家庭医生签约服务范本(2024版)

家庭医生签约服务范本(2024版)合同编号：__________甲方（服务提供方）：__________乙方（服务接受方）：__________根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗保健法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则基础上，就甲方为乙方提供家庭医生签约服务事宜，达成如下协议：一、服务内容（1）定期上门或电话咨询，了解乙方健康状况，提供健康指导；（2）为乙方制定个人健康管理计划，提供疾病预防、保健、康复等医疗服务；（3）在乙方病情需要时，提供及时的医疗救治建议，并协助乙方转诊至相关医疗机构；（4）为乙方提供药品处方服务，并指导乙方合理用药；（5）其他与家庭医生服务相关的活动。1.2甲方应根据乙方健康状况和需求，及时调整服务内容，确保服务质量。二、服务期限2.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自____年__月__日起至____年__月__日止。2.2除非一方提前终止本协议，否则双方应继续履行本协议约定的义务。三、服务费用3.1乙方应按照甲方制定的收费标准支付服务费用。收费标准如下：（1）基础服务费：人民币____元/月；（2）上门服务费：人民币____元/次；（3）药品费用：按实际发生金额结算。3.2乙方应按照甲方指定的方式和时间支付服务费用。四、服务地点和时间4.1甲方应在本协议约定的服务地点为乙方提供服务。服务地点为：__________。4.2甲方应按照本协议约定的服务时间提供服务。服务时间为：__________。五、双方义务5.1甲方义务：（1）按照约定提供家庭医生服务，确保服务质量；（2）尊重乙方隐私，保护乙方个人信息；（3）在本协议有效期内，不得擅自变更服务内容、服务地点和服务时间；（4）其他双方约定的义务。5.2乙方义务：（1）如实告知甲方自己的健康状况和需求；（2）按照约定支付服务费用；（3）配合甲方进行健康管理；（4）其他双方约定的义务。六、违约责任6.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任。6.2甲方未按照约定提供服务，乙方有权要求甲方退还部分或全部服务费用。七、争议解决7.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。7.2双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他约定8.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。8.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（服务提供方）：__________乙方（服务接受方）：__________签订日期：____年__月__日一、附件列表：1.甲方（服务提供方）有效营业执照副本复印件2.乙方（服务接受方）有效身份证件复印件3.双方签署的家庭医生签约服务协议4.甲方服务资质证明文件5.药品处方及相关医疗文件6.服务费用支付凭证7.双方约定的其他相关文件二、违约行为及认定：1.甲方未按照约定提供服务，包括未按时提供服务、服务内容不符合约定等。2.甲方未尊重乙方隐私，泄露乙方个人信息。3.乙方未按照约定支付服务费用。4.乙方未如实告知甲方自己的健康状况和需求。5.双方未按照约定履行其他义务。三、法律名词及解释：1.家庭医生：指在甲方提供的家庭医生签约服务中，为乙方提供医疗保健咨询、健康管理等服务的人员。2.签约服务：指甲方根据乙方需求，为其提供家庭医生服务的合同义务。3.服务费用：指乙方按照约定支付给甲方的家庭医生服务报酬。4.违约行为：指合同一方未履行合同约定的义务。5.争议解决：指双方在履行合同过程中发生的争议，通过协商或法律途径解决的方式。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未按时提供服务：乙方应及时与甲方沟通，要求甲方在约定时间内提供服务。如甲方连续多次未按时提供服务，乙方有权要求解除合同并退还部分或全部服务费用。2.甲方服务内容不符合约定：乙方应及时向甲方提出，要求甲方按照约定提供服务。如甲方拒不改正，乙方有权要求解除合同并退还部分或全部服务费用。3.乙方未支付服务费用：甲方有权暂停提供服务，并要求乙方支付服务费用。如乙方拒不支付，甲方有权解除合同。4.乙方未如实告知健康状况和需求：甲方有权要求乙方如实告知，并根据乙方实际情况提供相应的服务。如乙方拒不配合，甲方有权解除合同。5.合同履行过程中发生争议：双方应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.适用于城市居民家庭，特别是老年人、慢性病患者、孕妇等特殊人群。2.适