、评价资料及整改意见。1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度。2.专人负责质量监测工作。【B】符合“C”，并B1.建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括：

清洗消毒器和灭菌器运行参数，打印资料或记录。2.记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。3.对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。

记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。4.灭菌包外应有标识，

使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用。同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。5.清洗消毒灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。【A】符合“B”，并A1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。2.相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。提供原始报告或记录资料记录内容真实、准确、完整整体监管并有监管记录监测项目齐全提供监管及落实整改内容的资料医院消毒供应中心质量考核评价细则（二）医院感染管理基本要求评价要点档次评价方法2-6建立和完善召回管理体系【C】C1.查看召回制度及流程。2.访谈工作人员对召回制度及流程的知晓情况。3.查看召回事件的处理、改进与监管记录。1.建立物品召回制度及流程。

2.工作人员知晓相关制度及流程。【B】符合“C”，并B1.对召回事件的处理情况进行总结、记录，并向相关管理部门汇报。2.职能部门对物品召回有监管与记录。【A】符合“B”，并A对召回事件的整改措施有追踪和成效评价，并能体现持续改进。相关职能部门及科室均需提供相关资料查看相关资料现场考核工作人员医院消毒供应中心质量考核评价细则（二）医院感染管理基本要求评价要点档次评价方法2-7落实手卫生制度★4【C】C1.实地查看手卫生制度、设施及手卫生宣教、图示。2.查看手卫生培训记录。3.查看职能部门及科室督导、检查记录，及总结、反馈和改进情况的资料。4.实地查看工作人员手卫生执行情况。1.有手卫生管理相关制度和实施规范。

2.手卫生设施完善，有手卫生相关要求（手清洁、手消毒等）的宣教、图示。3.对工作人员提供手卫生培训。【B】符合“C”，并B1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行监督、检查、总结、反馈、有改进措施。2.有职能部门及科室对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。3.工作人员洗手正确率≥90%。【A】符合“B”，并A1.手卫生依从性≧95%。2.医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。查看资料查看记录考核工作人员医院消毒供应中心质量考核评价细则（三）科室管理（7条）基本要求评价要点档次评法3-1设备设施配置落实到位★5【C】C1.实地查看设备设施配置情况。2.实地查看设备设施使用情况。3.实地查看工作人员职业防护措施落实情况。4.查看职能部门的监管记录、存在问题的改进及评价。1.根据医院消毒供应中心（CSSD）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，满足工作需要。2.配备污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。3.配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。4.配备压力蒸汽灭菌器、无菌物品装/卸载设备。5.配备无菌物品存放设施及运送器具等。6.有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应。自来水水质应符合GB5749的规定。纯化水应每日进行监测，电导率≤15uS/cm(25℃)。7.消毒剂、润滑剂、清洁剂等符合国家相关标准和规定。8.包装材料符合GB/T19633的要求。纺织品还应符合WS310.1的相关要求。9.消毒灭菌监测材料有卫生部消毒产品卫生许可批件或安全检测报告，质量和来源可追溯，在有效期内使用。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》有关要求。10.根据工作岗位的不同需要，配置相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。去污区应配置洗眼装置。

【B】符合“C”，并B1.配备机械清洗消毒设备。2.根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。3.根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂并能正确使用，使用时有相关参数的监测及记录。4.工作人员能够正确使用防护用品。【A】符合“B”，并A1.相关职能部门对上述内容有监督检查，对存在的问题有改进措施。2.对改进措施落实情况有评价，持续改进有效果。按照内容逐一查看考核穿脱流程查看资料医院消毒供应中心质量考核评价细则（三）科室管理基本要求评价要点档次评价方法3-2制度、职责、流程及应急预案健全【C】C1.查看规章制度、岗位职责、工作流程与应急预案的内容。2.访谈工作人员对岗位职责的知晓情况。3.考核2项工作流程执行情况。4.查看应急预案演练记录。5.查看上述资料的修订完善情况。1.科室有规章制度、岗位职责、工作流程及应急预案。B2.工作人员知晓上述内容。【B】符合“C”，并1.规章制度、岗位职责、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。2.岗位职责、工作流程符合规范要求。3.应急预案有培训及演练。【A】符合“B”，并A规章制度、岗位职责、工作流程与应急预案及时修订、完善，体现持续改进。查看目录及具体内容现场抽考医院消毒供应中心质量考核评价细则（三）科室管理基本要求评价要点档次评价方法3-3物品回收、清洗、消毒的操作流程符合要求【C】C1.实地查看工作人员操作流程执行情况。2.查看存在问题与缺陷的改进资料。3.查看相关职能部门检查督导记录及科室整改情况。1.收送物品时，洁污分开，密闭运送。不在诊疗场所对污染器械、器具和物品清点交接。2.被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并表明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。3.回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。4.在污染区对回收的器械、器具和物品进行清点、核查，根据器械、物品材质、精密程度进行分类。5.器械清洗、消毒流程及方法应符合WS310.2的相关要求。消毒剂和清洁剂浓度比例达标，并能正确使用及按规定更换。

6.物品干燥处理方法正确，不应使用自然干燥方法进行干燥。【B】符合“C”，并B1.物品回收、清洗、消毒的操作流程符合规范要求，并有质量控制过程的记录。2.对物品回收、清洗、消毒过程中存在的问题与缺陷有记录，并有改进措施。【A】符合“B”，并1.对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。2.相关职能部门定期对消毒供应中心物品回收、清洗、消毒流程的执行情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。A现场查看或考核查看记录内容查看监管资料查看相关资料实地考核至少1名工作人员医院消毒供应中心质量考核评价细则（三）科室管理基本要求评价要点档次评价方法3-4物品检查包装的操作流程符合要求【C】C1.实地查看工作人员操作流程执行情况。2.实地抽查3个待灭菌物品清洗质量及包装情况。3.查看存在问题与缺陷的改进资料。4.查看相关职能部门检查督导记录及科室整改情况。1.采用目测或用带光源的放大镜对干燥后的每件器械、器具、物品进行检查。器械表面及关节、齿牙处光洁无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，功能完好，无损毁；穿刺针配套，针尖锐利无钩、针梗通畅无弯曲；带电源器械进行绝缘性能等安全性检查。2.器械与敷料分室包装。器械包内物品齐全、配置适用、摆放合理。物品包装松紧适宜、体积及重量符合WS310.2相关要求。3.器械维护、保养方法正确，不得使用石蜡油等非水溶性产品作为润滑剂。4.手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装，应采用闭合式包装方法，由两层包装材料分2次包装。剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣，有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开，管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅。5.开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损，并有使用次数的记录。6.按规范要求封包及使用灭菌化学指示物。硬质容器应设置安全闭锁装置，无菌屏障完整性破坏时应可识别。医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性并记录。7.灭菌物品包装的标识应包括：物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有可追溯性。【B】符合“C”，并

B1.物品检查包装的操作流程符合规范要求，并有质量控制过程的记录。2.对物品检查包装过程中存在的问题与缺陷有记录，并有改进措施。【A】符合“B”，并A1.对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。2.相关职能部门定期对消毒供应中心检查包装流程的执行情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。现场查看或考核1名工作人员现场抽检查看相关资料查看监管资料医院消毒供应中心质量考核评价细则（三）科室管理基本要求评价要点档次评价方法3-5物品灭菌的操作流程符合要求【C】C1.实地查看工作人员安全检查及操作流程执行情况。2.查看存在问题与缺陷的改进资料。3.查看相关职能部门检查督导记录及科室整改情况。1.灭菌设备每天运行前进行安全检查，预真空（包括脉动真空）灭菌器应进行B-D试验，确定设备完好方可使用。2.根据待灭菌物品选择适宜的灭菌设备和灭菌程序。物品灭菌时装载量及摆放方法符合规范要求。3.无菌物品按要求进行卸载，每批次应对灭菌过程进行确认。【B】符合“C”，并

B1.物品灭菌的操作流程符合规范要求，并有质量控制过程的记录。2.对物品灭菌过程中存在的问题与缺陷有记录，并有改进措施。【A】符合“B”，并A1.对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。2.相关职能部门定期对消毒供应中心灭菌流程的执行情况有评价与监督，体现持