呼吸衰竭课件

呼吸衰竭昆山第四人民医院急诊科李敬呼吸衰竭查房目标【掌握】1．呼吸衰竭的分类；2．呼吸衰竭病人的护理评估、常用护理诊断及护理措施。3.氧疗的方法4.动脉血气常用指标结果的判断及临床意义。【熟悉】1．呼吸衰竭的病因；2．呼吸衰竭的治疗要点。呼吸衰竭病例资料患者：孔金生，男，88岁，因“卧床20日，咳嗽1周，呼之不应半小时”于2013年01月03日14:45由120平车入急诊抢救室。入院情况：神志模糊，急性面容，测P:166次/分，R:40次/分，BP:90/55mmHg，SPO2:70%，双侧瞳孔等大等圆3.5mm，对光反射迟钝，气喘貌，口唇发绀，皮肤厥冷，两肺呼吸音粗，两肺底闻及湿罗音。既往史：家属代诉有心脏病及老年痴呆病史。入院后遵医嘱给予持续吸氧3L/min吸入，开通静脉通道，平衡液500ml静脉滴注，持续心电监护、血氧饱和度监测。急查床边心电图。呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭思考1.这例抢救我们做了什么？2.跟我们的抢救程序有什么不妥之处？3.我们应该怎么处理呼吸衰竭的病人？思考思考呼吸衰竭呼吸衰竭的概念

各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称为呼吸衰竭。临床表现缺乏特异性诊断主要依靠血气分析动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。呼吸衰竭呼吸衰竭的病因1、气道阻塞性病变慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重症哮喘等

呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭的病因2.肺组织病肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化肺泡减少、有效弥散面积减少、通气/血流比例失调缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭的病因3.血管疾病肺血管炎和复发性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化。呼吸衰竭呼吸衰竭的病因4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔积液、胸膜肥厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭。呼吸衰竭呼吸衰竭的病因5.神经肌肉系统疾病：肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌，导致无力通气。呼吸衰竭呼吸衰竭的发病机制

（一）肺通气功能障碍

1.限制性通气不足：吸气时肺泡的扩张受限制所引起的肺泡通气不足呼吸肌活动障碍：重症肌无力，多发性神经炎

胸廓的顺应性降低：胸廓畸形，多发性肋骨骨折，胸外伤肺的顺应性降低：肺不张，肺纤维化，肺硬变等胸腔积液，血气胸，巨大腹内肿物，大量腹水的病人

2.阻塞性通气不足:气道狭窄或阻塞所致的通气障碍

1)中央性气道阻塞：指气管分叉处以上的气道阻塞胸外:吸气性呼吸困难胸内:呼气性呼吸困难

(2)外周气道阻塞:多见于COPD病人呼气性呼吸困难呼吸衰竭中央气道阻塞呼吸衰竭发病机制（二）弥散功能障碍气体通过肺泡-毛细血管膜进行交换，即弥散。影响弥散的因素如肺泡-毛细血管膜的面积、厚度、通透性、肺泡与毛细血管间的气体分压差、气体弥散力、气体与血液接触时间及气体在体液内的溶解度。当弥散功能发生改变时，由于二氧化碳弥散力比氧的弥散力大21倍，故首先表现为氧的交换障碍，产生缺氧，待病情严重，肺泡通气量严重下降时可合并有二氧化碳潴留。呼吸衰竭发病机制

(三)肺泡通气和血流比例（V/Q）失调是缺氧最常见的发生机制，正常V/Q为0.8

当病变部位肺泡通气减少或全无通气，而血流未相应减少，（V/Q＜0.8）致使未经氧合的肺动脉血流入肺静脉，称为静脉血掺杂，类似动-静脉短路故又称功能性分流。当病变部位通气良好而血流减少（V/Q＞0.8）吸入气体在该区不能进行气体交换，形成无效腔通气，从而导致缺氧，一般不引起二氧化碳潴留；呼吸衰竭发病机制

（四）氧耗量氧耗量增加是加重缺O2的原因之一，发热、寒战、呼吸困难和抽搐均将增加氧耗量。寒战耗氧量可达500ml/min，严重哮喘，随着呼吸功的增加，氧耗量可为正常的十几倍。氧耗量增加，肺泡氧分压下降，正常人藉助增加通气量以防止缺氧。呼吸衰竭呼吸衰竭的分类急性慢性按血气外周性按发病机制按呼吸环节中枢性按发生过程Ⅰ型Ⅱ型换气障碍通气障碍呼吸衰竭PaO2

（mmHg）PaCO2

（mmHg）正常80-10036-44Ⅰ型<60正常（低氧血症）Ⅱ型<60>50（高碳酸血症）呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭的临床表现1）呼吸困难：呼衰患者最早、最突出的表现。三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸（2）发绀:缺氧的典型表现（SPO2<90%或PaO2<50mmHg）。（3）神经-精神症状（4）循环系统表现

心动过速；缺氧和酸中毒致周围循环衰竭、心律失常甚至心跳骤停

慢性呼衰并发肺心病:体循环淤血的右心衰表现。（5）消化和泌尿系统表现严重呼衰损害肝肾功能，并发肺心病出现少尿；应激性溃疡致上消化道出血。呼吸衰竭呼吸衰竭的治疗要点原则：保持呼吸道通畅迅速纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡。（1）保持呼吸道通畅：纠正缺氧和CO2潴留最重要措施。（2）氧疗：Ⅰ型；Ⅱ型（3）增加通气量、减少CO2潴留呼吸兴奋剂：尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通气（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。（5）纠正酸碱失衡（6）病因治疗（7）支持治疗呼吸衰竭治疗措施---氧疗氧疗的目标纠正低氧血症减轻低氧引起的症状降低循环、呼吸系统的作功呼吸衰竭氧疗方法根据氧浓度的高低分：1.低浓度氧疗：指FiO2＜30%的氧疗。2.高浓度氧疗：指FiO2＞50%的氧疗。3.中浓度氧疗：指30%≤FiO2≤50%的氧疗根据流量大小分：1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以内的吸氧2.高流量吸氧：氧流量≥4L/分的吸氧呼吸衰竭血气分析的临床应用一确定呼吸衰竭的类型及程度二判断酸碱失衡呼吸衰竭

呼吸衰竭的程度

指标轻度中度重度

PaO2mmHg(Kpa)<60(8.0)<50(6.67)40(5.33)PaCO2mmHg(Kpa)

>50(6.67)>70(9.33)>90(12.0)SaO2%>8080-40<40

神智清半昏迷昏迷紫绀无有有一确定呼吸衰竭的类型及程度呼吸衰竭血气分析的常用指标PO2

PCO2pH[H+][HCO3—]BEP(A-a)O2STA（SO2）ABSBAG呼吸衰竭1.PaO2——动脉血氧分压血液中物理溶解的氧分子所产生的压力反映机体的氧合状态明确有无缺氧及缺氧程度

正常值：80－100mmHg；呼吸衰竭：＜60mmHg判断呼吸衰竭及类型

Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg

Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg＋PaCO2＞50mmHg呼吸衰竭2.STA（SaO2）—动脉血氧饱和度指动脉血氧含量与氧容量的百分比值动脉血中X100%反映动脉血氧与Hb结合的程度体内运送氧的主要形式正常值：95~98%（0.95~0.98)总HBHBO2呼吸衰竭3.PaCO2——动脉血二氧化碳分压物理溶解于血液中CO2产生的压力判断肺泡的通气状态，PaCO235～45mmHg判断有无呼吸性酸碱失衡呼吸性酸中毒：PaCO2>45mmHg呼吸性硷中毒：PaCO2<35mmHg判断呼吸衰竭的类型(Ⅰ、Ⅱ型)判断代谢性酸碱失衡的代偿反应呼吸衰竭4.pH——血液酸碱度氢离子浓度的负对数,代表血液中氢离子浓度[H+]反映机体的酸碱平衡状态与HCO3-/H2CO3(20/1)比值变化相关正常值：7.35-7.45

＜7.35酸中毒;＞7.45碱中毒安全范围：7.30～

7.52呼吸衰竭5.[HCO3—]——碳酸氢根离子指实际条件下所测血浆中HCO3—含量机体中最重要的碱判断代谢性酸碱平衡紊乱指标，受呼吸因素影响正常值：男22~26mmol/L；女20~24mmol/L↓代谢性酸中毒

↑代谢性碱中毒呼吸衰竭6.BE——碱剩余（超碱）标准状态下将全血滴定至pH7.40时所需强酸或强碱的量判断酸碱平衡中代谢因素的指标反映血中碱增多或缺失的具体程度正常值：±3mmol/L

BE>+3mmol/L提示代碱BE<-3mmol/L提示代酸呼吸衰竭AG：指血清中阳离子与阴离子之差

AG＝（Na+＋K+）－（Cl-＋HCO3-）

AG↑＝HCO3-↓正常值：8~16mmol/L;＞30mmol肯定酸中毒判断高AG代谢性酸中毒判断正常AG代谢性酸中毒判断三重酸碱失衡中AG增大的代谢性酸中毒

7.阴离子隙(AG)呼吸衰竭常见护理问题：①气体交换受损。②清理呼吸道无效。③活动无耐力。④知识缺乏。呼吸衰竭气体交换受损

与代谢性因素，肺泡通气不足，肺泡通气与肺泡血流比例失调。

呼吸肌疲劳。肺泡弥散功能减退有关。

【护理措施】

1嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。

2遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。

3严密监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等。

4鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

5必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出，以利呼吸。

6通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开，施行机械呼吸，同时做好其相应的护理。

7在呼吸道保持通畅的情况下，遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。

8指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。

9有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。呼吸衰竭清理呼吸道无效

与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱,痰液粘稠有关。【护理措施】

1保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min.

2指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。

3给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。

4消除或减少相关因素，促使痰液排出，保持呼吸道通畅：

5对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。

6对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。

7对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。吸痰时注意无菌操作。

8指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。

9嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml以上。呼吸衰竭活动无耐力

与动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升致氧气运输功受损，供氧需要失调。肺部感染、呼吸衰竭及原发疾病致代谢增加，营养不良有关。

【护理措施】

1观察病人的活动程度。

2对于焦虑病人：①耐心向病人解释病情，消除焦虑；②用温和的语言提供现实性保证，以减轻病人的焦虑；③进行必要的解释和鼓励，解除其紧张和顾虑情绪，使这积极配合治疗和得到充分休息；④向病人讲解焦虑对疾病的影响；⑤鼓励病人与病友聊天、听音乐、看报纸等，以分散注意力。

3对供氧失调的病人：①遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅；②活动后卧床休息，必要时吸氧，根据病情逐渐增加活动量，不可过度劳累。

4对于虚弱和疲乏的病人：①保证病人充足的睡眠；②与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四