肿瘤科护理教学课件

肿瘤内科护理教学化疗药物的分类常见化疗药物的不良反响PICC导管的护理化疗操作者的职业防护癌症三阶梯止痛法肿瘤患者的饮食护理肿瘤患者的心理护理肿瘤的分子靶向治疗化疗药物的分类

3.抗癌抗生素 作用机制各异：主要作用于遗传信息传递的不同环节，抑制DNA、RNA和蛋白质的合成发挥抗癌效能。主要药物有放线菌素D〔更生霉素ACTD〕、丝裂霉素〔MMC〕、博莱霉素〔BLM〕、平阳霉素〔PYM〕；蒽环类：阿霉素〔ADM〕.吡喃阿霉素〔THP〕、表阿霉素〔E-ADM〕、柔红霉素。阿霉素自别离产生后，迅速扩大了抗肿瘤适应证，疗效显著，现在阿霉素及其同类药物THP、E-ADM等均已成为临床重要的常用的广谱抗癌药物之一。还有米托蒽醌〔MTT〕等。常见化疗药物的不良反响现有的化疗药物大多数选择性不强，在抑制杀伤肿瘤细胞时对正常组织细胞，尤其是增殖旺盛的细胞〔如骨髓、胃肠道上皮、头发根部〕也具有抑制、杀伤作用，因此化疗药物在一般治疗剂量时就可对机体引起不良反响。常见的不良反响有：1.消化道反响 包括恶心、呕吐、厌食、口腔粘膜炎、腹泻、便秘等，几乎一半以上的化疗药物都有消化道反响，恶心、呕吐反响以顺铂等最明显，给予止吐药物及激素可减轻或防止呕吐。5-FU及其衍生物可引起腹泻，出现严重的腹泻，应立即停药，并予易蒙停等止泻剂治疗。长春花碱类药可引起便秘、麻痹性肠梗阻，停药可自行缓解，予缓泻剂和润肠药可有帮助。MTX、5-FU和ADM可出现口腔粘膜炎或溃疡，应加强口腔卫生，溃疡处给予口腔溃疡散等治疗。2.骨髓抑制 多数抗肿瘤药物均有骨髓抑制表现为最多的是白细胞下降，也有为血小板或红细胞下降或三者均下降，而且骨髓抑制出现的时间因不同的化疗药物而不同，其对骨髓抑制的轻重也因不同的化疗药物而不同。可通过成分输血及予粒细胞集落刺激因子〔G-CSF〕或粒细胞一巨噬细胞集落刺激因子〔GM-CSF〕或骨髓移植、外周血干细胞移植来很好地解决这个问题。3.实质脏器的损害

肝毒性：许多抗肿瘤药物在肝脏代谢，如CTX、ADM、BCNU、MTX等，可引起不同程度的肝损伤，予保肝的中西药物治疗可减轻化疗药对肝脏的损害。肾毒性：DDP、MTX、IFO及亚硝脲类等药物可造成不同程度的肾功能损害，在应用此类药物时应事先了解患者的肾功能，并尽量不要同时应用对肾脏损伤大的药物，应用这些药物时水化利尿可减轻药物对肾脏的损害。心脏毒性：使用蒽环类药物ADM和DRN等出现心脏毒性，表现心电图改变、心律失常、心功能衰竭等。故在对既往心脏有器质性病变或既往曾屡次应用过蒽环类药物的患者应慎重考虑，对可能造成心脏损害的病人可做心电监护及服用辅酶QⅠ。或应用其他保护心肌的药物，在ADM总剂量大于500每立方米毫克时更应慎重。肺毒性：表现为肺纤维化而造成呼吸功能障碍，这类药物以BLM、亚硝脲类为代表，对肺功能或肺曾接受过放疗的患者要慎用。4.局部刺激作用： 许多化疗药物有局部刺激作用，会对血管等造成损害，如HN、ADM、NVB、VDS、VCR等，如漏到血管外可引起组织坏死。故用这类药物应高度重视，最好选择大的静脉，可置PICC或锁骨下静脉置管。一旦漏到血管外那么要尽量抽出漏出的液体，并局部冷敷、封闭、给解毒剂等。5.神经毒性： 抗肿瘤药物可造成周围神经和中枢神经的损伤，而以周围神经损伤较常见，代表药物为长春碱类，表现为指〔趾〕端麻木、腱反射消失、感觉异常、便秘等，使用草酸铂时，可出现感觉异常或肢体麻木、遇冷加重，停药后可自行恢复。予VitB1、VitB12等保护神经的药物可能有所帮助。6.脱发：

抗肿瘤药物损伤毛囊，导致毛囊内增殖较快的细胞死亡，引起不同程度的脱发，以蒽环类、CTX、鬼臼碱衍生物较明显，联合应用时，脱发加重，停药后可逐渐生长新毛发。PICC导管的护理

PICC是指经外周插管的中心静脉导管，通过外周静脉将导管送入上腔静脉，并可长期留置，免除患者屡次静脉穿刺及输注高渗、刺激性较强药物时的痛苦，防止了以往深静脉穿刺引起的血胸、气胸等并发症，穿刺成功率高，无需局部麻醉、缝针，创伤小。 PICC导管适用于需长期静脉输液的病人、胃肠外营养〔TPN)、输注刺激性强药物〔如化疗药〕缺乏外周静脉通道等。

1.按医嘱使用PICC导管，操作前了解病人凝血机制，签署知情同意书。

2.选择穿刺的静脉，首选贵要静脉，次选肘正中静脉，末选头静脉。

3.按需要准备用物，根据PICC导管操作指南进行置管。PICC置管的护理7.输液前后用生理盐水以脉冲方式冲管，在注射最后0.5-1ml时以正压封管。

8.使用高压注射器或用小于10ml注射器冲管时，因压力过大，可能会造成导管破损。因此，冲管时使用不小于10ml的注射器，且不能用于某些造影检查时高压注射器推注造影剂。9.记录导管置入长度，穿刺过程，固定状况及X线检查结果。置管后每天注意观察体温变化及穿刺部位有无渗血、红肿、疼痛等情况，并做好记录。拔管时记录拔管日期及原因、拔管后穿刺部位有无异常等。1.穿刺点出血 置管中，导管送入预定长度拔出插管鞘时，应立即在局部按压止血，按压时间根据患者的凝血情况而定。止血后，在针眼上面放一块纱布以吸收渗血，次日更换敷料。置管后1-2天有少量渗血为正常现象，需及时更换敷料。如出血较多，嘱患者屈肘10-20min或加压包扎，必要时用云南白药局部外敷。常见并发症的预防及处理

2.感染 穿刺前需严格消毒穿刺部位，穿刺过程中严格无菌操作,穿刺后局部的血迹用0.9%生理盐水清洗干净，并用2%碘伏消毒。连接输液及推注药物时均应严格无菌操作，输液环路每24h更换。更换敷料时需注意导管周围皮肤的消毒，保持导管周围皮肤的无菌环境。必要时穿刺导管周围外涂百多邦软膏，可有效预防感染的发生。患者出现不明原因的寒战、发热、局部发红、肿胀、化脓等，应拔出导管行导管尖端细菌培养，并给予抗感染治疗。1.出院带管的护理 出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度、封管及更换敷料的日期、更换敷料的操作指导等。出院带管及拔管的护理

交代本卷须知：置管上肢不要做剧烈运动，应防止提过重物品或做引体向上等持重锻炼，防止游泳等会浸泡到无菌区的活动，淋浴前用保鲜膜包住置管的肢体缠绕2-3圈，上下边缘用胶布贴紧，防止与水直接接触，淋浴后检查敷料，假设有浸湿。及时更换敷料。保持敷料清洁枯燥，每周更换1-2次，可来福无针密闭输液接头每月更换1次，敷料外套上松紧适宜且有弹力的织品，可有效地防止导管脱出。注意观察针眼周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛、渗出等，如有异常及时到医院请专业护士处理。2.拔管的护理 当治疗结束或出现并发症时，应及时拔管。操作前向患者讲述拔管过程，以缓解患者的紧张心理。患者取仰卧位，外展穿刺上肢，嘱患者做深呼气动作，缓慢拔出导管，如感觉有阻力，停止拔管，热敷20-30min在继续拔管，拔管后检查导管是否完整。按压穿刺点不少于5min，并用无菌纱布覆盖穿刺点24h。嘱患者拔管后24h内尽量减少穿刺肢体活动，以防止出血。

化疗操作者的职业防护化疗操作者的个人防护措施

戴圆帽、防护眼罩、戴十二层以上纱布口罩或活性碳口罩、穿防护衣、戴双层手套〔内戴聚氯乙烯手套，外戴橡胶手套〕。由专业护士负责配制；化疗药物应在生物平安柜内配制，操作台面铺一块有塑料反面的一次性治疗巾，可以吸附溅洒的药液；抽取安剖内液体时，应将其内药液轻弹至颈部以下，用无菌纱布包裹安头部掰开，用注射器抽取药液时，针尖坡面应在液面内，防止抽取过多空气；抽取安剖内粉剂时，应将稀释液沿着安剖的管壁缓慢参加，以免药粉飞溅；抽取密封瓶内液体时，向瓶内注入空气量不应超过药液量；抽取密封瓶内粉剂时，注入瓶内的稀释液不应过多，以免压力过大拔出针头时药液飞溅。化疗药物配制要求

化疗药物溢出的处理

如果不慎将化疗药物溢出到台面，应用纱布吸附药液，再用消毒液反复擦拭被污染的台面；操作中不慎将药液溅到皮肤，应立即用水彻底冲洗，再用肥皂水冲洗，防止药液经皮肤吸收；如溅到眼睛应该立即用生理盐水彻底冲洗，必要时眼科就诊。药物污染物的处理

使用过的一切污染物，如手套防护衣等应放于专用袋内集中封闭处理，袋上有明显标识；所有注射器和针头应该完整地丢弃于防漏、防刺并且标识正确的容器内。癌症三阶梯止痛法

癌症的三阶梯止痛法，是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用于不同等级止痛药物为治疗原那么的止痛方法。作为一种最常用且极为有效的止痛方法，为世界卫生组织〔WHO)大力推荐，已被广泛地应用于治疗各类慢性疼痛。使用三阶梯止痛法的前提是要学会癌痛等级的评估。要把患者的癌痛分为轻、中、重三级，最常用的方法是0~10级疼痛评价量表。医生向患者提问请他答复：“假设0为无痛，10为你能想象的最痛，那么你现在的疼痛是几级？疼痛最重时为几级?最轻时为几级？〞1~4级为轻度疼痛，患者虽有痛感但可忍受，能正常生活；5~6级为中度疼痛，患者疼痛明显，不能忍受，影响睡眠；7~10级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能入睡，可伴有被动体位或植物神经功能紊乱表现。搞清了患者的疼痛等级后，再按照WHO提出的癌痛治疗的5个主要原那么给药：1.口服给药。简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。2.按时给药。注意:是“按时〞给药，而不是疼痛时才给药。3.按三阶梯原那么给药。按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。 下面我们分别列举各阶梯中的常用药物。

第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁〔曲马多控释片〕、双克因〔可待因控释片〕等等。第三阶梯重度疼痛给予强阿片类止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，其实使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有吗啡、美施康定〔吗啡缓释片〕、奥施康定〔吗啡控释片〕等。但是，度冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。4.个体化给药。用药剂量要根据患者个体情况确定，以无痛为目的，不应对药量限制过严而导致用药缺乏。5.严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量。此外，还要注意药物之间的相互作用以及药物止痛与其它方法相结合的综合治疗等问题。肿瘤患者的饮食护理癌症属消耗性疾病，需要有足够的营养来补充，尤其经过化疗后，常因药物反响引起恶心呕吐、食欲不振等消化道反响。应指导并鼓励患者注意合理饮食。

护理要点1、以高热量、高蛋白、低脂肪饮食为宜，如鲜鱼、肉、豆制品、新鲜蔬菜及水果等。2、要经常更换食物的花色品种，适当增加调味品，用食物的色香味诱导病人进食，以增加机体的抵抗力。3、对于胃部和食管炎症性溃疡的患者，有不同程度的进食困难，应防止过热、过酸、过冷的食物和酸的、咸的、辛辣的食物，必要时使用吸管能避开溃疡，增加摄入。4、禁止吸烟和饮酒。

5、吞咽困难者，可进半流饮食。

6、腹泻者在服用止泻剂的同时，应进食高蛋白膳食和某些水溶性纤维素。应注意液体的摄入量和多吃富含钾的食物。

7、便秘应该增加纤维素的摄入量，如水果、蔬菜及谷类，增加液体的摄入量，多饮水。化疗期间更应提高热量。8、化疗患者在用药期间应加强营养，只有加强营养，配合有效的治疗，才能到达最好的治疗效果。肿瘤患者的心理护理

随着心身医学研究的进展，心理学护理已经被广泛应用于临床。人们认识到，人的精神因素与全身机能活动有密切联系，心理状态不仅能影响机体免疫功能，使机体免疫临视作用减弱，而且对癌症的治疗及预后也有很重要的影响。因此，科学地掌握癌症患者的心理状态，及时有效地给予心理护理，对疾病的治疗和康复起着积极的作用。1、肿瘤早期主要表现为恐惧、焦虑、精神紧张、情绪不稳，希望能否认癌症的诊断，此阶段的护理主要是主动发挥对病人的咨询和支持作用；多给予理解和照顾，并注意保护病人。2、肿瘤治疗阶段主要表现为愤怒、绝望、情绪稳定与悲观厌世交替出现，此阶段主要用疏导方式消除恐惧心理，增强战胜癌症的信心；认真做好解释工作，使病人理解治疗的作用、简要步骤、可能出现的副作用和需要配合的事项；适时恢复局部工作，可使病人体会到自身的价值及在社会中的作用，从而重新振奋。护理要点3、肿瘤晚期主要表现忧郁、恐惧、孤独、消极等待、倒退和依赖。此阶段的护理主要是保持病人的尊严；重视病人的微小愿望，尽可能满足病人的生理、心理和社会需要；应多给予关心，并加注意防止发生意外。肿瘤的分子靶向治疗分子靶向治疗概念

定义:肿瘤分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的环节，如细胞信号传导通路、原癌基因和抑癌基因、细胞因子及受体、抗肿瘤血管形成、自杀基因等，从分子水平来逆转这种恶性生物学行为，从而抑制肿瘤细胞生长，甚至使其完全消退的一种全新的生物治疗模式。可分为：器官靶向、细胞靶向、分子靶向。分子靶向药物的特点具有非细胞毒性和靶向性；具有调节作用和细胞稳定性作用；临床研究中不一定非到达剂量限制性毒性〔DLT〕和最大耐受剂量〔MTD〕；毒性的作用范围和临床表现与细胞毒性〔cytotoxic〕药物有很大的区别；与常规治疗〔化疗、放疗〕合用有更好的效果等等。分子靶向药物的分类按药物分子大小分类：1、大分子单克隆抗体作用机理：药物作用于细胞膜外，与生长因子竞争结合受体，阻断信号传导。RituximabTrastuzumabGemtuzumabozogamicinAlemtuzumzbMabtheraHerceptinMylotaryCampath美罗华赫赛汀麦罗塔坎帕斯2、小分子化合物作用机理：药物作用于细胞膜内，抑制酪氨酸激酶磷酸化，阻断信导。ImatinibGefitinibBevacizumbCetuximabGlivecIressaAvastinErbitux格列卫易瑞沙阿瓦斯汀比特斯按药物作用靶点和性质分类：1、小分子表皮生成因子受体酪氨酸激酶抑制剂：

IressaTarceva2、抗EGFR的单抗：Erbitux3、抗HER-2单抗：Herceptin4、Bcr-Ab1酪氨酸激酶抑制剂:Glivec5、血管内皮生长因子受体抑制剂：Avastin6、抗CD20激酶抑制剂：Mebthera7、IGFR-1激酶抑制剂：NVP-AEW5418、mTOR激酶抑制剂：CCI-7799、泛素-蛋白酶体抑制剂：Bortezomib10、其他常用的分子靶向药物小分子表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂抗EGFR的单抗抗HER-2的单抗Bcr-Ab1酪氨酸激酶抑制剂血管内皮生长因子受体抑制剂抗CD20的单抗泛素-蛋白酶体抑制剂通用名与商品名：利妥昔单抗，Rituximab，Rituxan，Mebthera，美罗华曲妥珠单抗，Trastuzumab，Herceptin，赫塞汀甲磺酸伊马替尼，Imatinibmesylate，Glivec，格列卫吉非替尼，Gefitinib，Iressa，ZD1839，易瑞沙Bortezomib，Velcade西妥昔单抗，Cetuximab，Erbitux，IMC-C225Bevacizumab，AvastinErlotinib，Tarceva厂商、上市时间及地点：美罗华Genentech,Nov26,1997，美国

赫塞汀Genentech,Sep25,1998，美国格列卫Novartis，May10,2001，美国易瑞沙AstraZeneca，Jul16,2002，日本，May5,2003，美国VelcadeMillenniumPharmaceuticalsMay13,2003，美国IMC-C225ImCloneSystems，Feb12,2004，美国AvastinGenentech，Feb26,2004，美国TarcevaOSIPharmaceuticals,Nov19,2004，美国

适应证：美罗华难治或复发的滤泡型B细胞NHL，弥漫性大B细胞型NHL赫塞汀转移性乳腺癌格列卫慢性髓细胞白血病，恶性胃肠道间质瘤易瑞沙铂类、泰素帝