颅脑损伤病人的护理课件

颅脑损伤病人的护理-3第二节颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理-3概述颅脑损伤约占全身损伤的15—20%，仅次于四肢损伤常于身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在，警惕可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果颅脑损伤病人的护理-3一头皮解剖概要表皮层皮下组织帽状腱膜腱膜下组织颅骨骨膜头皮解剖：分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层颅脑损伤病人的护理-3头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿颅脑损伤病人的护理-3临床表现血肿类型血肿位置软硬度血肿范围皮下血肿皮下组织较硬，无波动限挫伤中心，较小帽状腱膜下血肿帽状腱膜与骨膜之间较软，有明显波动感较大，可蔓延至全头部、帽状骨膜下血肿骨膜与颅骨之间张力较大，可有波动常局限于骨缝之间颅脑损伤病人的护理-3（二）头皮损伤类型(2)处理原则：1.头皮血肿

皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿(1)分类

较小血肿：1-2w可自行吸收,早期 冷敷,24-48h后热敷

较大血肿：应在严格皮肤准备下和 消毒下,分次穿刺抽吸 后加压包扎颅脑损伤病人的护理-32.头皮裂伤出血较多，可引起失血性休克 急救：局部压迫止血，24小时内清创缝合3.头皮撕脱伤大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。急救：加压包扎止血，防休克，手术 应争取在伤后6-8小时内进行颅脑损伤病人的护理-3护理诊断疼痛焦虑自我形象紊乱潜在并发症：低血容量性休克、感染知识缺乏

头皮损伤颅脑损伤病人的护理-3二颅骨骨折

颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。

颅脑损伤病人的护理-3颅骨骨折分类按骨折部位：颅盖骨折颅底骨折按骨折形态：线形骨折

凹陷性骨折按骨折是否与外界相通：开放性骨折

闭合性骨折

颅脑损伤病人的护理-3颅底骨骨折颅脑损伤病人的护理-3颅底骨骨折颅脑损伤病人的护理-31.线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血,“X”或“CT”可以确诊2.凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，(婴儿乒乓球样凹陷)。如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征，偏瘫、失语等。“X”或“CT”可协助诊断。【临床表现】

颅盖骨折颅脑损伤病人的护理-3颅底骨折的临床表现骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周（“熊猫眼”征）、球结膜下嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见颅脑损伤病人的护理-3处理：

1.颅盖骨折单纯线性骨折无需特殊处理，卧床休息，止痛，镇静，注意有继发性颅内血肿的可能。

凹陷骨折手术指征：①合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压↑,中线移位②骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍③直径>5cm或深度>1cm④开放性粉碎性凹陷骨折颅脑损伤病人的护理-32.颅底骨折若无脑脊液漏，一般无需手术处理，大部分漏口在伤后1-2周自愈，四周仍未停止，行手术修补硬脑膜

鉴别：1.将口鼻流出物滴于白色滤纸上，若血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈，则为脑脊液漏。2.据脑脊液中含糖而鼻腔分泌物不含糖的原理，用尿糖试纸测定以鉴别。颅脑损伤病人的护理-3

1、有感染的危险／潜在并发症——颅内感染与脑脊液外漏有关。

2、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。

3、潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。４、躯体移动障碍５、意识障碍６、自理缺陷【护理诊断】颅脑损伤病人的护理-3脑脊液漏护理（一）防止颅内感染保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。颅脑损伤病人的护理-3严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切观察有无颅内感染迹象。根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：抬高床头30。到停止脑脊液漏3—5天（三）病情观察：有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征颅脑损伤病人的护理-3四禁：耳道填塞和放置胃管，外耳道和鼻腔冲洗，药液滴入，腰穿三避免：擤鼻涕或打喷嚏，剧烈咳嗽，用力排便二要：床头抬高；保持鼻腔、耳道的清洁一抗：抗生素脑脊液漏护理颅脑损伤病人的护理-3【健康教育】

告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。颅脑损伤病人的护理-3三脑损伤一、概述脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。颅脑损伤病人的护理-3【分类】（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。颅脑损伤病人的护理-3

脑损伤开放性脑损伤常合并头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏闭合性脑损伤脑膜完整，无脑脊液漏。

颅脑损伤病人的护理-3原发性颅脑损伤

1、脑震荡a、意识障碍不超过半小时b、逆行性遗忘c、头痛、头昏、恶心、呕吐d、无神经体征e、脑脊液、CT未异常发现颅脑损伤病人的护理-32、脑挫裂伤脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，【临床表现和诊断】:1、意识障碍2、局灶症状和体征3、头痛、呕吐4、颅内压增高和脑疝；5、特殊类型：脑干损伤6、诊断依“CT”和“MRI”检查颅脑损伤病人的护理-3

【处理原则】：（一）以非手术治疗为主。一般处理防治脑水肿

是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢复

应用营养神经药。（二）手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。颅脑损伤病人的护理-3颅内血肿分类

继发性颅脑损伤按部位分为按时间分为硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿脑室内血肿急性血肿亚急性血肿慢性血肿颅脑损伤病人的护理-32、硬膜下血肿：

血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。1、硬膜外血肿：

指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现①意识障碍

典型有中间清醒期昏迷—清醒—再昏迷

②颅内压增高及脑疝表现处理：确诊后手术清除血肿颅脑损伤病人的护理-33、脑内血肿：

分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。颅脑损伤病人的护理-3硬膜外血肿双凸透镜颅脑损伤病人的护理-3硬膜下血肿新月形颅脑损伤病人的护理-3脑内血肿不规则、椭圆形、圆形、颅脑损伤病人的护理-3

【护理诊断/问题】1.

意识模糊与脑损伤、颅内压增高有关2.

清理呼吸道无效

与脑损伤后意识不清有关3.

营养失调：低于机体需要量

与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。4.

有废用综合征的危险

与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。5.

潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。颅脑损伤病人的护理-3

护理措施

1、现场急救(1)保持呼吸道通畅(2)妥善处理伤口：清创、止血、包扎(3)防治休克(4)做好护理记录颅脑损伤病人的护理-3急：生命体征、 吸氧、 呼吸畅；快：20%甘露醇；输血、激素；术前 准备细：病情动态.二慢一高防：感染；脑脊液漏颅脑损伤病人的护理-3

2、病情观察

动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段，15—30分钟观察记录一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。其中意识观察最为重要。颅脑损伤病人的护理-3a、意识：

意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。颅脑损伤病人的护理-3b、生命体征

病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。

颅脑损伤病人的护理-3c、瞳孔变化评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射，对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。颅脑损伤病人的护理-3c、瞳孔变化中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜。脑桥损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热

脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。颅脑损伤病人的护理-3

C、瞳孔变化脑疝：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。◆脑疝早期：

瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔

中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常◆脑疝中期：

患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反

射迟钝或消失◆脑疝晚期：

双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失颅脑损伤病人的护理-3

d．椎体束征原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会继续加重。继发性脑损伤引起的偏瘫：则在伤后逐渐出现。若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。颅脑损伤病人的护理-33、昏迷护理保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温室度、使用抗生素；保持正确体位：头部抬高15-30°，使头与脊柱同一直线；营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复，改为肠内营养（经口或鼻饲）颅脑损伤病人的护理-3

□预防并发症①压疮；②泌尿系统感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤关节挛缩、肌萎缩：保持肢体功能位，防止足下垂。颅脑损伤病人的护理-34、躁动的护理

多因颅内压增高、呼吸道不通畅、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷热刺激等引起。首先查找和排除躁动的因素，再次使用保护性约束，避免使用镇静剂或强制性约束，最后继续观察和判断病情变化。颅脑损伤病人的护理-3

6、术后并发症的观察及护理出血、感染、中枢性高热、尿崩症、胃出血顽固性呃逆、癫痫。

5、对抗脑水肿，降低颅内压颅脑损伤病人的护理-37、并发症的观察及护理◆消化道出血

为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所致，大量使用皮质激素也可诱发。

a、留置尿管，禁食水，负压引流。b、观察引流物的颜色及量，并记录，必要时做大便潜血试验C、局部和全身使用止血药