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文档简介
上海离婚协议书子女医疗2024年通用合同编号:__________甲方(男方):姓名:________________身份证号:________________住址:________________联系电话:________________乙方(女方):姓名:________________身份证号:________________住址:________________联系电话:________________鉴于甲乙双方自愿协商,就双方子女的医疗费用及相关事宜达成如下协议:一、子女医疗费用1.1双方同意,子女的医疗费用包括但不限于门诊费、住院费、药品费、手术费、检查费等。1.2双方共同承担子女的医疗费用,具体分担比例为:甲方承担________%,乙方承担________%。1.3子女的医疗费用按实际发生金额计算,如有医疗保险,先行由医疗保险支付,超出部分由双方按照分担比例支付。二、医疗费用支付方式2.1双方确认,医疗费用支付方式如下:(1)双方共同设立子女医疗费用专用账户,甲方和乙方按照分担比例定期向该账户划拨资金。(2)如需紧急支付医疗费用,双方均可向专用账户划拨资金。(3)专用账户的管理及使用,双方应共同协商,确保子女医疗需求的及时满足。2.2双方应确保专用账户内的资金充足,以应对子女的医疗需求。三、医疗费用报销(1)子女发生医疗费用后,乙方应及时向甲方通报,并提供相关医疗费用单据。(2)甲方应在收到医疗费用单据后____个工作日内,按照分担比例向乙方支付应承担的医疗费用。(3)乙方应在收到甲方支付的医疗费用后,将相关单据提交给甲方,以便甲方进行核对。四、其他约定4.1双方应如实告知子女的医疗情况,不得隐瞒或虚报。4.2双方应共同关心子女的身体健康,定期带子女进行体检,确保子女的健康成长。4.3如子女发生重大医疗事项,双方应共同协商,并尽力共同承担医疗费用。五、违约责任5.1如一方未按照约定履行支付医疗费用的义务,应向另一方支付违约金,违约金为应付医疗费用的____%。5.2如一方虚报、隐瞒子女医疗情况,导致另一方损失的,应承担相应的赔偿责任。六、争议解决6.1双方在履行本协议过程中发生的争议,应通过友好协商解决;如协商不成,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。七、附则7.1本协议一式两份,甲乙双方各执一份。7.2本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效,有效期至子女年满____周岁止。甲方(男方):乙方(女方):签订日期:____年____月____日一、附件列表:1.甲方身份证复印件2.乙方身份证复印件3.子女出生证明复印件4.医疗保险合同复印件5.专用账户设立证明6.医疗费用单据7.体检报告二、违约行为及认定:1.未按约定时间支付医疗费用2.未如实告知子女医疗情况3.虚报或隐瞒子女医疗情况4.未按约定方式处理争议三、法律名词及解释:1.甲方:指合同中的男方。2.乙方:指合同中的女方。3.子女:指甲乙双方的未成年子女。4.医疗费用:指子女因病所需的诊断、治疗、康复等费用。5.专用账户:指为存放子女医疗费用而设立的账户。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.医疗费用支付分歧:双方可再次协商,确定支付方式和时间。2.医疗费用单据不完整:乙方应补交相关单据,确保费用报销顺利进行。3.子女医疗情况隐瞒:发现隐瞒行为的一方,应承担违约责任,并赔偿对方损失。4.专用账户管理争议:双方共同协商,明确账户管理方式和权限。五、所有应用场景:1.甲乙双方离婚
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