骨科年会病例讨论三(华西医院)丰干钧

腰椎退变性侧弯病例讨论四川大学华西医院骨科丰干钧宋跃明刘立岷汪雷周春光周忠杰杨曦黄勇23°C7PL-CSVL：1.6cm

2°-1°17°12°62岁女性，反复腰背部疼痛伴左下肢疼痛麻木20年L5-S1L3-L4L4-L5L2-L3L5-S1L3-L4L4-L51、诊断？2、是否需要手术治疗？3、手术方式？2018-3-30于外院于左侧行椎间孔镜下L4/5椎间盘髓核摘除术术后患者左下肢疼痛麻木症状缓解，仍诉腰痛，外院予以对症治疗、建议康复理疗后出院2018-7患者症状复发，出现腰痛伴左下肢疼痛，再次于外院就诊：L5-S1L3-L4L4-L5L5-S1L3-L4L4-L51、症状复发原因2、是否需要手术3、手术方案

2018-7-10于外院再次于右侧行椎间孔镜下L4/5椎间盘摘除术

术后症状未缓解，跛行症状加重，无法行走，

于2018-9-30于外院随访就诊：主诉：反复腰背部疼痛伴左下肢疼痛麻木20年，加重不能行走3+月查体：

视：跛行步态，行走困难，腰背部左右两侧可见两点陈旧性手术瘢痕

触：腰3-5椎棘突叩击痛，左下肢臀部至小腿远端后侧疼痛，小腿内外侧麻木

动量：腰椎自主活动中度受限，左下肢肌力减弱，脚背背伸肌力三级，屈髋肌力四级，伸膝肌力四级，左腿直腿抬高及加强实验阳性，右侧正常，病理征阴性。患者症状一直未缓解，遂于2019-1-2于我院就诊：腰椎X片提示：脊柱轻度侧弯畸形，右侧弯略受限，L2-S1椎间隙狭窄，胸腰椎后突畸形24°LL:-15°C7PL-CSVL：1.9cm

SVA：12cmPI-LL:39°

PI24°PT18°SS6°LL-15°MODIFERSVA=12cm

++PI-LL=39°

++PT=18°

0SRS-Schwab分型15°26°RL2-L3L5-S1L3-L4L4-L5L2-L3L5-S1L3-L4L4-L5T2相左侧T2相右侧T1相左侧T1相右侧腰椎退变性侧弯；腰椎后凸畸形腰4/5椎间盘突出症术后复发；腰2/3、3/4、4/5椎间盘突出入院诊断：诉求腰痛行走困难腿痛讨论初次手术是否应选择微创？翻修手术方式选择？

短节段融合固定？

长节段（腰弯）融合固定？

前路OLIF+后路固定？

是否需要固定到骨盆？1.JoãoLuizPinheiro-FrancoAlexanderR.Vaccaroetal.AdvancedConceptsinLumbarDegenerativeDiskDisease[M].Springer,2016:479-491一、脊柱内镜手术相对禁忌征脊柱畸形脊柱不稳明显的多节段退变/狭窄23°微创不是万能的，掌握适应症！！！二、明确责任节段，确定手术方案症状、体征局部疼痛显著部位神经系统损害表现节段影像学：存在脊柱不稳、滑脱椎管狭窄节段L4-L5L3-L4多节段退变脊柱畸形既往手术史体征与症状无法精确定位难以明确定位？患者先行L4/5节段封闭，症状缓解约30%，再次行L3/4节段封闭，疼痛缓解约70%，能暂时正常行走精确定位，精准治疗减压节段封闭治疗有效节段融合范围L2-5（减压节段+腰弯上端椎）二、明确责任节段，确定手术方案2019-1-16短节段融合固定+L3/4、4/5椎间隙减压C7PL-CSVL：2.0cm

SVA：2.0cmPI-LL:12°

PI35°PT26°SS9°LL23°术后1月随访L2-L3L5-S1L3-L4L4-L5术后2月随访，患者腰痛及左下肢疼痛缓解C7PL-CSVL：0.2cm

SVA：2.9cmPI-LL:19°

PI39°PT25°SS14°LL19°患者对手术近期效果尚感满意腰腿痛明显缓解能正常行走，无明显不适Lenke-Silva分型I.单纯减压II.有限减压+短节段融合：只适合症状轻，躯干平衡良好的患者III.长节段后路固定融合IV.前路椎间融合+后路长节段融合：腰椎后凸V.长节段后路融合延长至胸椎VI.截骨+长节段固定融合SVA：12cmPI-LL:39°

PI24°PT18°SS6°LL-15°腰椎后凸畸形矢状位躯体严重失平衡侧弯<30°，无侧方移位冠状位躯体平衡可国外文献报道[1]：长节段融合固定并发症发生率高，术后手术翻修率高达30％以上长节段融合固定并发症HighRisks!!并发症术后翻修SchmittPJ，etal.Neurosurgery.2016Aug;79(2):212-21.分析原因：ASD患者中老年居多，患者全身系统基础条件差手术时间长、出血多、创伤大骨质条件差住院周期长长节段融合固定高风险医生强烈的成就感Strongest的矫形效果较好的躯干平衡恢复HighRisks!!切记良好矫形效果是与高风险并存，长节段固定受益同时也反受其害!恢复良好矢状位平衡一定必须吗？良好矢状位平衡的恢复参数良好的矢状位平衡对于某些老年脊柱畸形患者来说是过矫容易发生PJK存在较大的PT或PI-LLmismatch对年老的患者是合理的目前研究发现：虽然矢状位平衡参数与术后临床结果相关但理想的矫形理想的临床结果随着微创技术（矫形能力有限）在ASD方面的应用

非理想矫形也能获得较好的患者反馈亟需新的标准：eg：年龄适应性：

老年患者允许术后较大PT和PI-LLShorterLonger综合考虑：短节段融合优选！并发症适当矫形手术难度经济因素潜在的远期风险：PJK

or远端固定失败L5骶骨/骨盆优点：保留了腰骶部活动、减少S1应力缩短手术时间，降低手术风险减少了融合节段，降低内固定相关并发症假关节发生率低减小了对髋关节功能影响缺点：术后远期L5/S1椎间盘继发性退变：38％-61％，需补救延长至融合至骶骨融合至L5与骶骨相比：术后矢状面的矫形效果差优点：保护L5椎弓根螺钉，防止松动或拔出降低L5椎体前向力，防止脊柱滑脱降低L5/S1椎间盘负荷，防止该段继发退缺点：弯腰活动大大