腰椎手术失败原因分析和再手术选择

关于腰椎手术失败原因分析和再手术选择腰椎手术美国每年30万椎板切除和70万脊柱融合15%患者初次手术后症状没有完全缓解初次手术症状缓解率85%二次手术症状缓解率50%多次手术症状改善率持续下滑第2页,共94页，星期六，2024年，5月腰椎手术失败再手术极具挑战性治疗失败和仍有疼痛病史长而且复杂大部头的病历记录和影像学资料缺乏客观的体征与正常的退变区别十分困难病人的期望值心理障碍和社会问题第3页,共94页，星期六，2024年，5月腰椎手术失败原因与再手术选择腰椎手术失败原因分析术前术中术后评估：脊柱评估，非脊柱评估病史体格检查影像学检查其它检查再手术选择后路前路前后路第4页,共94页，星期六，2024年，5月腰椎手术失败原因

1.术前：适应症选择不当手术失败最常见的原因错误诊断：腰腿疼症状的真正病因???腰围、椎间盘造影、椎小关节封闭患者术前评估不充分节段或侧别选择错误完整的病史、查体、影像学资料其他因素心理问题社会问题法律纠纷经济困难第5页,共94页，星期六，2024年，5月适应症选择不当：董**，男，62岁主诉：双足自觉持续发胀不适，行走加重L4-5腰椎管狭窄 症状？第6页,共94页，星期六，2024年，5月适应症选择不当：董**，男，62岁2003在一家医院行L4-5椎管减压，椎弓根螺钉内固定椎间融合术后症状无任何改善第7页,共94页，星期六，2024年，5月适应症选择不当：董**，男，62岁术后CT显示椎管无明显狭窄内固定器械位置良好第8页,共94页，星期六，2024年，5月适应症选择不当：董**，男，62岁术后MRI显示神经无明显受压内固定器械位置良好第9页,共94页，星期六，2024年，5月适应症选择不当：董**，男，62岁下肢动脉硬化伴斑块形成第10页,共94页，星期六，2024年，5月腰椎手术失败原因分析

2.术中：早期失败术后症状未缓解或者短时间内出现新的症状操作失误神经损伤，血管损伤节段错误手术不彻底残留游离的椎间盘、骨块减压不充分硬膜外血肿其它：血管源性脊髓损伤，再灌注损伤第11页,共94页，星期六，2024年，5月节段错误男，32岁L1骨折主诉：腰疼节段错误：L1术后出现大小便失禁操作失误？第12页,共94页，星期六，2024年，5月腰椎手术失败原因分析

3.术后：中晚期失败椎间盘突出复发内固定失败融合手术失败腰椎不稳定腰椎管狭窄晚期感染硬膜外纤维化蛛网膜炎第13页,共94页，星期六，2024年，5月腰椎滑脱术后融合失败李**，男，45岁主诉：腰腿疼L5前方滑移第14页,共94页，星期六，2024年，5月腰椎滑脱术后融合失败术后随访 术后半年随访第15页,共94页，星期六，2024年，5月评估腰椎手术失败原因评估脊柱评估非脊柱评估腿疼评估腰疼评估社会心理方面多学科的综合性疼痛门诊明尼苏达多项人格测验（MMPI）手术保守1椎间盘突出复发2内固定器械失败3融合手术失败4腰椎不稳5椎间盘退行性疾病6腰椎管狭窄7感染8硬膜外纤维化9蛛网膜炎第16页,共94页，星期六，2024年，5月评估

1.病史第一次手术前完整、详尽的病史最初的主诉原始的影像学资料手术记录围手术期病史：全身情况，症状改善初次术后病史每次疼痛缓解间歇期情况腰腿疼程度第17页,共94页，星期六，2024年，5月评估

1.病史：疼痛消失间隔持续时间不存在疼痛缓解期或术后症状加重诊断错误、手术选择错误、适应症错误最初症状缓解，然后逐渐出现疼痛、麻木或肌力减退提示瘢痕形成症状缓解持续时间较长并有功能恢复复发性椎间盘突出可能性大隐匿性症状发作提示晚期的退变过程第18页,共94页，星期六，2024年，5月评估

2.体格检查详尽的体格检查确定病因是否存在与影像学一致的神经缺陷特别注意第一次手术前体格检查出现新的神经缺陷术后曾缓解的神经缺陷重新出现第一次手术后没有缓解的神经缺陷？手术失败率高（Waddell）：癔病，皮肤压疼，疼觉过敏，套状神经功能障碍，注意力不集中第19页,共94页，星期六，2024年，5月评估

3.影像学检查：X线前次手术椎板切除范围前次手术节段前次手术融合情况内固定失败：螺钉拔出，钉棒断裂解剖结构异常（腰椎骶化，骶椎腰化）屈伸位：脊柱稳定情况斜位：峡部裂第20页,共94页，星期六，2024年，5月评估

3.影像学检查：CT判断椎管狭窄情况内固定器械位置融合情况（三维重建）前次手术切除范围小关节退变情况脊髓造影后CT（CTM）椎间盘造影后CT第21页,共94页，星期六，2024年，5月评估

3.影像学检查：MRI直接显示神经结构具有良好的对比脊柱退行性疾病缺点：骨赘、黄韧带、瘢痕、椎间盘等分辨率差增强MRI（Gd-DTPA）区分复发性椎间盘和瘢痕复发椎间盘边缘只有薄层增强瘢痕的肉芽组织被增强第22页,共94页，星期六，2024年，5月评估

4.其它检查脊髓造影核素骨扫描椎间盘造影肌电图和诱发电位选择性神经根封闭小关节封闭围腰第23页,共94页，星期六，2024年，5月椎间盘摘除术后：病例，全面评估任**，男，42岁1997年出现腰及双下肢疼2002年行腰椎间盘摘除手术术后症状缓解2005年7月：右小腿后外侧和足背麻木查体：右小腿外侧及右足背感觉减退，肌力正常，腱反射正常，病理反射未引出第24页,共94页，星期六，2024年，5月椎间盘摘除术后：病例，全面评估第25页,共94页，星期六，2024年，5月椎间盘摘除术后：病例，全面评估长T1长T2第26页,共94页，星期六，2024年，5月椎间盘摘除术后：病例，全面评估第27页,共94页，星期六，2024年，5月椎间盘摘除术后：全面评估MRI报告：T12、L5水平髓外硬膜内多发占位，考虑神经鞘瘤可能性大，L4-5节段椎间盘突出神经外科会诊：神经鞘瘤患者：转神经外科治疗最终结果？手术，病理第28页,共94页，星期六，2024年，5月椎间盘摘除术后：全面评估病理报告（腰5骶1椎管内）神经鞘瘤检查所见：灰褐色组织1块，大小1.7×1.5×1.2cm，包膜完整，切面呈灰红色，质软第29页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择

严格保守治疗方案腰椎手术失败评估手术可治疗病变更改药物封闭围腰功能锻炼NSAID肌松药理疗腰背肌锻炼按摩手术4-6周否改善可以工作加强康复恢复工作否8-12周否抗抑郁抗惊厥心理针刺改善〉12周疼痛综合治疗门诊否第30页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择

手术治疗：入路后方：可同时进行后方减压PLIF：瘢痕易于剥离TLIF：硬膜粘连较重后外侧融合前方：不能后方减压ALIF：二期手术或者翻身手术禁忌：广泛腹部手术、放疗、肥胖前后路360度融合第31页,共94页，星期六，2024年，5月脊柱膜防止硬膜粘连：膨体聚四氟乙烯第32页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择1

椎间盘突出复发（RDH）复发率2%~19%症状缓解6个月以上无症状缓解期提示残留的椎间盘碎片症状：同一节段复发不同节段再突出影像：增强MRI，椎间盘造影后CT，CTM第33页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）保守治疗：症状较轻再次单纯间盘摘除硬膜外粘连轻脊柱稳定再次间盘摘除+器械内固定+融合硬膜外粘连较多关节突切除稳定性多次手术第34页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例孙*，男，39岁2002年出现左下肢疼痛2002年左侧半椎板切除，椎间盘摘除术后症状缓解3年再次出现右下肢疼痛查右小腿外侧感觉减退，伸拇肌力差第35页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例CT显示L4-5椎间盘突出偏右侧第36页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例第37页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例后路椎板切除椎管神经根探查椎间盘摘除椎弓根螺钉内固定椎间植骨融合第38页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择2

内固定器械失败早期脱钩，脱棒，椎板骨折，螺钉拔出螺钉位置错误晚期断钉，断棒假关节形成内固定器械撞击保守治疗 手术？第39页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择2

内固定器械失败：内固定器械撞击根性症状由内固定器械对神经根撞击造成诊断：神经根阻滞保守治疗休息、药物、封闭手术治疗内固定器械调整假关节、椎管狭窄、器械失败第40页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择2

内固定器械失败：病例1位置错误门诊病人腰椎滑脱椎弓根螺钉复位内固定术后CT显示椎弓根螺钉进入椎管第41页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择2

内固定器械失败：病例1位置错误术后无神经症状后外侧牢固骨性融合处理：观察第42页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒主诉腰疼第一次手术腰椎管减压L1椎体后缘 占位症状未缓解椎体后缘占位第43页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒第二次手术肿瘤切除，脊柱稳定性重建术后第5天X线显示脱棒第44页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒第三次手术再次调整术后第3天X线脱棒第45页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒第四次手术延长节段，痊愈第46页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择3

融合手术失败Hibbs和Albee首次描述脊柱融合（1911）单美国每年70万例植骨床、植骨材料、内固定、血运融合失败假关节形成内固定系统断裂内固定器械拔出第47页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择3

融合手术失败：假关节影像学诊断X线连续骨小梁通过植骨节段表明牢固融合屈伸位滑移>4mm，角度>10度断层CT断层容易遗漏，三位CT准确性高MRI：不确定稳定性融合：临近终板区域T1呈高信号不稳定融合：临近终板区域T1呈低信号改变SPECT：准确性差第48页,共94页，星期六，2024年，5月融合手术失败：假关节影像学诊断ALIF骨性融合 假关节形成第49页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择3

融合手术失败：假关节发生率

方法 假关节发生率后外侧融合 3%~25.5%后路椎体间融合 6%~27%前方椎体间融合 4%~68%与融合节段成反比坚强融合的标准存在争议，各种报道差异较大第50页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择3

融合手术失败：假关节形成功能性融合：影像学显示未融合，但是无不稳定、疼痛等症状大部分功能性融合出现在椎体间融合可定期观察牢固的后外侧融合与临床效果关系密切失败早期：轻度或残疾性下腰疼晚期：内固定失败和矫正丢失同时存在内固定失败和进展性不稳定，尽早再次手术第51页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择3

融合手术失败：假关节翻修结果Kim：55%翻修患者疼痛和功能有改善内固定器械（Zdeblick）不用内固定融合率：65%半坚强内固定器械：77%坚强内固定融合率：95%翻修手术主张使用内固定器械提高融合率第52页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择3

融合手术失败：植骨材料选择自体骨：目前植骨材料金标准，翻修手术建议使用自体骨BMP：诱导成骨活性，无力学强度DBM：诱导成骨活性，无力学强度异体骨：力学强度，诱导活性差人工骨：力学强度，无诱导活性第53页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择3

融合手术失败：病例11994年术前，腰腿疼第54页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择3

融合手术失败：病例11994年第一次手术 2005年复查哈氏棒 L4滑脱不稳第55页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择3

融合手术失败：病例1复位，内固定，融合，减压第56页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择3

融合手术失败：病例2门诊病人男，30岁L1骨折Harriton内固定术后脱钩进行性后凸第57页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择3

融合手术失败：病例2第二次手术后路椎弓根螺钉融合失败进行性后凸严重腰背痛第58页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择3

融合手术失败：病例2假关节形成第59页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择3

融合手术失败：病例2翻修方案？前路后凸矫形后路椎体间假关节形成前后路前后路松解、矫形、内固定、可靠融合第60页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择4

腰椎不稳主要症状为腰疼主诉：“腰部突然卡住”，“腰部瘫塌”标准：屈伸位成角>20度屈伸位X线显示滑移>4mm正位X线椎弓根不对称：旋转，侧弯病因分类：融合节段上出现退变性不稳定脊柱减压后出现不稳定椎间盘切除后出现不稳定第61页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择4

腰椎不稳：退行性不稳定原因融合节段的相邻节段退变加速相邻节段关节突的损伤手术造成去神经作用后外侧融合后的头侧未融合关节突关节应力增加椎体间融合后上下相邻节段椎间盘承受应力增加第62页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择4

腰椎不稳：脊柱减压后的不稳定关节突关节对于稳定具有重要意义减压切除单侧关节突全部或者双侧关节突一半以上有可能造成不稳定关节突关节的直径和方向具有重要意义第63页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择4

腰椎不稳：椎间盘切除后不稳定患者症状在消失一段时间后重新出现屈伸位X线不一定存在过度活动硬膜外粘连引起的硬膜及神经根牵拉主张融合体力劳动椎间盘突出术后大块椎间盘突出、软骨终板脱出体重较大椎间隙高度明显减低第64页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择4

腰椎不稳：病例1巴**，女，60岁，腰疼伴间歇性跛行腰椎间盘切除术后13年第65页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择4

腰椎不稳：病例1屈伸和旋转不稳定第66页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择4

腰椎不稳：病例1MRI显示椎间盘 退行性改变第67页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择4

腰椎不稳：病例1L3-5减压椎弓根螺钉内固定椎体间融合后外侧融合第68页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）主诉：严重腰疼病因：术后椎间盘炎椎间盘退变影像学诊断X线：椎间隙变窄，终板侵蚀MRI：终板信号改变第69页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）MRI分型：RossJS,ModicMT.CurrentassessmentofspinaldegenerativediseasewithMRI.CORR,1992,279:68-81.Ⅰ型长T1长T2炎症反应第70页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）Ⅱ型短T1长T2脂肪增多黄骨髓第71页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）Ⅲ型长T1短T2终板硬化第72页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼第一次术前X线 第二次术前第73页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼第74页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼无神经缺陷症状，脊髓神经根无明显受压Ⅱ型终板变性第75页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF

后正中切口 到筋膜层向两侧暴露第76页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF

肌肉间隙暴露 从两侧显露椎间孔第77页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF正侧位透视定位 到筋膜层向两侧暴露 置入椎弓根螺钉第78页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF经椎间孔处理椎间隙第79页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择6

腰椎管狭窄：病因神经源性跛行充分减压后再度发生椎管狭窄退行性疾病加重术后长时间缓解后再度出现症状骨赘过度增生腰椎不稳黄韧带增生融合失败最常见于后方融合患者植骨过度增生，关节突肥大，骨赘形成术中未充分减压术后没有症状缓解期第80页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择6

腰椎管狭窄：诊断病史：是否存在症状缓解期查体：可能无阳性体征影像：X线：小关节面退变，椎弓根内聚，骨赘CT，CTM：侧隐窝，神经根管MRI，增强：瘢痕，软组织增生，椎间盘第81页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择6

腰椎管狭窄：减压失败多数椎管狭窄手术失败由于减压不充分减压时未认识到侧隐窝及椎间孔狭窄术后即刻或早期即出现持续性腰腿疼手术顺序：中央管减压侧隐窝椎间孔椎间孔顺利放入5mm神经剥离子内固定器械安装后再次核实第82页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择6

腰椎管狭窄：病例1范**，男，47间歇性性跛行L4-5间盘切除术后8年双下肢感觉肌力正常第83页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择6

腰椎管狭窄：病例1X线屈伸位和双斜显示稳定，无峡部裂第84页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择6

腰椎管狭窄：病例1MRI：L4-5椎间盘切除术后，腰椎管狭窄第85页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择6

腰椎管狭窄：病例1L4-5减压，固定，融合第86页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择7

感染单纯椎间盘切除手术发病率：1%后路内固定器械手术发病率：3.2%~7.2%再手术感染危险性显著增大手术时间暴露范围纤维瘢痕组织血运第87页,共94页，星期六，2024年，5月再手术选择8

硬膜外纤维化：瘢痕形成术后3个月缓解期后再次出现症状起病缓慢，活动后疼痛加重，体检无特异发现少数压迫神经