出院声明协议

出院声明协议合同编号：__________出院声明协议姓名：__________性别：__________身份证号码：__________联系方式：__________地址：__________医院名称：__________医院地址：__________联系方式：__________鉴于甲方因疾病或伤害原因，于______年______月______日至______年______月______日入住乙方医院，并接受治疗。现双方为明确双方权利义务，经友好协商，达成如下协议：一、甲方权利和义务1.1甲方应如实向乙方提供病情相关信息，并按照乙方要求配合治疗。1.2甲方应遵守医院的规章制度，服从乙方工作人员的管理。1.3甲方应按时支付医疗费用，如有特殊情况，应及时与乙方沟通。1.4甲方在出院后，如出现与本次住院相关的并发症，应及时通知乙方。二、乙方权利和义务2.1乙方应根据甲方的病情，提供合理的治疗方案，并按照甲方的需求提供医疗服务。2.2乙方应保护甲方的隐私权，不得泄露甲方的个人信息。2.3乙方应向甲方解释医疗费用构成，确保甲方明确知晓治疗过程中的费用情况。2.4乙方在甲方出院后，如接到甲方通知的并发症情况，应及时提供必要的协助和治疗。三、出院事宜3.1甲方在出院时，应完成所有费用结算，并按照乙方的要求办理相关出院手续。3.2乙方应在甲方出院当日提供出院证明和相关病历资料，并告知甲方出院后的注意事项。3.3甲方在出院后，如需要乙方提供医疗证明或相关咨询，乙方应在合理时间内提供帮助。四、争议解决4.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。4.2凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交__________仲裁委员会，按照该会的仲裁规则进行仲裁，仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。五、其他约定5.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。5.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（签字）：__________日期：______年______月______日乙方（盖章）：__________日期：______年______月______日一、附件列表：1.甲方身份证明文件2.乙方医院许可证件3.医疗费用清单4.出院证明5.病历资料6.缴费凭证7.乙方银行账户信息二、违约行为及认定：1.甲方未如实提供病情信息，影响治疗方案的制定和实施。2.甲方未按照约定时间支付医疗费用。3.乙方未按照甲方病情提供合理的治疗方案。4.乙方未按照约定时间提供出院证明和病历资料。5.双方未按照约定解决争议，一方未经协商直接提起仲裁。三、法律名词及解释：1.甲方：指接受医疗服务的患者。2.乙方：指提供医疗服务的医院。3.出院声明协议：指甲方和乙方就甲方出院事宜达成的一致协议。4.医疗费用：指甲方在接受医疗服务过程中产生的各项费用。5.违约行为：指违反协议约定的行为。6.仲裁：指通过仲裁机构对争议进行解决的争议解决方式。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方提供虚假病情信息：乙方应要求甲方如实提供病情信息，如甲方仍不配合，乙方有权终止治疗并解除协议。2.甲方未按时支付医疗费用：乙方应提醒甲方及时支付费用，如甲方仍不支付，乙方有权采取法律手段追讨欠款。3.乙方未按照甲方病情提供合理的治疗方案：甲方有权要求乙方重新评估并制定合适的治疗方案。4.乙方未按照约定时间提供出院证明和病历资料：乙方应尽快提供相关证明和资料，如乙方拖延，甲方有权向相关部门投诉。5.双方发生争议：通过友好协商解决，协商不成的，任何一方均有权将争议提交仲裁委员会进行仲裁。五、所有应用场景：1.甲方因疾病或伤害原因入住乙方医院接受