中小学心理健康教育乖巧女孩的烦心事

摘要：来访者为抑郁状态伴有非自杀性自伤行为的六年级女生，心理教师通过焦点解决短期治疗结合认知行为疗法，从认知层面改变其错误观念，与来访者一起拓展解决问题的积极有效路径，建构积极的认知框架。并通过自我管理疗法，从行为实践层面促进其养成良好的运动习惯，激发来访者自身的内部能量。辅导后，来访者情绪与睡眠明显好转，恢复了正常的学习与生活。关键词：非自杀性自伤；抑郁状态；焦点解决短期治疗；认知行为疗法一、个案概况小凡（化名），女，11岁，小学六年级学生。身材中等，皮肤偏黑，成绩中上，性格腼腆。家中三口人，父亲常年在外工作，顾不上她的日常生活，在学习方面无暇督促及辅导。母亲全面管理她的学习和生活，对其管教较多。六年级第一学期的一个课间，小凡找到心理教师说她想做心理辅导。小凡自述，最近状态反常，两周前开始频繁失眠，睡前和清晨会出现耳鸣的情况，时常觉得疲惫。父母关系不好，经常因为她的教育问题争吵，她在家会莫名其妙发脾气，事后又会自责，经常觉得对不起他人。感觉活着没有意义，曾想过以不同的方式结束生命，但都被自己否了。从两周前开始，一个人在家心情不好时会用小刀在胳膊上划，有十几次了。二、分析与评估抑郁状态是一种暂时性的情绪低落或沮丧状态，可能由生活中的压力、挫折或负面事件触发。这种状态可能是正常的情感反应，且在一段时间后会逐渐减轻或消失。在抑郁状态下，个体可能感到心情沉重、对日常活动失去兴趣，但这通常不会达到抑郁症的临床诊断标准，因程度较轻且持续时间相对较短。非自杀性自伤指在没有明确自杀意图的情况下，个体故意、重复地改变或伤害自己的身体组织，且不具致死性或致死性较低。研究表明，个体在自伤前通常会经历强烈的、难以自控的负性情绪体验，自伤能够帮助其在短时间内迅速释放情绪和恢复平静[1]。在ICD-10中，非自杀性自伤被定义为一种症状而非独立疾病，而ICD-11将非自杀性自伤列为一种疾病，描述为“故意对身体造成的伤害，最常见的是割伤、刮擦、灼伤、咬伤或撞击，并预期只会导致轻微的身体伤害。”本案例中学生两周前开始出现与抑郁状态相关症状，医院诊断为抑郁状态，伴随有多次出现用小刀割左小臂的情况，故对其评估为抑郁状态伴有非自杀性自伤行为。因学生存在自伤行为，于是心理教师第一时间向班主任说明了情况，向学校报备，学校安排伙伴陪同，并建议家长及时带学生去心理门诊进行检查，签署知情书，确保其远离尖锐物品。去医院诊断后，学生表示只愿意与心理教师谈心，并且主动求助意愿强烈，符合心理辅导的条件，可以进行心理辅导。三、辅导方法与过程（一）辅导方法1.认知行为疗法。认知行为疗法是通过改变个体对人对事的看法和态度来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。2.焦点解决短期治疗。焦点解决短期治疗是指以寻找解决问题的方法为核心的短程心理治疗技术。这是一种建构解决之道的治疗，晤谈过程有其组织性，主要包含两个部分：其一是在个案的主观架构中，发展出正向描述的、小的、具体的、设定良好的正向目标；其二是以例外为根基，发展出多元的解决策略[2]。3.自我管理技术。在自我管理这一治疗模式里，当事人在行为改变的各个环节扮演积极、主动的角色，他自己对改变负责任，这是一种当事人参与治疗的模式。自我管理治疗有一些独特优点：（1）它提高了当事人改变行为的动机水平；（2）直接在生活的自然情景中改变行为；（3）对一些不易在治疗室里观察和处理的行为能够进行矫正，尤其是一些在每天生活中都要出现多次的行为，可能最为有效[3]。（二）辅导过程由于来访者抑郁状态的起因与带来的问题较为复杂，辅导次数较多，本个案辅导分为三个阶段，共8次。1.开始阶段（第1次辅导）本阶段建立辅导关系，收集来访者资料，进行分析评估，制定辅导计划。我采用共情、接纳、真诚和积极关注等技术与小凡建立了信任关系，通过会谈、观察、倾听等方式了解她失眠的程度、自伤的时间段和频率以及影响程度，向她介绍了心理辅导的性质是助人自助，并说明了心理辅导遵循保密原则，但出现有伤害自己或他人等危及生命的情况除外。刚开始小凡表现得比较紧张，频繁出现扣手的动作，说话间眼里时不时含着眼泪，似乎有很多话急于倾诉。“老师，我最近感觉自己状态很不好，在家经常控制不住情绪发脾气，事后又觉得对不起别人。”小凡红着眼眶说。在我的引导下，小凡说自己在学校状态还行，回到家中因为父母经常吵架，母亲总是盯着自己，经常感觉情绪烦躁，有一次甚至捏断了铅笔，两周前在情绪烦躁时有割自己手臂的行为。师：进入六年级后学习压力增加，父母经常吵架影响了你的情绪，让你最近感觉烦躁。如果用1到10分来表示你的沮丧程度，你觉得最近是几分呢？（评量式问句）小凡：老师，我觉得我最近的状态应该在7、8分了。师：我理解你此刻的状态，同时还有2～3分是你心情愉快的时候，说明你自己有战胜这些困难，解决问题的能力，在后面的辅导中你想有哪些改变呢？小凡：我希望父母不要吵架了，我想改变现在这种状态，但感觉很无力。了解了小凡的基本情况，初步确定为抑郁状态，于是我告诉她会将她的情况告知班主任和家长，请家长带她去心理门诊进行诊断，并将诊断结果发给心理教师，小凡同意了。一周后小凡再次来找心理教师，带来的诊断结果确为抑郁状态，小凡希望后面能找心理教师进行辅导。于是我和她一起制定了以下辅导计划：每周固定时间进行一次辅导，每次辅导时间大概为50～60分钟，后面根据情况会适当调整辅导间隔。2.指导与帮助阶段（第2-7次辅导）本阶段确定辅导目标，选择辅导方案，实施指导与帮助。因小凡存在消极的错误认知和不良行为习惯，老师决定采用焦点解决短期治疗结合认知疗法对其进行干预，同时运用自我管理帮助其养成良好的运动习惯。通过第一次与小凡的交谈，基本了解了小凡的情况，并和小凡一起建立了以下辅导目标：（1）停止自我伤害，改变消极认知和错误的生命观。（2）树立积极目标，学会正确调整情绪的方法。（3）恢复正常的睡眠和情绪状态。第一阶段：停止伤害，消除自责青少年非自杀性自伤个体在遭受心理痛苦时，往往会通过伤口的痛来感知确切难受的点。研究表明认知行为疗法对青少年非自杀性自伤治疗有效[4]。因小凡有自伤行为，我询问她是否愿意给老师看看手臂的划伤情况，她挽起衣袖，左小臂内侧出现了几十条浅浅的划痕，新旧不一。我认为，首先要利用认知行为疗法改变其错误的生命观，让其停止自我伤害。师：划胳膊时你都在想些什么？小凡：想些不好的事，当时脑袋是木的，没有意识，划得深了会疼。师：你当时肯定非常难受，才会通过这样的方式想找到一个出口。你有没有想过这样可能会危害到生命呢？小凡：我觉得死了和活着也没有区别，总是给父母添麻烦，没有我这个世界可能会更好吧，我有时候在走廊走着，看见大窗户就想跳下去，但一想如果没死，还得受罪。师：有这样的想法，老师也感到很心痛，你能和老师说说你情绪低落时会想些什么吗？小凡：我总会莫名其妙地想一些不高兴的事，最多的是“我是不是惹别人不高兴了？衣服有没有穿正？看到同学没有打招呼，她会不会怪我？”老师，你说我是不是太小心眼了？师：这说明你很在意身边的人，也比较敏感细腻，敏感细腻的特质在很多作家身上都有，你有没有想过将来成为一个作家呢？小凡：（眼里闪烁着自信）老师，我偶尔会写网络小说，还有好多人催更。师：说明你写的东西，有一部分人很欣赏，所以你的敏感细腻并不是坏事啊，你可以将自己的心情用有文采的语句记录下来。想想假如有一天一觉醒来，你已经是一个很知名的作家了，曾经经历过的痛苦反而都成了你文学创作的来源，那时候你还觉得现在的事情难以克服吗？（奇迹问句）小凡：我还没想过那么远，但如果是那样，我应该会比现在好很多。师：人生是一场马拉松，你现在才跑了开始的一小段，未来还有很多美好的事情在等你探索，当你将眼光放长远你会怎么看待现在遇到的困惑？小凡：（若有所思）我很少想到未来，如果想到未来，现在的事情应该都是小事。心理教师通过认知疗法改变小凡感觉自己“小心眼”的错误认知，消除其反复自责的想法，同时运用焦点解决短期治疗中的奇迹问句，帮助小凡畅想未来，看到在漫长的人生长河中，眼下的困境并不能束缚自己，应该勇于利用自己的优势，展望未来。经过引导，小凡写下了行为保证书（见图1）。第二阶段：自我管理，改善睡眠前几次辅导中小凡表示自己近期经常失眠，晚上12点以后睡，早晨4、5点钟就会醒来，长时间的失眠令小凡显得非常疲惫，于是心理教师决定帮助小凡改善睡眠状态。研究表明运动可以有效缓解不良情绪，改善抑郁状态，促进睡眠。了解到小凡学过轮滑，但为防止受伤，让其自愿选择比较安全的运动项目：跳绳和跑步。于是心理教师根据小凡自身的特点与其商定了运动计划（见表1），运用自我管理疗法激发小凡运动的积极性。在与小凡商定的运动计划中设置适当的运动量，并激励小凡自觉完成，减少母亲的监督，以免引起小凡的叛逆心理。后面辅导时，心理教师都会询问小凡的运动情况和睡眠，一开始小凡表示运动后自己感觉身体疲惫，晚上能够按时休息，中间出现过几次失眠的情况，后面逐渐好转，总体趋势表明运动对小凡的睡眠起到了一定的改善作用。第三阶段：寻找例外，调节情绪心理教师发现小凡喜欢倾诉和分享，渴望被理解，于是决定在每次辅导前，引导其通过倾诉的方式表达自己的想法，来进行宣泄。同时收集小凡的变化，从中发现例外和积极因素，在辅导中小凡提到自己数学成绩较好，心理教师便以此为突破口，寻求解决情绪问题的方法。师：我发现你的逻辑思维很好，能和老师说说你在学习数学时的感受吗？小凡：数学我一般都会提前学，老师上课讲的内容我就感觉比较简单。师：学习你感兴趣的知识时，是不是心情比较轻松呢？（例外问句）小凡：是的，我在学校一般心情都可以的，投入学习时就忘记了不开心的事。师：那你从中有没有发现什么调节情绪的好办法呢？小凡：做自己感兴趣的事，让自己忙起来。与小凡的交谈中，我发现小凡的家人对她非常关心，只是方式不太恰当，于是帮助小凡挖掘身边的资源，引导其多与父母沟通，激发小凡自身解决问题的潜能。（寻找身边的资源）师：最近在家的状态有没有哪些改变呢？小凡：爸妈得知我的情况后，对待我的方式有所改变了，我在家的状态也好了许多，但我还是想和妈妈像朋友一样相处，不喜欢她平时和我说话的方式。师：那你有没有尝试多和父母沟通一下呢？和他们说说你心里的真实想法。小凡：上次和爸爸通了很长时间电话，我感觉爸爸是能理解我的，他说了很多鼓励我的话，我的心情也轻松了很多。师：你和父母说了自己的心里话，父母也会替你考虑，你有没有发现什么好的缓解焦虑的方法呢？小凡：心里的想法可以及时和父母沟通，心里话可以多和爸爸说说，他是支持我的。心理教师和小凡谈论了通过转移注意力、向信任的人倾诉、积极心理暗示等方法来调节情绪，引导小凡从例外中寻找解决问题的办法。在辅导中发现小凡身上的积极因素，通过赞美和鼓励重塑其自信。3.巩固与结束阶段（第8次辅导）本阶段对辅导效果进行评估，依据来访者的适应状况，逐步结束辅导。后面的辅导中，心理教师发现小凡的状态明显好转，言语中也显得轻松了不少。当再次询问小凡的情绪状态时，小凡回答：“与一开始的情况相比较，目前的沮丧程度大概是3～4分。”当问到失眠情况时，小凡说：“老师，我现在每天给自己安排得很充实，都顾不上想那些不好的事了，到了晚上也就比较困了。”小凡之前的自伤行为完全消失了，也没有了轻生的想法。于是在最后一次辅导中，心理教师告诉小凡心理辅导即将结束，以后负面情绪可能还会反复出现，用正确的方式对待就能有效解决，并表示老师仍会关心她的情况。四、辅导效果与反思（一）辅导效果本次个案辅导共进行了8次，取得了较好的效果。因中间经历了寒假，小凡的情绪曾出现些许反复，但整体呈现出稳步好转的态势。后面心理教师观察到小凡课上时常面带微笑，听课很专注，课间见到老师会主动打招呼，聊自己的近况，眼中有了光，整个人也自信了不少。小凡的父母对她的态度轻松了很多，小凡在家的情绪状态也基本恢复正常。（二）辅导反思小凡逐渐进入青春期，自我意识增强，敏感细腻，情绪易受周围事物的影响。同时出现叛逆心理，对父母无微不至的管教产生不满，易与父母发生矛盾。加之升入六年级后，学习压力增加，进一步激化了其负面情绪。负面情绪在长期的压抑中无法释放，促使其产生抑郁状态，并通过自伤行为缓解情绪。在本次个案辅导中，用到了三个方法：其中认知行为疗法帮助其改变错误的生命观，消除自责心理和自伤行为；焦点解决短期治疗的方法，帮助小凡找到解决问题的办法，建构积极的经验框架；另外通过自我管理疗法，促进小凡养成运动的好习惯，改善睡眠质量和负面情绪。三个方法在辅导中互相渗透，都起到了一定的作用。通过本次个