医疗质量管理办法课件

《医疗质量管理办法》医疗质量管理办法(2)第一章总则第二章组织机构和职责第三章医疗质量保障第四章医疗质量持续改进第五章医疗安全风险防范第六章监督管理第七章法律责任第八章附则医疗质量管理办法(2)

（一）卫生行政顶层关于医疗质量认识、医疗质量管理的首份制度设计。八章，四十八条。直接影响着全国的医护工作者。医疗质量管理办法(2)

第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。

第一章总则医疗质量管理办法(2)

第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。第一章总则医疗质量管理办法(2)（二）首次以用语形式阐述医疗质量概念第四十七条（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量管理办法(2)（三）首次阐释医疗质量管理内涵并划定医疗质量管理边界——管理是指在特定的环境下，管理者通过执行计划、组织、领导、控制等职能，整合组织的各项资源，实现组织既定目标的活动过程。

第四十七条

（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。医疗质量管理办法(2)（四）建立起了国家医疗质量管理制度，特别强调医疗安全与风险管理国家层面医疗质量管理相关制度的建立一是国家层面定制，确定各级卫生计生行政部门依托专业组织开展医疗质量管控的层级关联及工作机制，充分发挥信息化手段在医疗质量管理领域的重要作用。二是建立医疗机构医疗质量管理评估制度。完善评估机制和方法，将医疗质量管理情况纳入医疗机构考核指标体系。医疗质量管理办法(2)（四）建立起了国家医疗质量管理制度，特别强调医疗安全与风险管理三是建立医疗机构安全与风险管理制度。鼓励医疗机构和医务人员主动上报医疗质量（安全）不良事件，促进信息共享和持续改进。四是建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。医疗质量管理办法(2)

第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。

县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。医疗质量管理办法(2)

第三十四条国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。第三十五条医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。

医疗质量管理办法(2)

第三十六条医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。医疗质量管理办法(2)（五）明确医疗质量管理的重任主体、组织形式、工作机制和重点环节

明确医疗机构是医疗质量的责任主体，医疗机构主要负责人是医疗质量管理第一责任人。要求医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制，理顺工作机制。对门诊、急诊、药学、医技等重点部门和医疗技术、医院感染等重点环节的医疗质量管理提出明确要求。医疗质量管理办法(2)

第十七条医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

第十八条医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。

医疗质量管理办法(2)

第十九条医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。第二十一条医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。第二十二条医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

医疗质量管理办法(2)（六）明确作出医疗质量实行院科两级管理的行政规定性

第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下简称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。医疗质量管理办法(2)（七）单列了病历质量管理；强调尊重患者的自主选择权和隐私权，要求对患者的隐私保密

第二十三条医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。第二十四条医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵守患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。医疗质量管理办法(2)（八）强化监督管理和法律责任

进一步明确各级卫生计生行政部门的医疗质量监管责任，提出医疗质量信息化监管的机制与方法。同时，在鼓励地方建立医疗质量管理激励机制的前提下，明确医疗机构及其医务人员涉及医疗质量问题的法律责任。医疗质量管理办法(2)

第三十七条县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。第三十八条县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。医疗质量管理办法(2)

第四十三条医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。医疗质量管理办法(2)第四十四条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；（六）其他违反本办法规定的行为。

医疗质量管理办法(2)第四十五条医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；（七）其他违反本办法规定的行为。其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。医疗质量管理办法(2)（九）行政方式确定了18项医疗质量安全核心制度

第四十七条（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。医疗质量管理办法(2)（十）引入了当下最新的质量管理工具概念

《办法》吸收了当下最新的质量管理成果，引入了全面质量管理(TQC)、质量环(PDCA循环)、品管圈(QCC)、疾病诊断相关组（DRGs)绩效评价、单病种管理、临床路径管理等六项质量管理工具，以期推动我国医院医疗质量管理水平的提高，推进医院管理职业化、专业化、科学化的进程。

医疗质量管理办法(2)第四十七条（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。第二十六条

（三）医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。

医疗质量管理办法(2)（十一）《办法》的出台使医疗质量实操及管理有度量、有路径，有章可循，有法可依。医疗质量管理办法(2)

第四十八条本办法自2016年11月1日起施行。

医疗质量管理办法(2)（十二）《办法》的出台，正在引发专家、权威们“诠释”、“释义”，用于“头脑风暴”的各级、各类“学习班”、“培训班”、“研讨班”、“论坛”、“峰会”正蓄势待发；这无可厚非。要害而又实在的问题是如何让《办法》接上地气！医疗质量管理办法(2)

怎么接上地气！医疗质量管理办法(2)操作层、管理-质控层必备的认识

——解决认识问题临床医疗的行业属性

“三性”、“两晚”——临床专业层面：技术性服务的实践性经验性知识性——技术晚熟，人才晚熟医疗质量管理办法(2)社会层面社会性服务意识：服务态度“客户”意识：对患者的临床诊疗干预服务“提供”意识：患者接受愿意接受什么，而不是你想做什么沟通告知问题！医疗质量管理办法(2)专业实操《规范》——临床诊疗“约定”医疗质量管理办法(2)线性运行与非线性运行——“一元化”作业与多元因素干预医技检查行政干预药械后勤保障信息流病人流文书、标本流医疗护理医疗质量管理办法(2)

信息绝对依赖与信息对称、交互医疗质量管理办法(2)临床医疗作业特点“五性”：整体性层次性连续性动态性变异性非制式化生产：——“制式化”成分：如就诊、接诊、分诊、转诊、患者转运流程，医技检测流程等——非制式化成分临床诊断及评估、治疗效应及评估，临床诊疗干预下患者病情演进，临床应急、应变、抢救处置等医患双方期望值与诊疗效应的非匹配状态

诊疗干预效应“后显性”！认识这一点特别重要。师带徒与“自由裁量”医疗质量管理办法(2)临床运行轨迹：公转、自转、自由裁量

——

整个医疗活动的向性

接诊转归诊断治疗疗效判定

病程观察病人及相关关系医疗质量管理办法(2)“程序、环节、位点”医疗质量管理办法(2)临床作为的时间--行为维度医疗质量管理办法(2)紊乱-有序与有序-紊乱紊乱有序紊乱有序医疗质量管理办法(2)“流”概念标本流费用流物械流药品流耗材流信息流文书流病人流患方医疗质量管理办法(2)“专业作业”与“专业服务”无障碍沟通与患者暨患方的沟通医院内部的沟通，信息对称问题——部门与临床——医、药、护、技之间——临床科室之间——临床科室内部——“护工”问题做医生与做人诚信，承诺及承诺兑现；“过程”承诺，而非诊疗效果承诺医疗质量管理办法(2)“接地气”的观念、思路、方法

——解决实际操作问题医疗质量概念诠释1、符合性意识与能力意识——符合性诠释提供给患者的临床诊疗干预，符合患者所患疾病病情需求。同时，符合临床相应专业诊疗规范。按规定须做的文字表达与提供的临床诊疗干预相符合。——临床运行适用符合性病情评估与病情的符合性，临床诊疗与诊疗规范，临床作为与表达的符合性，口头表达与文字表达的一致性，承诺与兑现的符合性（诚信）

医疗质量管理办法(2)2、能力意识——两类能力：临床实作能力与表达能力——必备的能力:

诊断能力治疗能力病程观察能力应急处理能力应变处理能力医疗质量管理办法(2)3、符合性展现特点模态与概率:贯穿在整个医疗活动中——模态：或然性、实然性、必然性——概率：临床作为的把握度和具体操持的成功力约定——病种临床诊疗的约定——运作程序的约定医疗群体内部统筹与内控机制医疗质量管理办法(2)4、能力展现特点——“三而”：由临床实践而临床经验而临床知识——师承、自我积淀、自身悟性、自由裁量——临床荷载的数量级、品种级、品质级——临床思维：模仿、比对、归纳、演绎；融会贯通——四个不等：学历≠资历，资格≠能力，知识≠技能能力≠表达医疗质量管理办法(2)质量底线，医疗安全，患者安全——安全：以较小的损伤让患者免遭较大损害或使其得以维系生命。——制式操作与非制式操作：制式：行政、药、护、医技、后勤保障非制式：高成功概率的，约定；低成功概率的；开拓、创新、风险或濒临淘汰。——到位意识：任何临床诊疗干预的运作只可能是“做到位”——群体操作、个体兑现；群体是基点医疗质量管理办法(2)质量表达1、直观表达直观表达可见的运作程序(含决策管理操作三层面)社会性服务(服务态度)表达的情况与患方沟通的情况(口头的文字的行为的)几个流的运转:病人流标本流文书流医护人员临床操作的节律节奏流畅度各种门类开放/半开放式的具体操作医疗质量管理办法(2)2、文字表达文字表达按部颁规范书写的门,急诊,住院病历符合规范的处方,为患者开具的医学文书会诊单,各类医技检查的申请单,报告单与患方,社会往来的各种信,函及其他文字院内外各种上下行文,各门类规定,章程医疗质量管理办法(2)质量印象（可怕的印象错位！）患者/患方：——程序印象：从位点感受/认知环节、程序——人际印象：善/恶、亲/疏、诚信度——疗效感受：期望值与实际值差异幅度医者/医方：——程序印象：按程序铺排环节、位点——关注“诊疗原则”、“常规”；科内的“约定/亚约定”；上位医师或自己的经验——关注期望值兑现医疗质量管理办法(2)

怎么实操？！

贯彻执行《办法》的体系建设1、组织体系2、责任体系3、执行能力培育、训练体系——培育、训练，《办法》接地气的有效通道；含辛茹苦而又避不开的路径；看似不“高大上”，实际效应远远超越“高大上”的手段医疗质量管理办法(2)搭建“做符合性”为前导，培育“做符合性能力”为基点的建设性机制1、把贯彻执行《办法》的“位点”放到临床、护理、药学、医技操作一线2、以患者安全为中心，把认真施行临床诊疗规范作为建设性机制的主线条3、严格执行18项关乎临床运行的核心制度，严把医疗安全关口4、紧密围绕临床诊疗活动，统筹护理、药事、医技作业5、临床、业务科室主任能力建设6、.........医疗质量管理办法(2)

质量展现轨迹接诊，疾病信息收集初步诊断，病情评估治疗，指针把控病程观察，诊疗效应评估与调适疗效判定，干预评估转归，离院医嘱、指导医疗质量管理办法(2)现时质量控制状态现时质控实操文字表达为依据：病历事后质控为主旋律：归档病历事中为辅：运行病历自聘的专家做“裁判”：打分评级难免主观性院内行政干预管控随意性：甲级病历败诉客观评价工具呼之欲出医疗质量管理办法(2)复杂问题简单化，简单问题具体化，具体问题数据化，数据归集、适用化的行事格调医疗质量管理办法(2)

怎么管

医疗质量层析1、过程质量——医疗作业的时间-行为（要素）——临床诊疗活动的程序、环节、位点（要素展现）2、内涵质量——临床思维建设3、表达水平——临床作业的逻辑性、条理性、效应性、医患双方体验医疗质量管理办法(2)三级约束、四层监管思路1、三级约束：医疗机构——临床/业务科室——医务人员个人2、四层监管：

诊疗操作项目

操作目标

项目相关要素

生成的数据医疗质量管理办法(2)管什么：过程管控，要素管控——质量是在诊疗过程中展现的——过程是相应要素聚合而成的——过程的完整、客观、真实、过程实操及其表达的及时性，是质量“基线”；过程不完整，则无质量可言！——临床诊疗“规范”是质量“边界”——准确，现时热炒的“精准医疗”，应当是临床诊疗效应的标准，但在医疗行业，只能说是一个理想状态，是全行业努力的方向，也是做医疗质量的理想目标医疗质量管理办法(2)——要素文字表达病历医疗质量管理办法(2)管到什么程度1、管控要素边界暨管控指标（期间）设定！2、管理机制设定：建设为导向抑或惩戒为导向？3、“到位”：想到、说到、做到、写到、看到4、医疗机构指标边界（期间）设定；临床作业要素管控——时间要素——行为要素——两系列要素与“临床路径”、“DRGs”5、关于核心制度6、质控“三部曲”：——要素是否做到位YESORNO——