第二节 脑出血课件

第二节脑出血脑出血-21复习旧课1.脑血栓的临床表现。2.脑血栓的治疗方法。脑出血-21导入新课课时目标1、熟悉疾病的病因、发病机制、临床特点。2、掌握治疗要点。脑出血-21他是新中国第二代国脚，曾在守门员岗位上效力10年；退役后转入国家体委工作，后来又到中国足协任职，前后近50年。作为球员他曾经把守国家队城池长达十年；作为官员，他见证了中国足球的最近八次冲击世界杯，被人亲切的称之为"中国足球的活化石"。于北京时间2008年11月13日上午11点35分，在北京同仁医院辞世，享年72岁。脑出血-21罗斯福1945.04.12脑出血-212009年9月30日，于上海南汇，脑溢血沙龙2006.1.4生命垂危脑出血-21概念脑出血（ICH）是指非外伤性脑实质内出血。是脑卒中最严重的类型之一，为20%-30%。是病死率和致残率最高的一种常见病。

脑出血-21【病因与发病机制】脑出血的根本病因主要是血管病变和血压升高，而且是在血管病变的基础上血压升高所致。绝大多数血管病变是动脉硬化，少数为先天动脉畸形、动脉瘤、血液病、梗死性出血、抗凝或溶栓治疗等。血压与脑出血的关系主要有两个方面：①持续的长期的高血压可使脑血管硬化、玻璃样变，形成动脉瘤；②血压骤然升高则使原有病变最明显的最易破裂的血管发生破裂，导致出血。多数患者发病前有高血压病史，发病时血压明显增高。引起血压骤然升高的原因主要有寒冷刺激、用力过度、激动、大运动量和大量饮酒等。

脑出血-21其他因素血液病、脑先天性血管病、脑底异常血管网病、脑动脉炎、梗死性脑出血、血管淀粉样病变、肿瘤、抗凝或溶栓治疗等。高血压性脑出血与脑梗死可相互转换。脑出血-21【病理】绝大多数高血压性ICH发生在基底节的壳核及内囊区，约占脑出血的70％，脑叶、脑干及小脑齿状核区各占约10％。壳核出血常侵入内囊和破人侧脑室，使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔；丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室，向外可损伤内囊；脑桥或小脑出血则可直接破人到蛛网膜下腔或第四脑室。

脑出血-21脑出血-21右内囊内有暗红色血肿，侧脑室内也有血肿。脑实质高度肿胀。脑出血-21左侧大脑中动脉破裂引起外侧型脑出血。脑出血-21脑桥内广泛性不规则出血脑出血-21【临床表现】

发病年龄多为50岁左右，冬春季为高发季节。发病多在用力、激动、活动等情况下发生；起病急骤，数十分钟至数小时达高峰，可因出血部位及出血量不同而临床特点各异。重症者发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，多数患者在这一时间内转入意识模糊或昏迷。其临床表现取决于出血部位和出血量多少。

脑出血-21脑出血-211．高血压性脑出血常发生在50～70岁，男性略多见，冬春季发病较多。多有高血压病史。通常在活动和情绪激动时发生，大多数病例病前无预兆，少数可有头痛，头晕，肢体麻木等前驱症状。临床症状常在数分钟到数小时内达到高峰，可因出血部位及出血量不同而临床特点各异。重症者发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟内可转入意识模糊或昏迷。脑出血-21全脑症状多由脑出血本身的损害、水肿和颅内压增高所致，表现头痛、呕吐和意识障碍。脑出血-212．内囊出血（基底节区出血）约占ICH的70%，壳核出血最常见，60%，丘脑出血10%。因常累及内囊，内囊损害明显，故名。脑出血-211.壳核出血系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致，表现为突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲即“三偏”。主侧半球可有失语，量大可意识障碍等。病情危重者，发病后立即进入深昏迷、鼾声呼吸、反复呕吐咖啡色液体，面色潮红或苍白，两侧瞳孔大小不等，双眼凝视病灶侧，生命体征不稳定。脑出血-213．脑桥出血约占脑出血的10％，多由基底动脉脑桥支破裂所致。出血少者，主要有交叉瘫(病侧面、展神经瘫，对侧肢体中枢性瘫)，意识清楚，共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。；大量出血(血肿>5ml)累及双侧被盖和基底部，常破入第四脑室，患者迅即进入昏迷、出现先一侧后四肢的中枢性瘫，两侧瞳孔针尖样缩小，生命中枢紊乱(中枢性高热(持续39℃以上、躯干热而四肢不热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、高循环衰竭、四肢瘫痪和去大脑强直发作等，)多数在数小时至48小时内死亡。脑出血-21脑桥出血脑出血-214．脑室出血约占脑出血的3％～5％，分原发与继发两种，原发性由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直流入脑室内所致，以侧脑室为多。继发性则为脑内和（或）蛛网膜下腔出血破入脑室引起。多数病例为小量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，血性脑脊液，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后良好。大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作等，病情危笃，预后不良，多迅速死亡。

脑出血-215．小脑出血占10%，主要表现为突然后枕部痛、眩晕、呕吐、瞳孔缩小，意识障碍逐步加重，病变侧肢体小脑性共济失调。重症者血液破人第四脑室，患者很快昏迷，双眼凝视病灶对侧、周围性面神经瘫、四肢瘫等，常因急性枕骨大孔疝影响延髓生命中枢而迅速死亡。

脑出血-216．中脑出血罕见。但应用CT及MRI检查并结合临床已可确诊，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。脑出血-217．脑叶出血约占脑出血的10％，常由脑动静脉畸形、Moyamoya病、血管淀粉样病变、肿瘤等所致。出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可有多发脑叶出血。常表现头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，如额叶出血可有偏瘫、Broca失语、摸索等；颞叶可有Wernicke失语、精神症状；枕叶可有视野缺损（偏盲常见）；顶叶可有偏身感觉障碍、空间构像障碍。抽搐较其他部位出血常见，昏迷较少见；部分病例缺乏脑叶的定位症状。脑出血-21脑出血-21【实验室与特殊检查】1．CT检查是临床疑诊脑出血的首选检查。发病后CT即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚(图8-10)；可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。脑室大量积血呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。严重贫血患者出血灶可呈等或稍低密度改变。对进展型脑出血病例应进行CT动态观察。

脑出血-21脑出血-21脑出血-21脑出血-21脑疝脑出血-212．MRI检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程4～5周后CT不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRA较CT更易发现脑血管畸形、血管瘤及肿瘤等出血原因。血肿及周围脑组织MRI表现较复杂，主要受血肿所含血红蛋白量的变化影响。①超急性期(<24h)：血肿为长T1、长T2信号，与脑梗死、水肿不易鉴别；②急性期(24～48h)：为等T1、短T2；③亚急性期(3d～2w)：短T1、长T2信号；④慢性期(>3w)：长T1、长T2号。随血肿缩小T2加权最终形成裂隙状低信号带。脑出血-21脑出血-213．脑脊液检查脑压增高，无明显颅压增高者可慎重进行腰穿,发病6小时后腰穿检查脑脊液多呈洗肉水样均匀血性。但尚未破人蛛网膜下腔者脑脊液可以正常。因有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅CT检查、且临床无明显颅内压增高表现时进行；怀疑小脑出血禁行腰穿。

脑出血-214．脑血管造影可以找出病变部位和病因，如脑血管畸形、脑动脉瘤等。但必须在出血停止1个月以上方可进行。

脑出血-215．还应进行血、尿、便常规及肝功、肾功、凝血功能、心电图、电解质检查，外周血白细胞可暂时增高达(10～20)×109／L，血糖、尿素氮等亦可短暂升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示凝血功能障碍。尿常规可见血尿、蛋白尿。肾功能示肌酐、尿素氮增高。脑出血-21【治疗与预防要点】

急性期的治疗脑出血急性期的治疗原则是维持生命征稳定、防止继续出血和再出血、防止并发症、减少神经功能缺损，减轻脑水肿降颅内压、保护脑细胞。

(1)防止再出血：应保持安静，卧床休息，减少探视，尽可能就地治疗，避免激动和烦躁，如患者烦躁不安，排除因尿潴留、尿床、疼痛等原因引起的，可以适当给予镇静剂，如冬眠合剂，但用常用量的1／3~1／4，2～4次／天。有咳嗽要用镇咳药物。软化大便，防止便秘。脑出血-21(2)降低颅内压、减轻脑水肿：降低颅内压的措施主要用脱水剂，如甘露醇、山梨醇、甘油溶液、利尿剂、人血白蛋白等。甘露醇可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分，约8g甘露醇可带出100ml水分；用药20～30分钟后ICP开始下降，可维持4～6小时；通常用20％甘露醇125～250ml，每6～8h一次，疗程7～10d；如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注，但症状缓解是暂时的，只能为术前准备提供时间；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用；②利尿剂：速尿较常用，常与甘露醇合用可增强脱水效果，每次40mg,每日2～4次，静脉注射；③甘油：宜在症状较轻或重症的病情好转期使用，10％复方甘油溶液500m1，每日1-2次，静脉滴注，3—6小时滴完；脱水、降颅压作用较甘露醇和缓，用量过大或输液过快时易发生溶血；④10％血清白蛋白：50～100ml，每日1次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用，可提高胶体渗透压，作用较持久；⑤地塞米松：可降低毛细血管通透性，维持血脑屏障功能，用药后12～36小时才显示抗脑水肿作用；因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡，影响血压和血糖的控制，故不主张常规使用；对病情危重者可早期短时间应用，10～20mg／d，静脉滴注。脑出血-21(3)控制高血压：在已降低颅内压时仍有明显高血压者要适当地降低血压。调整血压至平时水平或者降至150／90mmhg为宜，降压不能过快、过低，要选择较为缓和的降压药，如呋塞米、硫酸镁等。

(4)保护脑细胞、维持生命体征的稳定：给氧、降温(持续冰枕、冰帽)，维持血压稳定，保持呼吸道通畅，改善通气。补充足够能量和营养。维持水、电解质平衡。

脑出血-21(5)防止并发症：昏迷患者最容易发生呼吸和泌尿道的感染及压疮。所以，护理是十分重要的环节，需定时翻身拍背，清洁口腔，侧卧。应随时吸痰、超声雾化吸人和给予消炎药物，痰多而不能排出者作气管切开，以保持呼吸道通畅。预防应激性溃疡，可用H2受体阻滞剂，如西咪替丁200～400mg／d，静脉注射；雷尼替丁150mg口服，3次／日；并可用氢氧化铝凝胶40～60ml口服，4次／日；一旦发生出血应按上消化道出血的常规进行治疗。

脑出血-21减少神经功能缺损防止进一步出血和再出血，可明显降低神经功能障碍，早期康复可以降低致残率，提高生活质量，亚低温、中医中药、针灸治疗有效，也可应用神经节苷脂、脑代谢赋活剂、神经营养因子等。脑出血-21脑蛋白水解物．静脉滴注。一般使用10ml,稀释于250ml生理盐水中缓慢滴注，一日1次。约60—120分钟滴完，可连续使用10-14天为一疗程胞磷胆碱静滴，1日200mg～600mg，5～10日为1个疗程。肌注：1日量200mg三磷腺苷肌注或静注：20mg/次，1～3次/日。辅酶A静滴，1～2次/日或隔日1次，50U～100U/次，肌注，1次/日，50U