骨伤科临床检查法腰背骨盆部检查

第四节腰背骨盆部检查检查体位：可采取立、坐、卧不同的位置，循序进行望诊、触诊、叩诊、运动功能和特殊检查。基本要求：①检查要全面、细致；②卧位检查时须在硬板床上进行；③充分暴露（只穿短裤）；④注意脱衣服时患者弯腰的姿势和程度，能否自己脱鞋袜等。一、望诊首先进行站立位检查，然后还可进行坐位或卧位的望诊检查。望诊时注意：（1）脊柱有无侧弯。（2）有无后凸以及后凸的程度和形状。（3）有无前凸畸形。（4）行走步态。（一）人体的对称性：正常人的躯干前、后和左、右对称。1、背面检查：注意两肩、两肩胛骨下角、两侧股骨大粗隆、两侧臀皱襞是否对称。2、侧面检查：病人站立时姿势是否良好，胸、腰的生理曲度是否正常。3、前面检查：肩与胸廓是否对称、两侧髂嵴是否相平，膝关节有无内、外翻，有无扁平足或外翻足。（二）脊柱力线的检查脊柱正常力线：直立时从枕骨结节处向下画一条垂线，所有棘突点均应在此线上，此线通过肛门沟。脊柱所形成的生理曲度使身体的重心落在第2骶椎上。

（三）脊柱畸形1、脊柱侧弯畸形：从后面观察，脊柱在额状面上应为一条直线，若有左右侧弯，则谓之侧弯畸形。检查时注意原发性侧弯是发生在胸部抑或是腰部，侧弯凸向何侧，该侧之胸廓有无畸形，是否向后隆突。若脊柱侧弯畸形不明显，可让患者向前弯腰，两个上肢交叉于胸前，双手放于对侧肩上，作这种姿势，不明显的畸形便会充分暴露出来。（1）脊柱侧弯分类：A、根据脊柱的解剖结构是否发生改变，将脊柱侧弯分为功能性和结构性两类；B、根据脊柱侧弯发生原因将其分为原发性、先天性、肌肉性、神经性和其它五类；还有根据病理分类者。功能性脊柱侧弯：脊柱本身无结构性异常，脊椎骨质、韧带、肌肉、神经等无器质性改变。这类凸出为可逆性，可以在某些姿势下矫正，如脊柱前屈或卧位时侧弯即消失，胸廓无畸形。单杆试验：让患者双手悬垂于单杆之上，脊柱之侧弯即可消失，若为结构性脊柱侧弯，单杆试验侧弯畸形依然存在。功能性脊柱侧弯一般发生在腰段或胸腰段，只有一个曲度。（2）侧弯发生原因：A、习惯性姿势不良——姿势性脊柱侧弯——最多见原因。B、脊柱代偿性侧弯：因肢体短缩、两侧下肢不等长、髋关节内收或外展挛缩畸形等骨盆倾斜继发性脊柱代偿性侧弯。注意：检查脊柱侧弯时，不要忽略对骨盆和下肢的检查。C、疼痛与肌肉痉挛：因脊神经根病变（坐骨神经痛）、脊椎炎症、腹腔脏器炎症（阑尾炎、肾周围脓肿）等背部疼痛及脊柱旁肌肉的痉挛，患者为了缓解疼痛，减轻对神经根的刺激或压迫，致使脊柱向某一侧倾斜侧弯。结构性侧弯（器质性侧弯）：由于椎骨、韧带、椎间盘、神经或肌肉等组织结构产生病变，或者由于功能性侧弯没有得到很好地纠正而逐渐发展成结构性侧弯，为不可逆性，不能用改变姿势、体位的办法纠正。此类侧弯较重，曲度比较固定，脊柱前屈时更加明显，严重的侧弯往往伴有胸廓畸形。结构性侧弯多发生在胸段，除一个主要的原发侧凸之外，其上、下侧还有继发性侧凸。

脊柱侧弯体格特征

脊柱侧弯体格特征

脊柱侧弯X线表现

脊柱侧弯病案——12岁女孩，术前

脊柱侧弯病案——12岁女孩，术后即时效果

脊柱侧弯病案——12岁女孩，术后2年随访效果2、脊柱前凸与后凸畸形

（1）驼背畸形：又称圆背畸形。多数胸椎后凸，胸椎段生理性后凸增加而超过正常范围，呈钝圆形，为驼背畸形。是多个椎体病变。原因：先天性畸形或后天疾患、姿势不良等造成。如佝偻病、青少年期（13～16岁）胸椎骨软骨病、老年性骨质疏松症、畸形性骨炎等（2）角状后凸畸形：指脊柱某局部局限性向后凸出，是单个或2—3个椎体病变所致。如脊柱椎体压缩性骨折或脱位、胸腰椎结核、肿瘤转移等疾患常发脊柱成角畸形。颈、腰段脊柱正常的生理曲度向前，故后凸畸形常被掩盖而不明显。出现后凸，说明椎体已严重破坏。（3）脊柱前凸畸形：常见于腰椎，腰椎前凸增加，常伴腰骶角增大。原因：腰椎向前滑脱症、腹肌麻痹、肥胖症、佝偻病、妊娠晚期均可引起腰前凸增加。由于腰前凸增大，容易引起腰部软组织劳损和腰椎间盘等组织退行性改变。（四）脊柱两侧软组织观察脊柱两侧软组织是否对称，局部有无脓肿、充血、瘀血、挫伤、肌痉挛、肌萎缩、色素斑、丛毛、包块等。有无寒性脓肿或窦道。（五）骨盆及下肢骨盆是否有倾斜，两侧髂后上棘及髂嵴是否在同一水平线上。两侧下肢是否等长，有无膝内翻或膝外翻畸形，有无扁平足、内翻足、外翻足等畸形。（六）行走步态腰椎病变活动受限时，可使行走步态失去正常姿势，同时双上肢前后摆动也不自然，通过对各种不正常步态的观察，可判断腰椎有无病变及其病变性质。常见的几种腰部疾病的步态：（1）腰椎间盘突出患者，跛行，患肢不敢伸直，重心集中于健肢，脊柱多向健侧倾斜。（2）脊柱结核患者走路轻慢，身体怕震动。（3）脊柱外伤或腰部软组织扭伤，显得僵直不灵活，转身慢而困难。（4）椎管狭窄症：间歇性跛行。二、触诊触诊时注意：（1）自发痛和活动痛：很多疾病均无自发痛。如外伤后遗症、慢性劳损、骨结核一般均无自发痛，而常与局部活动有关，即活动痛。而急性炎症、创伤早期和神经疾患常有自发痛。（2）疼痛的性质：电击样放射性窜痛，常为根性剌激征，最多见于神经根受刺激或腰背肌筋膜炎病人。腰痛与咳嗽、排便有关，则是腹腔、盆腔、脑脊液的压力改变而造成局部冲击的结果。棘突触诊方法：检查者示、中指并拢（两指法）自上而下沿脊柱的棘突连线滑行触摸，或用示、中、环三指（三指法），中指放在棘突尖，示指、环指在棘突两侧，自上而下滑行触诊。“指点试验”：在进行触诊寻找压痛点之前，嘱病人用一个手指准确地指出疼痛的部位，称之为“指点试验”，以便了解疼痛部位和疼痛范围的大小。（3）有无肌肉痉挛：检查时让病人俯卧，全身肌肉放松。触摸椎旁肌肉有无肌紧张，痉挛的肌肉肌张力明显增高，并可见到局部肌肉绷紧突出。有肌肉痉挛，说明局部软组织损伤或有骨折、脱位等。但应排除继发于他处病损的保护性肌痉挛。

三、脊柱叩诊病人仰卧位，检查者用手指或叩诊锤，以适当的力量，从第7颈椎至骶椎依次叩击各个棘突，注意有否深部叩击痛及叩痛部位。叩诊对胸椎病变及深在组织的病变有重要的诊断意义。四、胸、腰椎运动功能检查胸、腰椎的运动范围，与患者的年龄、性别、职业、体重、是否经常锻炼等各种因素有关，临床检查时应注意这些因素的影响。首先是主动运动的检查，然后进行被动运动检查。前者受病人精神的影响较大，精确定位比较困难。而被动运动检查可补充其不足。胸椎运动受胸廓影响，活动范围较小，而腰椎活动范围较大。检查时患者常取站立位、立正姿势，检查者双手扶持患者的两侧髂嵴，在脊柱各项活动过程中，一旦骨盆参加运动，即表明脊柱该项运动的最大度数。正常腰椎运动范围：中立位：直立，腰伸直自然体位。前屈90°；后伸30°；左右侧屈30°；左右旋转30°（固定骨盆）。1、前屈运动：嘱患者立正站好，全身肌肉放松，徐徐前屈。前屈的活动度数正常可达90°。屈曲运动异常常见于脊椎骨折、脱位、腰椎间盘突出、腰椎结核、强直性脊柱炎等。2、后伸运动：嘱患者立正站好，徐徐后伸，正常可达30°。腰椎滑脱、腰椎结核、腰椎管狭窄症等后伸受限。强直性脊柱炎患者多不能作脊柱伸展运动。3、侧弯运动：患者仍取立正姿势，侧弯时足跟不动，双上肢仍置于体侧。正常腰椎侧弯可达30°。腰椎横突骨折、腰背部软组织损伤等影响腰椎侧弯功能。4、旋转运动：患者姿势同上，双上肢可以随之旋转，但骨盆不动。正常可达30°。脊柱各种关节炎、软组织损伤等，旋转运动时均可产生疼痛。脊柱活动度记录方法以直立姿势为0°，正常脊柱可作前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转动作。可用文字记录或用符号记录其活动范围。用文字记录，如前屈90°，后伸30°，左右侧屈各20°，左右旋转各30°。亦可用符号记录。

屈30°伸10°左侧屈30°右侧屈10°五、特殊检查（一）腰部特殊检查1、氯乙烷致冷麻醉试验：距皮肤表面30cm处，用氯乙烷直接喷射，喷射线与皮肤成锐角，并逐渐转动方向，每次喷射持续时间不得超过30秒，以免冻伤。表面麻醉后，仍有压痛点，往往表示有深在的器质性损害存在。2、拾物试验：多用于小儿腰部前屈运动的检查。患儿站在地上，嘱患儿从地上拾起一玩具，注意观察其拾物姿势。正常情况下为两膝微屈，弯腰俯地用手将玩具拾起。若腰部有病变（如腰椎结核）时，则可见双膝双髋关节尽量屈曲，腰部挺直用手去拾地上的东西，此试验为阳性。正常阳性拾物试验3、体位改变试验：检查时，让患者从卧位变成坐位，当脊柱有病变疼痛时，患者常用手置于身后床上以支撑身体，籍力支持方能坐起。如增生性脊柱炎。4、抱膝试验：患者仰卧，两手抱膝，使髋、膝关节尽量屈曲，如有腰骶关节处疼痛即为阳性，示腰骶关节病变。5、仰卧屈膝屈髋试验：患者仰卧位，两腿靠拢，嘱其尽量屈髋屈膝。医者双手按压患者双膝，使大腿尽量靠近腹壁，此时腰骶部呈被动屈曲状态。如腰骶部出现疼痛为阳性，表明腰骶韧带损伤或腰骶关节有病变（如腰椎结核）。仰卧屈膝屈髋试验6、俯卧背伸试验：本试验用于检查婴幼儿脊柱病变。被检查者俯卧床上，两下肢靠拢，医者提起其双足，出现腰部过伸，脊柱呈弧形后伸状态为正常。若提起双足时，脊柱呈强直状态，大腿、骨盆和腹壁同时离开床面，此为俯卧背伸试验阳性脊柱僵直（儿童脊椎结核早期体征）。俯卧背伸试验正常病态7、斜扳试验：患者取侧卧位，一侧下肢伸直，另一侧下肢屈髋、屈膝各90度，检查者一手扶住该侧屈曲的膝部推患者腿内收内旋，另一手按住患者同侧肩部向后推，两手同时用力，方向相反。若骶髂关节疼痛即为阳性。提示骶髂关节有病变。斜扳试验（二）坐骨神经特殊检查1、直腿抬高试验：患者仰卧，两腿伸直，嘱患者分别作直腿抬高动作，然后再被动抬高。正常时，两下肢同样抬高80°以上并无疼痛。若一侧下肢抬高幅度降低，不能继续抬高，同时又有下肢放射性疼痛则为阳性。说明有坐骨神经根受压现象，此时记录两腿抬高度数。但需排除腘绳肌和膝关节后关节囊受牵拉所造成的影响。2、直腿抬高加强试验：同上述直腿抬高试验，直腿抬高到最大程度但尚未引起疼痛的一点，在患者不注意的情况下，突然将足背屈，此时坐骨神经受到突然地牵拉更为紧张，而引起患肢后侧放射性的剧烈疼痛，即为阳性。3、弓弦试验：又称坐位伸膝试验。让患者坐于床缘或凳上，头及腰部保持平直，两小腿自然下垂，然后嘱患者将患肢膝关节逐渐伸直，或检查者用手握持患肢腘窝，再将膝关节逐渐伸直，如有坐骨神经痛即为阳性。此试验相当于卧位直腿抬高试验。弓弦试验

4、鞠躬试验：让患者站立作鞠躬动作，如患肢立刻有放射性疼痛并屈曲，此试验为阳性。

5、屈颈试验：患者仰卧，检查者一手置胸前，一手置枕后，然后徐徐用力使患者头前屈，如出现腰痛及坐骨神经痛即为阳性腰椎间盘突出、椎体压缩性骨折。屈颈试验（三）骨盆部特殊检查1、“4”字试验：病人仰卧，健肢伸直，患肢屈膝，把患肢外踝放于对侧膝关节上，双下肢呈“4”字形。检查者将一手扶住对侧髂前上棘前面，另一手放在屈曲的膝关节内侧，然后两手向下压，尽量使膝与床面接近。若骶髂关节有病变则发生疼痛。但事先应排除髋关节本身病变。“4”字试验2、骨盆挤压试验：患者仰卧，两手置于身旁。检查者两手按住两