品管圈对精神科降低冲动干预受伤率的影响

品管圈对精神科降低冲动干预受伤率的影响

摘要：目的探讨品管圈在精神科降低冲动干预中人员受伤率的影响。方法将科内2017年1月~2017年3月的冲动干预中人员受伤的资料整理收集，按品管圈程序分析原因，找出对策，开展实施和效果确认。结果开展品管圈活动后人员受伤率明显低于活动前，护士的冲动干预能力、团队精神和风险防范意识等综合能力显著提升。结论品管圈活动在精神科降低冲动干预中人员受伤率的影响效果显著。关键词：品管圈；精神科；冲动干预；人员受伤率品管圈(qｕalｉｔycoｎｔrolcｉrcle，QCC)是由相同、相近或有互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过集思广益，全体合作，按照一定的活动程序，科学地运用品管工具，持续地进行效率提升到质量改进的管理途径[1]。品管圈活动在临床护理工作中已经得到了广泛应用，是近年来护理质量改进的有效方法，并收到了良好效果[2]。精神科住院患者是一个特殊群体，因认知缺陷导致心理社会功能严重受损，人际交往，自我照料能力，日常生活技能等均降低[3-4]，其情感、思维、意志及行为受幻觉妄想支配，容易发生自伤、自杀、伤人、毁物、外走等行为，表现极度偏执、违拗，活动日夜颠倒等情况，为保障患者安全和医疗活动的正常进行，医护人员及家属要及时干预，进行劝解、安慰、情绪降温，必要时实施保护性约束措施。但在实施过程中人员受伤时有发生，加重了医护人员的恐惧心理和家属对保护性约束等医疗手段和方法的排斥和不理解，也对患者的身心造成了损伤。对此，我科护理单元2017年3月至11月开展了以降低精神科冲动干预中人员受伤率为主题的品管圈活动，取得了较好的效果，现将具体做法和体会报告如下。1资料与方法

一般资料品管圈的成立：2017年3月在护理部的倡导下成立“平安圈”品管圈，代表着在住院期间整个医疗护理服务体系中所有人员都安全平安，包括医护人员，家属、患者以及其他参与和在场的人员，希望每一个精神疾病患者在我们的守护下平安度过暴力冲动危险期并能早日恢复健康。小组成员共7人，本科学历3人，大专4人；主管护师3人，护师1人，护士3人；平均年龄30岁。人员组成：由3名辅导员，1名圈长和6名圈员组成，辅导员负责指导活动开展及协助解决小组困惑的问题，圈长负责活动的组织领导工作，圈员负责组织成员活动、数据收集统计、采集相片、图片制作等具体任务的执行。1.2活动程序拟定活动计划、确定主题、现状调查、原因分析、掌握改善主题的重点、制定目标、提出对策、对策实施、效果确认、效果维持、活动总结与发布。2方法2.1确定主题与计划拟定召开品管圈圈员会议，圈员针对本科存在的问题，提出5个待选主题，通过头脑风暴法，圈员根据重要性、迫切性、可行性、圈能力4个方面，按照5分、3分、1分进行评分，选出本次活动主题为“降低精神科冲动干预中人员的受伤率”。确定主题后，圈员根据品管圈步骤及实际工作需要拟定活动计划。2.2现状把握及目标设定调查2017年1月--2017年3月人员受伤的原因及次数绘制了柏拉图(见图1)。根据调查结果对措施实施不当、评估患者不全面不准确、家属不配合等原因运用因果分析图分析受伤的原因，从“人”、“物”、“方法”、“其他”4方面找出主要的、必须先解决的原因。经过小组成员讨论，在“人”方面主要因素为人员和培训不足，岗位职责落实不到位；“物”方面主要因素为约束工具和病床不符合要求；“方法”方面主要因素为安全制度落实不到位、操作不熟练、配合差和干预手段单一；“其他”方面主要因素为病区其余病人和家属的干扰，环境布局不合理和空间小。绘制出鱼骨图(见图2)。因此本次品管圈活动的重点围绕这4个方面进行，并让圈员按照圈能力及可行性设定本次品管圈活动的目标。通过公式计算目标值:目标值＝现况值－(现况值×累计百分比×圈员能力)，确定改善后人员受伤率下降69%。图12017年1月-2017年3月人员受伤柏拉图图2鱼骨图2.3对策拟定与实施根据5WlＨ原则(wｈaｔ一什么、wｈere一在哪里、wｈy一为什么、wｈeｎ一什么时候、wｈo一谁、ｈow一怎么做)，将关联图中所有原因罗列出来，圈员对其可行性、效果性、自主性进行5分、3分、1分评分，找出最迫切需要解决的问题点，即医护之间配合差、处理不果断、约束带不规范、家属安全意识淡薄和安全检查制度不到位。根据5个问题点逐个设计PDCA计划。2.3.1加强专业知识的学习重点是防暴演练和各种风险时的应急处理。要求科室人员人人掌握防暴技能并考核合格，在此基础上通过情景模拟演练明确职责，每次资质最高的医生为命令下达者，医护之间既密切配合又互不干扰，各尽其责。一月两次护理团队与医生座谈，定期交流，加强沟通，增强团队意识。加排二线值班人员并与保卫科沟通协调，发生冲动暴力行为时启动应急预案。2.3.2完善风险评估尽早取得保护性约束单家属的签字。精神科患者都有明显或潜在的各种风险，我科积极完善了各种风险评估表及监护记录单，包括自伤、自杀风险评估表；冲动暴力风险评估表；外走风险评估表。新入院患者要求2小时内完成评估，其余患者也按风险评估内容逐项打分，根据分值采取相应措施和确定评估间隔时间，在日志板上做好标识，认真交接班。此次活动以前，需要给予保护性约束的患者在当时才找家属谈话签字，经由家属同意后才能实施，由于患者行为突变且快速移动的特点，往往造成局面失控，人员和财产的双损伤，在此我们与科主任及医生积极沟通协调，就保护性约束同意书在患者入院时即刻告知家属相关风险并签字，以便发生危险时快速、果断地实施措施以降低受伤率。2.3.3制作合适、规范的约束工具活动前的约束带有长短、宽窄、材质和约束损伤等缺陷，此次我科根据病床特点、约束的不同部位和圈成员的经验重新画图定制了一批新的约束带，并按部位不同颜色不同和拿取方便程度上做了改善。2.3.4修改和完善护理文书制定具有专科特色的健康教育单、入院评估表和交班报告。在医院原有表格的基础上删除与本科无关的项目，增加凸显精神科特点的内容，如在入院评估表上增加有无自知力和定向力缺失；健康教育单上设置安全检查、保护性约束、服药、饮食、工娱治疗相关知识和家庭康复等项目；交班报告在原有项目的基础上增设了“三防”项目及预防的措施等，使上班人员心中有数，做到重点防护。责任护士给患者及家属进行阶段性宣教，每次宣教新内容时寻问上次宣教的内容是否掌握，循序渐进反复多次的宣教，直至家属树立警觉与安全意识，完全理解并配合治疗和护理工作。知晓率由考核组长检查，考核结果记录在科室一级质控本上。2.3.5严格执行安检工作制度认真落实患者入院时，外出检查、工娱治疗、回家返院以及探视前后危险物品的检查制度，每日A班护士在中午扫完床后集中对病房、床单元、衣柜进行摸排大检查，确保病区用物及环境的安全。值得注意的是对影像片子及塑料袋也应妥善保管和处理。考核组长发现问题立即纠正并督促整改。3效果确认3.1有形成果3.1.1统计学方法统计2017年8月~2017年10月的冲动干预受伤人次，共受伤3人次，按照品管圈方法给出的公式计算出目标达成率＝（改善后数据一改善前数据）/（目标设定值一改善前数据）×100%＝130%。说明此次品管圈活动所采取的措施有效，精神科冲动干预中人员的受伤率降低到目标值以下。3.1.2数据检验数据采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义，活动前受伤，活动后为5.4%，缺陷率明显降低（P<0.05）。3.1.3品管圈实施前后人员受伤例数比较表时间调查例数受伤例数受伤率实施前302480%实施后30310%注：P<0.05差异有统计学意义3.2无形成果全体圈员解决问题的能力、沟通与协调能力、工作环境和人员之间的配合程度、责任心、自信心、责任与荣誉、个人潜力以及管理工具用法的能力有了明显提高。（见图3）。图3雷达图4结论4.1新的管理模式探索冲动暴力行为是精神科最为常见的急危事件，具有严重破坏性和攻击性[4]。ＱＣＣ活动在降低精神科冲动干预人员受伤率中取得了阶段性的成果,是全体圈员对新的管理模式探索[5]。4.2团队的成长我们的“平安圈”活动历时8个月，汇集了全体圈员的智慧与力量。在问题的矛盾点上反复推敲，多次讨论，确定重点，逐步完成，各圈员集思广益，充分发挥主观能动性，分工明确，提高了工作责任心，同时也增强了团队凝聚力，激发了圈员的创新力与积极性。圈员在活动中对品管圈活动有了更深刻的认识，也会在今后的工作中灵活运用鱼骨图、分析图等对发现的问题进行分析总结，不断发现问题解决问题，从而在护理工作中取得更大的突破。4.3活动经验积累本圈是科室的首圈品管活动，参与的护士对于品管圈的认识还处于探索阶段。虽然在前期进行了品管知识的培训，之后多次邀请辅导员现场辅导，但是在实际操作中还是遇到了很多困惑，导致计划一再延后并整体超时，但适时的团队讨论和辅导老师的介入是保证这次活动成功的关键。此外，在整个品管圈活动的过程中，医院护理部领导的重视也对活动的成功起了决定性的作用，今后将总结经验，继续开展其他一些实用性的品管圈活动，解决护理工作中存在的问题。参考文献［1]张幸国，王临润，刘勇.医院品管圈辅导手册［Ｍ].北京：人民卫生出版社，2012.４.［2]李琳凤，张毅，吕海瑛.品管圈在我国护理质量控制中的应用现状［J].护理管理杂志，2013年11月第13卷11期，800页.