血栓与止血检验的临床应用

关于血栓与止血检验的临床应用一、血栓与止血检测第2页,共32页，星期六，2024年，5月（一）血管壁检测图1血管壁促凝和抗凝功能示意图抑制过程激活过程第3页,共32页，星期六，2024年，5月试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义BTvWF:AgvWF:ATM:AET-16-K-PGF1αDM-6-K-PGF1α延长示血管壁异常,PLT量/质异常释放增多示血管壁/血小板损伤同上内皮细胞损伤,抗凝作用内皮细胞损伤,缩血管作用内皮细胞损伤,抗凝作用同上人工法ELISA胶乳法发色底物法ELISAELISAELISA2.5~9.5min107.5±29.6%50%~150%100%±13%<5ng/L17.9±7.2pg/mL尿50±11pg/mgCr血管壁、血小板异常↑血栓病↓vWD同上↓血栓病↑血栓病↓血栓病↓血栓病表1血管壁检测注：BT，出血时间；vWF:Ag，血管性血友病因子抗原；vWF:A，血管性血友病因子活性；TM：A，凝血酶调节蛋白活性；ET-1，内皮素-1；6-K-PGF1α，6-酮-前列腺素F1α；DM-6-K-PGF1α，去甲基-6-酮-前列腺素F1α第4页,共32页，星期六，2024年，5月图2血小板功能示意图ADP:二磷酸腺苷;PAF:血小板活化因子;TXA2:血栓素A2;vWF:血管性血友病因子;GPⅠb,GPⅡb/Ⅲa:膜糖蛋白Ⅰb,Ⅱb/Ⅲa;R:受体;TS:血栓素合成酶;PGG2:前列腺素G2;PGH2:前列腺素H2;CO:环氧化酶;PLA2:磷脂酶A2;PL:磷脂;ATP:三磷酸腺苷;5-HT:5-羟色胺;β-TG:β-血小板球蛋白;PF4:血小板第4因子;PDGF:血小板源性生长因子;TSP:凝血酶敏感蛋白;Fg:纤维蛋白原;FⅤ:因子Ⅴ（二）血小板检测第5页,共32页，星期六，2024年，5月试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义PLTPAIgPAdTPAgTPLT量的异常血小板破坏增多血小板粘附功能的改变血小板聚集功能的改变血液分析仪法显微镜计数法ELISA玻珠柱法比浊法（100~300）×109/L（0~78.8）ng/107血小板（62.5±8.6)%ADP11.2μmol/L:70%±17%;肾上腺素5.4μmol/L:65%±20%;花生四烯酸20g/L:69%±13%;瑞斯托霉素1.5g/L:67%±9%↓AA,ITP,脾亢↑原发性/继发性↑免疫相关性血小板减少↓vWD,血小板无力症↑血栓前状态,血栓病↓血小板无力症,抗血小板药↑血栓前状态,血栓病表2血小板检测注：PLT，血小板计数；PAIg，血小板相关抗体；PAdT，血小板粘附试验；PAgT，血小板聚集试验第6页,共32页，星期六，2024年，5月试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义P-选择素PPACRTTXB2DM-TXB211-DH-TXB2血小板活化PLT凝血异常PLT量/质异常血小板活化同上同上放射免疫法流式细胞术定量法ELISA酶标法酶标法(1.61%±0.72)×1010分子数/ml正常人血小板表面上的磷酸酰丝氨酸阳性率为30%血块收缩率为48%~64%76.3±48.1ng/L尿206±19ng/L肌酐尿299±20ng/L肌酐↑血栓病↓血小板无力症,抗血小板药;↑血栓前状态,血栓病↓ITP,低纤维蛋白原血症↑因子ⅩⅢ缺乏症↓环氧酶或血栓烷合成酶缺乏或受抑制；↑血栓病同上同上表2血小板检测注：PPA，血小板促凝活性；CRT，血块收缩试验；TXB2，血栓烷B2；DM-TXB2，去二甲基-血栓素B2；11-DH-TXB2，11-去氢-血栓素B2第7页,共32页，星期六，2024年，5月转化激活抑制抗凝血酶抑制位点纤维蛋白肽A/BCa2+fibrinⅩⅢaⅩⅢ可溶性纤维蛋白单体FMFbgTM-Ⅱa蛋白C活化蛋白（蛋白S）凝血酶VaⅩⅩa组织因子途径抑制物Ⅹa凝血酶原蛋白C抑制物Ⅶ/Ⅶa-组织因子-Ca2+ⅪaⅨaⅨⅧa图3凝血机制示意图Ⅺ（三）凝血系统检测第8页,共32页，星期六，2024年，5月试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义CTAPTTPTFg内源凝血系统活性内源凝血系统活性外源凝血系统活性反映纤溶活性玻璃试管法塑料试管法凝固法凝固法凝血酶法5~12min10~20min比正常对照值延长10s比正常对照值延长3s2~4g/L↑凝血因子缺乏同上,监测肝素同上，监测口服抗凝剂↓纤溶亢进↑血栓病表3凝血系统检测注：CT，全血凝固时间；APTT，活化部分凝血活酶时间；PT，血浆凝血酶原时间；Fg，血浆纤维蛋白原第9页,共32页，星期六，2024年，5月试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义FⅧ:CFⅨ:CFPAF1+2TFsFMC内源凝血活性内源凝血活性反映凝血酶生成反映凝血酶原酶活性组织、内皮细胞损伤,外源凝血激活反映凝血酶活性一期法一期法ELISAELISAELISAELISA103.0±25.7%91.8±30.4%1.83±0.61μg/L0.4~1.1nmol/L<10pg/ml48.5±15.6mg/l↑血栓病;↓血友病A,vWD↑血栓病;↓血友病B↑凝血酶生成增多,血栓病↑血栓病↑引起组织或内皮损伤,血栓病↑血栓病,凝血功能增强表3凝血系统检测注：FⅧ:C，凝血因子Ⅷ活性；FⅨ:C，凝血因子Ⅸ活性；FPA，纤维蛋白肽A；F1+2，凝血酶原片段1+2；TF，组织因子；sFMC，可溶性纤维蛋白单体复合物第10页,共32页，星期六，2024年，5月SCATⅡa凝血酶调节蛋白Ⅱa硫酸乙酰肝素ATⅡaAPC蛋白C肽

ⅤaⅧaⅨaⅧaCa2+磷脂FgFPA纤维蛋白PAI-1抑制灭活ⅩaF1.2Ⅹa肽ⅩⅤaⅡⅩaCa2+图4抗凝血系统示意图（四）抗凝血系统检测第11页,共32页，星期六，2024年，5月试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义TT甲苯胺蓝纠正试验ACLALEA反映FDP生成和抗凝作用纠正类肝素影响依赖磷脂的凝血因子或抗凝蛋白同上凝固法ELISALupo试验Lucor试验Lupo/Lucor16~18sTT缩短>5sIgG≤26%IgM≤21%IgA≤25%33~44s30~38s1.0~1.2↑纤溶亢进,存在抗凝物质,监测溶栓治疗类肝素物质↑动/静脉血栓,自发性流产,血小板减少等同上表4抗凝血系统检测注：TT，凝血酶时间；ACLA，抗心磷脂抗体；LEA，狼疮抗凝物质第12页,共32页，星期六，2024年，5月试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义AT:AgAT:APC:ATPS/FPSTFPI:ATAT灭活凝血酶同上生成APC灭活FⅤa、FⅧaPC辅因子抑制外源凝血途径凝血酶大量生成ELISA发色底物法发色底物法免疫火箭电泳法发色底物法ELISA0.29±0.03g/L108.5±5.3%64%~147%TPS（96.6±9.8)%FPS(100.9±11.6)%1.16±0.19U/ml1.45±0.4μg/L↓血栓病,DIC,肝肾疾病同上↓先天性/获得性PC缺陷症↓血栓病↓先天性/获得性PS缺陷症↓血栓病多为获得性缺乏↑血栓病表4抗凝血系统检测注：AT:Ag，抗凝血酶抗原；AT:A，抗凝血酶活性；PC:A，蛋白C活性；TPS/FPS，总蛋白S/游离蛋白S；TFPI:A，组织因子途径抑制物活性；TAT，凝血酶-抗凝血酶复合物第13页,共32页，星期六，2024年，5月（五）纤溶血系统检测图5纤溶系统示意图scu-PA:单链尿激酶型纤溶酶原激活剂;tcu-PA:双链尿激酶型纤溶酶原激活剂;PAI-1:纤溶酶原激活抑制剂-1;PAI-2:纤溶酶原激活抑制剂-2;PK:激肽释放酶原;K:激肽释放酶;HMWK:高分子量激肽原纤溶酶sct-PAscu-PAPKFⅫa,HMWKKPAI-1PAI-2tcu-PAtct-PA纤溶酶原α2-抗纤溶酶,α2-巨球蛋白链激酶,尿激酶纤维蛋白原降解产物X、Y、D、E、Bβ1-42,A,B,C,H凝血酶纤维蛋白肽A/纤维蛋白肽B因子ⅩⅢa可溶性纤维蛋白单体纤维蛋白X’、Y’、D、E’、Bβ15-42,A,B,C,H纤溶酶纤溶酶X’、Y’、D、E’、D-D,DDE,DXD,DY,YY活化补体-1抑制物第14页,共32页，星期六，2024年，5月试验名称病理生理检测方法参考范围临床意义ELTt-PA:APLG:APAI-1:Aα2-AP:AFDPD-DPAPTAFI纤溶总活性增多纤溶活化t-PA/u-PA激活底物抑制t-PA/u-PA活性纤溶抑制剂纤溶激活纤溶激活随PL增加而增多PL抑制物生化法发色底物法发色底物法发色底物法发色底物法ELISAELISAELISAELISA>120min0.3~0.6U/ml85.55%~27.83%0.1~1AU/ml95.6±12.8%血FDP≤5μg/L0~0.256mg/L0~150μg/L14~34μg/L<70min纤溶亢进↑原发性/继发性纤溶亢进↓原发性/继发性纤溶亢进↓原发性/继发性纤溶亢进↓纤溶亢进↑原发性/继发性纤溶亢进↑原发性纤溶亢进↑纤溶亢进↓纤溶亢进表5纤溶系统检测注：ELT,优球蛋白溶解试验;t-PA:A,组织型纤溶酶原激活剂活性;PLG:A,纤溶酶原活性;PAI-1:A,血浆纤溶酶原激活物抑制剂活性;α2-AP:A,α2-抗纤溶酶抑制物活性;FDP,纤维蛋白（原）降解产物;D-D,D-二聚体;PAP,纤溶酶-抗纤溶酶复合物;TAFI，凝血酶激活纤溶抑制物第15页,共32页，星期六，2024年，5月二、血栓与止血检测的应用第16页,共32页，星期六，2024年，5月（一）出血病中的应用图6一期止血缺陷的筛检试验的应用正常出血时间延长血小板计数减少增多血小板减少血小板增多某些凝血因子缺乏血小板功能缺陷原发性继发性遗传性获得性原发性反应性血管性血友病低（无）纤维蛋白原血症遗传性获得性遗传性获得性一期止血缺陷第17页,共32页，星期六，2024年，5月

BT↑PLT减少周围血涂片血小板增多正常α-颗粒缺乏GTFⅧ:C↓VWF:Ag↓VWF:Rco↓

APTT↓

PAgT↓CD62p↓服药史释放反应↓vWD多聚体异常骨髓图片/活检抗血小板药物

PAgT↓

PAdT↓CD41或CD61↓BSSITP脾功能亢进症血小板增多症AA或放、化疗后低增生,RBC、WBC、PLT减少巨核细胞系增生/正常伴成熟障碍CD42b或CD42a↓脾脏检查正常脾肿大脾肿大或正常巨核细胞系增生,血小板聚集不聚集分散大小各异，数量减少大小不同，明显聚集大小正常或轻度增大图7一期止血缺陷的诊断步骤注：AA：再生障碍性贫血；ITP：特发性血小板减少性紫癜；PAdT：血小板粘附试验；PAgT：血小板聚集试验；BSS：巨血小板综合征；GT：血小板无力症；FⅧ：C：凝血因子Ⅷ促凝活性；vWF：Ag：血管性血友病因子抗原；vWF：Rco：血管性血友病因子相关辅因子；vWD：血管性血友病第18页,共32页，星期六，2024年，5月图8二期止血缺陷筛检试验的应用因子Ⅶ缺陷症（遗传性、获得性）外源途径缺陷APTT（N）PT（A）APTT（N）PT（N）APTT（A）PT（N）APTT（A）PT（A）共同途径缺陷因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺陷症（遗传性、获得性）N：正常；A：异常；PK：激肽释放酶原；HMWK：高分子量激肽原因子ⅩⅢ定性试验阳性因子ⅩⅢ缺陷症（遗传性、获得性）因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺陷症（遗传性、获得性）有出血症状内源途径缺陷无出血症状因子Ⅻ、PK、HMWK缺陷症（遗传性、获得性）二期止血缺陷第19页,共32页，星期六，2024年，5月APTT、PTAPTT异常PT异常APTT、PT异常APTT、PT正常FⅦ:C怀疑FⅩ、FⅤ、FⅡ、Fg缺陷异常出血史怀疑血友病A、B;FⅪ缺陷或严重vWDFⅧ:CTT怀疑FⅩⅢ缺陷单碘醋酸定性试验正常延长FⅧ:C缺陷正常,考虑FⅨ缺陷降低正常vWDvWF功能试验血友病AFⅧ抗体FⅪ:C正常,考虑FⅪ缺陷FⅩ:CFⅡ:CFⅤ:CFg免疫法测定低纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症FⅨ:CvWF:Ag图9二期止血缺陷的诊断步骤注：APTT：活化部分凝血活酶时间；PT：凝血酶原时间；TT：凝血酶时间；Fg：纤维蛋白原含量；FⅩⅢA:Ag/FⅩⅢB:Ag：凝血因子ⅩⅢA/ⅩⅢB亚基抗原降低正常FⅩⅢA:AgFⅩⅢB:AgFⅩⅢ缺陷症阳性阴性第20页,共32页，星期六，2024年，5月严重肝病依K因子缺乏循环抗凝物原发性纤溶继发性纤溶PLT↓NNN↓血小板功能↓NNN↑/↓APTT↑N/↑N/↑N↑PT↑↑N/↑N↑Fg↓NN↓↓↓TT↑NN/↑N↑F:C除FⅧ外，余↓FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ均↓N/↓N↓AT↓NNN↓PC↓↓NN↓PS↓↓NN↓t-PAN/↑N↑/NN/↑N/↑ELTN/↓NN↓↓↓D-D↑NNN↑FDP↑NN↑↑注：↓：减少；↑：增加或延长；N：正常；↓↓：明显减少；N/↓：正常或减少；N/↑：正常或增多表6获得性凝血障碍项目的选择和应用第21页,共32页，星期六，2024年，5月表7血栓前状态检测的结果1、筛检试验

①活化的部分凝血活酶时间（APTT）和（或）血浆凝血酶原时间（PT）可能缩短；②纤维蛋白原（Fg）含量可能增高；③血小板聚集试验（PAgT)的聚集率可能增高；④血液粘度测定一般增高。然而这些试验的灵敏度较差。

（二）血栓病中的应用第22页,共32页，星期六，2024年，5月表7血栓前状态检测的结果2、常用试验①血管性血友病因子抗原（vWF:Ag)增高：反映血管内皮细胞损伤；②β-血小板球蛋白（β-TG）增高：反映血小板被激活；③可溶性纤维蛋白单体复合物（sFMC)增高：反映凝血酶生成增多；④抗凝血酶活性（AT：A）减低：反映凝血酶的活性增强；⑤纤维蛋白（原）降解产物（FDPs)和D-二聚体减少：反映纤溶酶活性减低。

（二）血栓病中的应用第23页,共32页，星期六，2024年，5月表7血栓前状态检测的结果3、特异试验①凝血酶调节蛋白（TM）和（或）内皮素-1（ET-1）增高：反映血管内皮细胞受损；②P-选择素（P-selectin)的（或）11-去氢-血栓素B（11-DH-TXB2）增高：反映血小板被激活；③凝血酶原片段1+2（F1+2）和（或）纤维蛋白肽A（FPA）增高：反映凝血酶的活性增强；④凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）增高：反映凝血酶活性增强；⑤组织因子（TF）活性增高：反映外源凝血系统的凝血活性增强；⑥纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）减少：反映纤溶酶活性减低。（二）血栓病中的应用第24页,共32页，星期六，2024年，5月疑PC系统疾病疑AT疾病AT:A(凝固法)APC-R(凝固法)PC:A(凝固法)PS:A(凝固法)AT:Ag(免疫法)临床疑易栓症PC:Ag(免疫法)TPS:Ag(免疫法)因子VLeiden突变FPS:Ag基因分析排除获得性缺乏PC、PS、AT、FⅫ和狼疮抗新物质等阳性阳性阳性阳性阳性正常AT缺陷症AT缺乏正常阳性正常PC缺陷症PC缺乏PS缺陷症正常阳性阳性PC缺乏C4b-Bp↑图10易栓症检验诊断步骤注：APC-R，活化蛋白C抵抗；PC：A，蛋白C活性；PC：Ag，蛋白C抗原；PA：A。蛋白S活性；TPS：Ag，总蛋白S抗原；FPS：Ag，游离蛋白S抗原；AT：A，抗凝血酶活性；AT：Ag，抗凝血酶抗原第25页,共32页，星期六，2024年，5月易栓症病理生理检验结果与分型AT缺乏症Ⅰ型Ⅱ型蛋白C缺陷症Ⅰ型Ⅱ型蛋白S缺陷症Ⅰ型Ⅱ型ⅠaⅠbⅡaⅡbⅡcⅡaⅡbⅡaⅡbAT：A↓↓↓↓↓NPC:A↓↓↓PS:A↓↓↓AT：Ag↓↓NNNPC:Ag↓NNTPS:Ag↓NN肝素结合活性NN/aN↓NAnPC:A/PC:Ag比率>0.75>0.75<0.75FPS:Ag↓N↓表8易栓症的检验结果注：↓，减低；↓↓，明显减低；↑，增高；↑↑，明显增高；APC-SR，活化蛋白C敏感比值；N，正常；TPS，蛋白S总量；FPS，游离蛋白S第26页,共32页，星期六，2024年，5月失代偿性（显性）DIC诊断标准代偿性（非显性）DIC诊断标准原发疾病存在不存在Plt（×109）SFMC/FDPPT（s）Fg判断标准:+2分0分>1000分<100+1分<50+2分不↑0分中度↑+2分高度↑+3分未延长或延长<3S0分延长3～6S+1分延长>6S+2分≥1.00分<1.0阶段+1分积分>5分者,符合显性DIC诊断,每天重复测定并记分,动态观察+2分0分>1000分<100+1分动态观察：↑-1分,稳定0分,↓+1分不↑0分↑+1分动态观察：↓-1分,稳定0分,↑+1分未延长或延长<3S0分延长>3S+1分动态观察：缩短-1分,稳定0分,延长+1分特殊检查：AT：正常-1分,↓+1分

PC：正常-1分,↓+1分TAT：正常-1分,↓+1分PAP：正常-1分,↓+1分

TAFI：正常-1分,↓+1分积分为2～5分,提示非显性DIC诊断,每天重复测定并记分,动态观察表9DIC的积分诊断标准第27页,共32页，星期六，2024年，5月（35）轻度异常图11静脉血栓（肺血栓栓塞）的诊断步骤D-D检测无DVTCUSPCPDVT无DVT静脉造影无DVTDVT(+)(1)(1)(-)(44)低/中高（2）(+)(24)(46)(-)>500μg/L(70）（30)≤500μg/L可疑DVT患者（100）临床预测患病率（PCP）低中高D-D检测无PECUSPE(6)低(+)(15)(55)(-)>500μg/L(70）（30)≤500μg/L可疑PE患者（100）临床预测患病率（PCP）低中高PCP无PE肺血管造影无PEPE(+)(7)(22)(-)高/中（29）(13)正常或基本正常V/P闪烁造影无PEPE高度异常（7）注：由于D-D检测对静脉血栓栓塞（VTE）高度敏感，可用于DVT或PE的筛选判断。如低于临界值（ELISA：500μg/L），可排除患病的可能性；如高于临界值，应结合PCP采用更特异的试验。括号内的数字表示100个门诊可疑DVT或PE患者出现相应结果的人数。本研究假设调查群体VTE的患病率约25%。CUS，静脉压迫超声检查；V/P，肺灌注/通气第28页,共32页，星期六，2024年，5月表10获得性血栓诊断结果ACS脑梗死深静脉血栓血管损伤标志物

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